Современные подходы к диагностике и лечению острого панкреатита (клинический случай)

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — широко распространенное заболевание, встречающееся с частотой 3–136 на 100 000 населения [1]. В 7,4–22,5 % случаев развивается тяжелое течение, напрямую связанное с выраженностью воспалительно-некротических изменений паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и окружающих тканей [2]. Согласно клиническим рекомендациям и приказам департамента здравоохранения в целях улучшения прогноза заболевания тяжелое течение ОП предполагает лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [3].

Большинство шкал, предназначенных для оценки тяжести состояния и прогноза заболевания, включают большое количество параметров, что затрудняет их применение в клинической практике. «Золотым стандартом» в диагностике ОП считается компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением [3]. В то же время чувствительность КТ к выявлению очагов некроза в паренхиме ПЖ в первые 72 ч течения заболевания не превышает 60–70 %, для диагностики холедохолитиаза как причины панкреонекроза данный показатель составляет 65–88 % [4]. Запоздалая диагностика осложненных форм ОП и несвоевременное начало интенсивной терапии способствуют повышению риска летального исхода, в связи с чем продолжаются поиски оптимальных методов диагностики и лечения ОП в ранние сроки заболевания.

Билиарная этиология ОП предполагает возможность успешного и эффективного применения эндоскопических ретроградных вмешательств (ЭРХПГ). Ранее их применение было табуировано в связи с опасениями усугубить течение ОП. Теперь авторы исследований настаивают на том, что выполнение ЭРХПГ может служить не только для санации желчевыводящих путей, но и оказывать непосредственное воздействие на течение ОП и его осложнений, положительно сказываясь на прогнозе заболевания [5–8]. Наиболее чувствительным и точным методом в определении билиарной этиологии ОП признается эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) [5][9]. Исследования также показывают, что метод не уступает компьютерной томографии в визуализации осложненных форм ОП [10][11].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представленный клинический случай демонстрирует типичные тактические сложности и возможности эндоскопических методов в диагностике и лечении повторного холедохолитиаза как причины острого билиарного панкреатита.

Женщина 58 лет экстренно госпитализирована в хирургический стационар с подозрением на острый холецистит вечером 11.10.2020. Из анамнеза известно, что в течение 2 дней после приема жирной пищи беспокоят интенсивные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения, потемнение мочи. Данные проявления отмечены впервые. При первичном осмотре обращали на себя внимание иктеричность склер и желтушность кожных покровов, при пальпации резкая болезненность в эпигастрии и реберно-позвоночном треугольнике слева, увеличенный болезненный желчный пузырь, небольшое вздутие живота и резкое ослабление перистальтики. Известно также, что женщина страдает гипертонической болезнью и ожирением 2 степени.

Показатели общего анализа крови и мочи при поступлении соответствовали норме. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание повышение уровней сывороточной альфа-амилазы в 20 раз выше верхней границы нормы (2365 МЕ/л), АСТ и АЛТ в 15 и 20 раз выше верхней границы нормы соответственно (592 и 789 МЕ/л), увеличение уровня общего билирубина до 72,4 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение уровня глюкозы до 9,3 ммоль/л.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости показало утолщение стенки увеличенного желчного пузыря до 4 мм и большое количество мелких (до 5 мм) конкрементов в его просвете. Патологии желчевыводящих протоков и поджелудочной железы не выявлено: диаметр общего желчного и общего печеночного протоков 6,5 мм, просвет анэхогенный на всем протяжении, вирсунгов проток не расширен.

В связи с изменениями в биохимическом анализе крови и отсутствием признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ, для исключения окклюзии фатерова сосочка выполнена дуоденоскопия, при которой выявлены признаки посттравматического папиллита: увеличение размеров фатерова сосочка, гиперемия и отек слизистой вокруг его устья, со скудным порционным поступлением светлой желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Отмечено незначительное увеличение размеров малого дуоденального сосочка.

Установлен диагноз «Желчнокаменная болезнь. Прошедший конкремент желчного протока. Острый папиллит. Острый билиарный панкреатит. Механическая желтуха». Произведена оценка тяжести состояния пациентки с помощью прогностических многопараметрических шкал. Согласно шкале Glasgow—Imrie риск развития тяжелого панкреатита предполагался низким (1 балл), по шкале APACHEII риск летального исхода составил 8,7 % (8 баллов), по шкале SOFA риск летального исхода также невысокий — 6,4 % (2 балла).

По результатам компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием отмечены потеря дольчатости в области головки ПЖ за счет отека, инфильтрация и жидкостные прослойки до 5–6 мм в парапанкреатической клетчатке вдоль головки и хвоста ПЖ и фасции Герота, дилатация панкреатического протока до 3,8 мм (рис. 1). Участки гипоперфузии и соответственно некроза ПЖ не определялись. Индекс CTSI составил 2 балла (риск летального исхода — 3 %, риск развития осложнений — 8 %), по шкале Balthazar — степень C (легкое течение).

