Этаноловая склеротерапия с радиочастотной абляцией в лечении токсической аденомы (клинический случай)

ВВЕДЕНИЕ

Тиреотоксические состояния обусловлены избыточной продукцией гормонов щитовидной железы (ЩЖ). Согласно данным официальной отчетности Российской Федерации, выявлен статистически значимый рост распространенности тиреотоксикоза (р < 0,001); по данным за 2018 год частота составляет 132 случая на 100 тыс. населения [1]. Гипертиреоз может быть обусловлен несколькими патологическими состояниями, такими как диффузный токсический зоб (ДТЗ), многоузловой токсический зоб или токсическая аденома (ТА) [2][3]. ДТЗ является одной из наиболее распространенных форм тиреотоксикоза, так как имеет аутоиммунную природу патологического процесса. ДТЗ занимает до 80 % случаев гиперфункции ЩЖ и характерен для возрастной группы от 20 до 40 лет. Для узловых форм различают варианты поражения одной доли, солитарный узел и сочетание образований в обеих долях щитовидной железы, в том числе множественные, относящиеся к токсическому многоузловому зобу [4]. ТА статистически чаще встречаются у пациентов женского пола. При описании клинических проявлений тиреотоксических аденом требуется уделить особое внимание следующим симптомам: гипертония, тахикардия, изменения кожных покровов, желудочно-кишечные проявления, мышечную слабость и другие, что также влияет на тактику хирургического вмешательства [5].

В зависимости от клинического течения заболевания проводится выбор метода терапии. При субклиническом тиреотоксикозе у пациентов с ТА ведущим методом является консервативная симптоматическая терапия. При тиреотоксических состояниях с изменениями в нескольких системах органов приоритетными являются хирургические методы или радиойодтерапия (РЙТ) [6]. Существенные риски развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с использованием данных методов лечения, ставят под сомнение необходимость их применения в отдельных клинических случаях. Консервативная терапия (в частности, гормонально активных узлов) предполагает длительный (в ряде случаев — пожизненный) прием тиреостатических препаратов, что оказывает влияние на качество жизни пациентов за счет побочных эффектов. Развитие интервенционной хирургии привело к выделению новых направлений малоинвазивных способов лечения узловых образований ЩЖ, в частности радиочастотной абляции (РЧА) и комбинации с этаноловой склеротерапией, что продемонстрировало значительную клиническую эффективность и малый риск осложнений в исходе пилотных исследований в сравнении с хирургическими методами и РЙТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Н., 49 лет, обратилась в 2019 году к врачу-хирургу клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ, г. Уфа) с жалобами на тахикардию (ЧСС — 95–115 уд/мин), периодическое повышение артериального давления (141/105) в течение года, раздражительность, потливость, тремор рук, отсутствие регулярного менструального цикла, быструю утомляемость и общую слабость.

В течение двух лет, предшествующих настоящему обследованию, наблюдалась у эндокринолога по месту жительства с диагнозом «Диффузно-узловой зоб 1 степени по ВОЗ». По данным анамнеза: впервые диагноз «диффузно-узловой зоб» был установлен в 2017 году эндокринологом по месту жительства. В течение 2018–2019 годов, предшествующих обращению в клинику БГМУ, проведена терапия антитиреоидным препаратом — тирозол^® в дозировке 5 мг один раз в сутки.

Результаты объективного обследования: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, частота дыхания — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС — 112 ударов в минуту, АД — 137/101 мм рт. ст., симметричное на обеих руках.

Локально: при пальпации щитовидная железа справа неравномерно плотная, слева бугристая и мягкоэластичная, безболезненная, визуально отмечается несимметричная деформация шеи за счет увеличения правой доли ЩЖ.

При оценке гормональной функции щитовидной железы выявлены эпизоды подавления продукции тиреотропного гормона (ТТГ) и результат медикаментозной коррекции тирозолом^® (рис. 1).

УЗИ щитовидной железы от 2019 года: форма железы треугольная за счет преобладания объема правой доли; размеры щитовидной железы увеличены за счет узлообразования; правая доля: 60×30×16 мм, V — 13,8 см³; левая доля: 42×18×15 мм, V — 5,4 см³; общий объем 19,2 см³.

Эхоструктура долей неоднородная. В правой доле определяется узловое образование размерами 33×18×38 мм (объем 11 см³) с четкими ровными контурами, несколько сниженной эхогенности, структура с наличием множественных тонких гиперэхогенных перегородок и жидкостного компонента, более 80 % объема. В режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) — интенсивная васкуляризация узла по смешанному типу. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

В 2018 году выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) узлового образования правой доли по сцинтиграфической картине, соответствующей «горячему» узлу. По результатам цитологической картины образования правой доли: материал представлен коллоидом, элементами крови, гемосидерофагами, фолликулярными структурами из тироцитов и соответствует по цитологической классификации — Bethesda II.

С учетом полученных жалоб, объективного исследования, клинико-лабораторных показателей и дополнительных методов исследования и отсутствия эффекта от консервативного лечения пациенке было предложено проведение интервенционных методов лечения как альтернативы хирургического метода лечения согласно разработанной комбинированной методике с последовательным применением этаноловой склеротерапии и радиочастотной абляции [7].

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям:

1. Динамика тиреоидных гормонов до/после лечения.
2. УЗИ: оценка размеров и объема узлового образования, соотношение жидкостного и солидного компонентов, васкуляризации в режиме ЦДК в динамике.
3. Клинические симптомы (деформация передней поверхности шеи, ЧСС и АД).
4. Визуальная оценка размеров узлового образования по деформации передней поверхности шеи.

