Сравнительный анализ результатов хирургического лечения колоректального рака у пациентов старческой возрастной группы с применением малоинвазивных технологий

ВВЕДЕНИЕ

Колоректальный рак (КРР) представляет собой одно из самых часто встречающихся онкологических заболеваний, особенно среди людей старшего возраста. С увеличением продолжительности жизни и старением населения количество случаев этого заболевания продолжает расти [1]. По информации GLOBOCAN 2022, ежегодно в мире регистрируется 1 926 425 новых случаев колоректального рака среди мужчин и женщин, что составляет 9,6 % от всех случаев злокачественных новообразований и занимает третье место в мире по количеству заболевших онкологическими заболеваниями, уступая лишь раку легкого (2 206 771 случай) и раку молочной железы (2 261 419 случаев). Среди мужчин он также находится на третьей позиции среди всех злокачественных новообразований, уступая раку легких и раку простаты. У женщин КРР занимает второе место, следуя за злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочной железы. Смертность от колоректального рака составляет 935 173 случая в год, что эквивалентно 9,4 % от общего числа смертей от злокачественных новообразований [2]. Среди людей старше 65 лет КРР занимает первое место по заболеваемости, в возрастной группе 45–64 года находится на четвертой позиции, а среди лиц младше 44 лет не входит в пятерку наиболее распространенных злокачественных новообразований. При этом свыше 90 % случаев данного вида ЗНО выявляется у пациентов в возрасте 50 лет и старше. Частота заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) у людей в возрасте 60–79 лет превышает аналогичный показатель среди лиц младше 40 лет более чем в 50 раз [3–5].

На основании полученных данных, бóльшая часть пациентов с этим заболеванием — это люди пожилого и старческого возраста, составляющие до 70 % от всех случаев КРР [6].

На начало 2021 года в мире число людей в возрасте 65 лет и старше достигло 761 миллиона, что в 5,9 раза превышает показатель 1950 года (128 миллионов) и в 2,3 раза — 1991 года (333 миллиона). По среднему прогнозу ООН в последующие три десятилетия эта цифра может увеличиться в 2,1 раза, достигнув 1,664 миллиарда к началу 2050 года [7] (рис. 1).

У пациентов старших возрастных групп (75–90 лет по классификации ВОЗ от 2002 года) на момент диагностики заболевания, как правило, обнаруживается в среднем пять хронических заболеваний. Наиболее значимыми среди них являются сердечно-сосудистые и легочные заболевания, особенно в сочетании с анемией, а также снижением функции печени и почек, что часто наблюдается в пожилом возрасте. Многие исследования показывают, что у пожилых больных наблюдаются более высокие показатели осложнений и послеоперационной летальности, и возраст старше 60 лет может стать независимым фактором риска неблагоприятных исходов лечения [9–12].

Некоторые исследования подтверждают преимущество лапароскопического подхода перед открытым у пациентов старшего возраста. Например, такой подход снижает время госпитализации, способствует более быстрой активизации пациентов после операции на толстой кишке, уменьшает болевой синдром и снижает количество послеоперационных осложнений [13–19]. Для пожилых людей, которые часто имеют хронические заболевания, вопросы выбора метода вмешательства становятся наиболее актуальными [20].

Лапароскопическая хирургия остается предпочтительным методом в связи с малой травматичностью, но, несмотря на все преимущества, для некоторых пациентов старшего возраста этот метод остается альтернативой открытой хирургии [21–23].

Настоящая работа посвящена сравнению клинических результатов лапароскопической и открытой хирургии у пациентов старческой возрастной группы (75–90 лет по классификации ВОЗ от 2002 года), больных раком ободочной кишки.