В связи с признаками «прошедшего конкремента желчного протока», признаками разрешающегося билиарного панкреатита и снижением болевого синдрома было решено проводить комплексную многокомпонентную консервативную терапию в условиях хирургического отделения. На определение дальнейшей тактики влиял тот факт, что наличие множества мелких конкрементов в просвете желчного пузыря сохраняет высокий риск миграции в желчные протоки с повторным холедохолитиазом и новой атакой билиарного панкреатита. С целью профилактики перечисленных состояний рассматривался вопрос о выполнении эндоскопического ретроградного вмешательства (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией и возможным билиарным стентированием с последующей холецистэктомией в отсроченном периоде.

Однако на следующее утро отмечено резкое усиление болевого синдрома, появление тахикардии и одышки, пациентка переведена в отделение хирургической реанимации.

Поскольку исследования показывают наибольшую информативность эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) в определении причин ОП [9], пациентке в экстренном порядке выполнена ЭУС в отделении реанимации, данные которой подтвердили мнение о повторном холедохолитиазе и отличались от результатов УЗИ и КТ органов брюшной полости, выполненных 8 часами ранее. Выявлены дилатация общего желчного и общего печеночного протоков — до 10 мм, в просвете желчных протоков — эхогенная взвесь без акустических теней. В ампуле фатерова сосочка визуализирован эхопозитивный конкремент с акустической эхонегативной тенью, компримирующий терминальный отдел Вирсунгова протока (рис. 2). Вирсунгов проток также расширен, в головке до 4 мм, в теле — до 2,5–3 мм. Отмечены увеличение размеров ПЖ, нечеткость ее контуров и смазанность эхоструктуры. В теле ПЖ на фоне снижения эхогенности выявлены множественные извитые тончайшие анэхогенные структуры, распространяющиеся к поверхности железы и парапанкреатической клетчатке (рис. 3). Исходя из наших наблюдений, данные изменения свидетельствовали о микроскопических нарушениях целостности панкреатической протоковой системы и развившемся панкреонекрозе.

В просвете сальниковой сумки визуализирована тонкая прослойка свободной жидкости (рис. 4). Изменения парапанкреатических тканей по типу «слоеного пирога» в проксимальном направлении прослежены до ворот селезенки и левого купола диафрагмы. Незначительное количество свободной жидкости определялось в брюшной и правой плевральной полостях.

Пациентке выполнена неотложная ЭРХПГ. При холангиографии выявлена дилатация общего печеночного протока до 8–9 мм, просвет желчного протока на уровне впадения пузырного протока негомогенный. Выполнена типичная папиллосфинктеротомия и ревизия желчных протоков, при которой получено множество мелких конкрементов белого цвета в виде «льняных зерен» размерами до 2–3 мм. После папиллотомии визуализирована ярко гиперемированная отечная ампулярная слизистая. При панкреатикографии также выявлена дилатация вирсунгова протока до 4 мм в области головки ПЖ, поступления контрастного вещества за пределы протока не отмечено.

В связи с такими эндосонографическими изменениями, как панкреатическая гипертензия, краевой панкреонекроз, отек папиллярной зоны, принято решение о выполнении тотального панкреатического стентирования — до границы хвоста поджелудочной железы установлен мультиперфорированный пластиковый стент диаметром 5 Fr, длиной 15 см.

После выполненного вмешательства отмечено значительное улучшение состояния пациентки, купирование болевого синдрома, значимая лабораторная динамика в виде нормализации уровней амилазы, билирубина, печеночных ферментов. При контрольном УЗИ органов брюшной полости жидкостных скоплений и инфильтрации парапанкреатической клетчатки более не было выявлено, в просвете внепеченочных желчных протоков газ. Продолжена комплексная многокомпонентная терапия.

Пребывание пациентки в отделении реанимации составило 2 суток, а уже на 5-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При повторной плановой госпитализации через 6 недель по результатам УЗИ признаков билиарной и панкреатической гипертензии не выявлено, пациентке выполнена лапароскопическая холецистэктомия, удален панкреатический стент.