Протокол хирургического лечения:

В период с 12 ноября по 5 декабря 2019 года под УЗИ-навигацией (ультразвуковой аппарат «GE Logic 9E Expert») под местной анестезией 1 % лидокаином выполнено 2 сеанса этаноловой склеротерапии токсической аденомы правой доли ЩЖ.

Первый сеанс от 12 ноября 2019 года: в полость введено до 2 мл 95 % спирта.

Второй сеанс (рис. 3) склеротерапии выполнен 5 декабря 2019 года: размеры узла на момент проведения процедуры составили 27×16×32 мм (объем 7 см³). В полость введено до 1 мл 95 % спирта.

В период проведения сеансов этаноловой склеротерапии размеры и объем узлового образования уменьшились до 5,4 см³ (уменьшение почти вдвое от изначального объема). При ЦДК васкуляризация узла подверглась изменениям: кровоток с интенсивного смешанного снижен до умеренного смешанного, максимальные скоростные параметры сосудов образования сохранялись до 15 см/с.

Учитывая сохраненную гиперпродукцию гормонов щитовидной железы и данные УЗИ, принято решение о проведении радиочастотной абляции для вапоризации тканевого компонента и сосудов, питающих узловое образование, с целью предупреждения рецидива.

В декабре 2019 года, спустя 3 недели после последнего сеанса этаноловой склеротерапии, под контролем ультразвукового аппарата «GE Logic 9E Expert» под местной анестезией радиочастотным генератором «RFAblation System Mygen M-3004» произведена РЧА узлового образования электродом BT 1010, мощностью 65 Вт.

Интраоперационные осложнения не наблюдались, лечение пациентка перенесла хорошо (рис. 4).

После проведенного РЧА уменьшение размеров отмечалось в течение 12 месяцев, при УЗИ в декабре 2020 года объем узла равнялся 23×14×21 мм, или 3 см³ (рис. 5).

На февраль 2024 года, спустя 4 года после проведенной РЧА, размеры образования составляли 16×8×14 мм (объем 1,5 см³), на ЦДК образование аваскулярного типа с признаками стойкого фиброза (рис. 6).

На протяжении лечения пациентка отмечала улучшение состояния. Объективные данные демонстрировали визуальное и пальпаторное уменьшение узлового образования. Гормональный статус пациентки через год после абляции достиг эутиреоза. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка наблюдалась в клинике на протяжении трех лет.

Весь период лечения проходил без потери трудоспособности, в амбулаторных условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поэтапное лечение токсической аденомы правой доли щитовидной железы (склеротерапия с последующей РЧА) привело к устранению клинических симптомов и улучшению состояния пациентки за счет:

1) достижения эутиреоза без дополнительной медикаментозной коррекции тиреостатическими препаратами (табл. 1);

2) значительного уменьшения размеров узла — объем образования правой доли уменьшился до 1,5 см³, что в 7 раз меньше от изначального объема (исходный объем — 11 см³);

3) визуального и анатомического устранения деформации шеи;

4) улучшения качества жизни (устранение косметического дефекта шеи, нормализация артериального давления и сердцебиения, уменьшение общей тревожности, улучшение общего состояния, нормализация менструального цикла).

ОБСУЖДЕНИЕ

Оперативное лечение — один из наиболее распространенных методов, применяемый в лечении токсических аденом, заключающийся в удалении гормонально активных узлов ЩЖ по принципу гемитиреоидэктомии, субтотальной или тотальной тиреоидэктомии [8][9]. Оперативная коррекция токсических аденом обладает значительными преимуществами, такими как возможность быстрого и эффективного контроля над гиперпродукцией гормонов путем радикального удаления активных узлов, проведение гистологического анализа операционного материала для подтверждения диагноза и минимальный риск возникновения рецидивов. Однако осложнения хирургического лечения, такие как парез возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз, транзиторная гипокальциемия, послеоперационное кровотечение, инфицирование раны и формирование келоидного рубца в месте послеоперационного шва, также встречаются у пациентов [10].

Помимо хирургических методов терапии, у пациентов с гормонально активными узлами применяется РЙТ, источником излучения при которой является радиоактивный йод (I-131). Преимуществами данного способа является минимальная частота развития нежелательных реакций и высокая эффективность в отношении достижения эутиреоидного статуса. Среди возможных осложнений применения радиоактивного йода в литературе отмечено вовлечение в деструкцию нормально функционирующей ткани ЩЖ, высокая частота развития гипотиреоза в долговременном исходе лечения и необходимость госпитализации пациента в среднем на 7–10 дней, что создает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения [11–14].

Интервенционные методы хирургии, такие как РЧА, заключаются в воздействии тепловой энергии на гормонально активную ткань ЩЖ с целью уменьшения ее объема и улучшения клинических исходов заболевания. Преимущества метода подробно описаны в литературе. Отмечается уменьшение объема токсической аденомы на 50–90 % от исходного уровня, значительное влияние на качество жизни пациентов, а также низкая частота осложнений в результате вмешательства [15]. Изучение улучшения качества жизни и экономической эффективности РЧА выявило, что общее и психическое состояние пациентов, перенесших радиочастотную абляцию, было значительно лучше, чем при хирургической коррекции тиреотоксикоза, однако ее стоимость имела преимущество перед РЧА [16][17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено хирургическое лечение комбинированным мини-инвазивным методом, включающим поэтапную подготовку этаноловой склеротерапией с последующей радиочастотной абляцией узла. Продемонстрирован ретроспективный анализ результатов малоинвазивной операции на щитовидной железе и описаны перспективы применения интервенционной эндокринной хирургии с возможностью органосохраняющего вмешательства у пациентов с функционально активными узлами щитовидной железы.