Мы проанализировали эффективность обеих методик в аспектах интра- и послеоперационного периода, а также частоты и структуры осложнений. Сравнительный анализ может определить наиболее оптимальные хирургические методы для пациентов старческой возрастной группы и разработать рекомендации для улучшения подходов к лечению колоректального рака у данной возрастной группы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проводился ретроспективный анализ историй болезни 140 пациентов старческой возрастной группы (75–90 лет по классификации ВОЗ от 2002 года), подвергшихся хирургическому лечению по поводу рака ободочной кишки. Возраст больных составил 75–90 лет. В основную группу вошли 85 пациентов, которым операция выполнялась лапароскопическим доступом, в контрольную — 55 пациентов, которым выполнялись открытые операции. Все пациенты прооперированы в условиях Онкологического центра № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С. С. Юдина ДЗМ» города Москвы в трех абдоминальных онкологических отделениях в период с 2019 по 2024 г. Критерии включения: гистологически подтвержденный рак ободочной кишки (РОК), плановое хирургическое вмешательство, наличие полных электронных медицинских карт в ЕМИАСе (единая медицинская информационно-аналитическая система) и выписных эпикризов, включая предоперационные, интраоперационные и ранние послеоперационные данные. Пациенты, которым проводилось экстренное вмешательство, с первично-множественными злокачественными заболеваниями и с IV стадией заболевания были исключены.

Всем пациентам были выставлены клинические диагнозы в центре амбулаторной онкологической помощи по месту прикрепления и проводились онкологические консилиумы с участием заведующих профильных отделений для определения тактики дальнейшего лечения до поступления в стационар. В предоперационном периоде все пациенты проходили стандартный перечень госпитальных обследований и в случае необходимости консультированы профильными специалистами. Проводилась стандартная антибактериальная и тромбопрофилактика. Все хирурги, участвовавшие в этом исследовании, проводят как лапароскопические, так и открытые операции на органах брюшной полости и малого таза, в том числе на толстом кишечнике. Послеоперационное ведение пациентов в лапароскопической и открытой группах не различалось.

Были изучены клинико-лабораторные и периоперационные данные, включая возраст, пол, индекс массы тела, послеоперационный койко-день, операционно-анестезиологические риски согласно шкалам Американского общества анестезиологов (ASA) и Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР). Для оценки общего состояния исследуемых групп применялась шкала EGOG.

Также изучены наличие сопутствующих заболеваний, стадия опухоли (до операции) определялась в соответствии с классификацией TNM-8 (2017) TNM Международного союза по борьбе с раком (UICC) (Собин и Комп­тон, 2010), локализация опухоли в ободочной кишке, гистологическая структура опухоли до опе­рации.

Проведен анализ хирургических вмешательств, включая продолжительность операции и интраоперационные осложнения (кровопотеря, конверсия), время вертикализации пациентов после операции, стадию заболевания после операции, гистологическую структуру опухоли после операции.

Послеоперационные осложнения отслеживались в течение 30 дней после операции. Послеоперационная смертность определялась как смерть в результате осложнений хирургического вмешательства в послеоперационном периоде. Медиана наблюдения общей выживаемости и отдаленных результатов составила 30 месяцев (2–60 мес.). После выписки из больницы пациентам было рекомендовано контрольное обследование каждые три месяца в течение первых двух лет и каждые шесть месяцев в течение следующих пяти лет. Этическое одобрение для проведения исследования было получено от Локального этического комитета Сеченовского Университета от 16.11.23, и конфиденциальность данных пациентов была соблюдена на протяжении всего исследования. Анализ количественных данных с нормальным распределением выполнялся с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В случаях ненормального распределения использовался U-критерий Манна — Уитни. Категориальные переменные (например, наличие хронической патологии, осложнений, летальных исходов и рецидивов) анализировались с помощью χ²-критерия Пирсона либо точного критерия Фишера при малых объемах выборок. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости p < 0.05. Все расчеты выполнялись с использованием программного обеспечения Stata версии 16.1 (StataCorp, Техас, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включены 140 пациентов старческого возраста, подвергшихся хирургическому лечению по поводу колоректального рака. Все пациенты были распределены на две группы: лапаротомную (n = 55) и лапароскопическую (n = 85) в зависимости от хирургического доступа. Демографические характеристики оказались сопоставимыми между группами. Половой состав различий не выявил (мужчины: 38,2 % против 41,2 %, p = 0,86), средний возраст пациентов также не различался статистически значимо (81,6 ± 3,8 против 82,2 ± 4,0 года, p = 0,323).