Таким образом, описанный случай в полной мере отражает диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии при ОП, позволяющей выявить не только причину панкреатита, но и с высокой точностью определить выраженность изменений паренхимы и протоковой системы ПЖ, а также парапанкреатической клетчатки. Своевременное выполнение эндоскопического ретроградного вмешательства, основанного на результатах ЭУС, в объеме папиллосфинктеротомии, литоэкстракции и тотального панкреатического стентирования, в данном случае позволило прервать прогрессирование панкреонекроза, предельно сократить время пребывания пациентки в отделении реанимации и в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Билиарная этиология лежит в основе развития ОП в 28–78 % случаев [2]. Непосредственной причиной чаще всего служит миграция мелких конкрементов через ампулу фатерова сосочка. В многочисленных исследованиях показано, что суммарная чувствительность ЭУС и МРХПГ к выявлению холедохолитиаза практически не отличаются (93 и 95 % соответственно) [9][12], при этом эндосонография считается методом с большей чувствительностью в отношении микрохоледохолитиаза (96–100 %) в связи с высокой разрешающей способностью [9]. Выполнение ЭУС в представленном случае также позволило выявить мельчайшие (2–3 мм) конкременты в просвете желчного протока, недоступные для визуализации при трансабдоминальном УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Согласно различным клиническим рекомендациям КТ является методом выбора в диагностике ОП [3]. Однако КТ с внутривенным контрастированием приобретает информативность лишь после 2–3 суток от появления первых симптомов, когда становятся различимы очаги панкреонекроза [4].

Исходя из наших наблюдений, в том числе продемонстрированных выше, эндосонографические признаки некроза паренхимы ПЖ доступны для визуализации уже в начальном периоде заболевания. Исследования показывают, что эндосонографические изменения, подозрительные в отношении панкреонекроза, с высокой точностью совпадают с участками гипоперфузии в паренхиме ПЖ, выявляемыми при выполнении КТ с контрастным усилением [10]. Описанные изменения предстают в виде гипоэхогенных участков в паренхиме ПЖ округлой или клиновидной формы, а также в виде «географических» зон чередования гипо- и гиперэхогенных разнокалиберных очагов [11]. Аналогичные изменения выявлены и в описанном случае: в теле ПЖ, на границе с парапанкреатической клетчаткой, визуализирован участок пониженной эхогенности.

По мере накопления опыта выполнения ЭУС при ОП было замечено, что при увеличении частоты сканирования при панкреонекрозе становятся заметны множественные извитые анэхогенные структуры, распространяющиеся к поверхности железы. Описанные изменения косвенно указывают на мельчайшие нарушения целостности протоковой системы ПЖ вследствие возникшей панкреатической гипертензии и дают основания полагать, что стентирование панкреатического протока будет иметь клиническую эффективность.

Вопрос применения эндоскопических ретроградных вмешательств, в том числе панкреатического стентирования при ОП, на сегодняшний день остается спорным. Однозначными показаниями для выполнения ЭРХПГ в начальном периоде ОП служат лишь вклинение конкремента в области фатерова сосочка, персистирующий холестаз и холангит, а также признаки прерывания целостности главного панкреатического протока при поперечном некрозе паренхимы ПЖ [3]. Рутинное применение ЭРХПГ в остальных случаях приводит к более быстрому купированию болевого синдрома и нормализации биохимических показателей крови, но не всегда влияет на риск развития осложнений и летального исхода [5][6]. Немногочисленные исследования показывают, что панкреатическое стентирование увеличивает риск инфицирования очагов панкреонекроза [13][14], в других исследованиях получен обратный результат в виде снижения частоты инфекционных осложнений [7][8]. В представленном случае восстановление оттока панкреатического секрета путем тотального стентирования вирсунгова протока также способствовало скорейшему клинико-лабораторному выздоровлению и не имело негативных последствий.

Имеются данные о том, что с частотой до 57 % после перенесенного билиарного панкреатита развиваются повторные атаки ОП вследствие продолженной миграции конкрементов из желчного пузыря [15]. Выполнение папиллотомии, особенно в сочетании с холецистэктомией, значимо снижает риски возникновения повторных атак билиарного ОП [15]. Своевременно выполненное ретроградное вмешательство в данной ситуации также позволило бы предотвратить усугубление тяжести состояния пациентки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный случай показывает преимущества, эффективность и безопасность эндоскопических методов в диагностике и лечении пациентов с острым панкреатитом, в первую очередь билиарной этиологии. На основе эндосонографических данных можно прогнозировать тяжесть течения ОП, определить комплекс лечебных мероприятий, необходимых для купирования возникших воспалительно-некротических изменений, а также оценить необходимость в профилактических мерах для предупреждения рецидива заболевания.

Эндоскопическая ультрасонография — метод малоинвазивной детализированной оценки состояния желчевыводящих путей, поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки у больных острым билиарным панкреатитом. При своевременном выявлении эндосонографических признаков краевого панкреонекроза с вирсунгэктазией есть основания для тотального стентирования главного панкреатического протока. Однако необходимы дальнейшие исследования для получения объективных данных, включающих показания и противопоказания к панкреатическому стентированию при билиарном панкреонекрозе.