По ключевым клиническим параметрам установлены достоверные различия. Так, количество послеоперационных койко-дней было значительно ниже в лапароскопической группе (медиана: 7,0 против 9,0 суток, p < 0,001). Эти результаты свидетельствуют о меньшей травматичности и более быстром послеоперационном восстановлении при использовании малоинвазивных вмешательств, что, в частности, проявлялось в более быстром восстановлении моторной функции желудочно-кишечного тракта (раннем отхождении газов и стула), а также в возможности более ранней активизации пациента (рис. 2). При анализе шкалы ASA (American Society of Anesthesiologists) различия между группами отсутствовали (медиана 3,0 в обеих группах, p = 0,297), что подтверждает сопоставимость выборок по уровню предоперационного риска. Сравнительный анализ индекса массы тела (ИМТ) между группами, не выявил статистически значимых различий (p = 0,916). Это свидетельствует о сопоставимом соматическом статусе пациентов обеих групп по данному параметру, что исключает наличие существенных антропометрических различий, способных повлиять на тактику хирургического лечения (табл. 1).

При анализе сопутствующей хронической патологии, установленной до операции, в обеих исследуемых группах было выявлено, что чаще наблюдались гипертоническая болезнь и анемия. Гипертоническая болезнь выявлялась у 89,1 % пациентов лапаротомной группы и у 84,7 % пациентов лапароскопической группы, различия статистически незначимы (p = 0,615). Анемия легкой степени чаще встречалась в лапаротомной группе (87,3 % против 75,3 %), однако различия не достигли уровня статистической значимости (p = 0,129). Прочие состояния, такие как сахарный диабет (по 20 % в обеих группах, p = 1,0), хроническая болезнь почек, хронический бронхит и иные сопутствующие заболевания, не продемонстрировали статистически значимых различий (табл. 2).

На основании полученных данных исследуемые группы оказались сопоставимыми по спектру и частоте хронической сопутствующей патологии, что подтверждает их клиническую однородность на этапе дооперационной оценки.

Анализ распределения гистологической структуры злокачественных новообразований показал, что в обеих исследуемых группах основную долю составляют аденокарциномы различной степени дифференцировки, что соответствует эпидемиологическим данным о преобладании этой формы при колоректальном раке.

Распределение локализации опухоли между группами не продемонстрировало статистически значимых различий. В обеих когортах наибольшее количество новообразований приходилось на сигмовидную кишку и правые отделы ободочной кишки (восходящая ободочная кишка и слепая кишка). Эти результаты свидетельствуют о сопоставимости выборок по анатомо-топографическому признаку, что позволяет объективно сравнивать результаты лечения (табл. 3).

Проведенный анализ стадии опухолевого процесса до и после хирургического вмешательства показал, что в обеих группах (лапаротомной и лапароскопической) преобладали пациенты со II и III стадиями заболевания.

До операции в лапароскопической группе чаще диагностировались опухоли на ранней I стадии. В лапаротомной группе наблюдалась тенденция к большему числу случаев II–III стадий заболевания (табл. 4). Послеоперационное стадирование подтвердило сохранение аналогичной структуры стадий: большинство пациентов в обеих группах приходилось на II и III стадии (табл. 5). Это свидетельствует о высокой степени сопоставимости групп по стадиям на момент проведения радикального вмешательства.

Анализ интра- и послеоперационных параметров показал ряд достоверных различий между исследуемыми группами. Интраоперационная кровопотеря оказалась статистически значимо ниже в лапароскопической группе: медиана составила 50 мл против 150 мл в лапаротомной группе (p < 0,001). Это указывает на меньшую травматичность вмешательства и прецизионность работы с тканями при использовании малоинвазивного доступа. Продолжительность операции в лапароскопической группе была несколько выше (медиана: 150 минут против 135 минут), однако данное различие не достигло уровня статистической значимости (p = 0,138). Частота послеоперационных осложнений, включая свищи, сепсис, несостоятельность анастомоза, нагноение послеоперационной раны, перитонит, полиорганную недостаточность и повторные операции, оказалась низкой и статистически значимо не различалась между группами (p > 0,05), что подтверждает безопасность и сопоставимый профиль рисков лапароскопического подхода в данной возрастной категории пациентов (табл. 6).

При анализе частоты послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo между группами лапаротомии и лапароскопии статистически значимое различие было выявлено только для осложнений II степени, которые чаще наблюдались в лапаротомной группе (20,0 % против 4,7 %, p = 0,009). Осложнения более высокой степени (III–V) встречались с сопоставимой частотой и не показали статистически значимых различий (p > 0,05) (табл. 7, рис. 3).

Проведенный анализ общей выживаемости, частоты летальных исходов и рецидивов/прогрессирования заболевания показал сопоставимость результатов между лапаротомной и лапароскопической группами (табл. 8).

Средний период наблюдения составил 23,9 месяца. Медиана общей выживаемости в лапаротомной группе составила 22,0 месяца (IQR: 12,5–35,8), в лапароскопической — 23,0 месяца (IQR: 12,0–34,0), различие между группами статистически незначимо (p = 0,916) (рис. 4). Летальность составила 10,9 % в лапаротомной группе и 12,9 % в лапароскопической (p = 0,796), что свидетельствует о сопоставимом уровне послеоперационной выживаемости вне зависимости от метода хирургического вмешательства.

Частота возврата заболеваний в виде (рецидивов и метастазов) прогрессирования заболевания в лапаротомной группе составила 25,5 %, в лапароскопической — 21,2 % (p = 0,681), также без достоверных различий (рис. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования подтверждают данные современных публикаций о преимуществах лапароскопических вмешательств при КРР у пациентов старческой возрастной группы. В частности, метаанализ, проведенный в 2023 году, показал, что лапароскопические резекции сопровождаются меньшей кровопотерей, более низкой частотой послеоперационных осложнений и сокращением сроков госпитализации по сравнению с открытыми операциями [24][25]. В исследовании Zhang et al. было установлено, что у пациентов старше 70 лет, перенесших лапароскопические операции по поводу КРР, общая и безрецидивная выживаемость сопоставимы с таковыми у более молодых пациентов. Авторы подчеркнули, что минимально инвазивные вмешательства не ухудшают отдаленные онкологические результаты в пожилой популяции [26].

Согласно данным Hung et al., у пациентов, находящихся на гемодиализе, лапароскопические операции по поводу КРР ассоциируются с более быстрым восстановлением функции кишечника и аналогичными показателями общей и специфической выживаемости по сравнению с открытыми вмешательствами. Это свидетельствует о безопасности и эффективности лапароскопии даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [27]. Таким образом, при выборе хирургической тактики у пациентов старше 80 лет необходимо учитывать повышенные риски послеоперационных осложнений и летальности даже при использовании малоинвазивных технологий. Это требует интеграции гериатрических оценочных шкал в стандартный алгоритм предоперационного планирования [28–30].

На основании полученных данных лапароскопия может рассматриваться как предпочтительный метод хирургического лечения при колоректальном раке у геронтологических пациентов, обеспечивая оптимальный баланс между радикальностью вмешательства и постоперационной реабилитацией. Также в работе Shin et al. подчеркивается, что лапароскопия снижает уровень послеоперационного воспаления и ускоряет восстановление у пациентов старшего возраста [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных данных можно заключить, что лапароскопический доступ при хирургическом лечении колоректального рака у пациентов старческого возраста характеризуется меньшей интраоперационной кровопотерей, сокращением длительности госпитализации и времени восстановления. Демографические и клинические параметры, включая возраст, пол, индекс массы тела, функциональный статус (ECOG), шкалу ASA и операционный риск по МНОАР, были сопоставимыми между группами, что обеспечивает достоверность сравнительного анализа. Частота рецидивов, медиана общей выживаемости и уровень послеоперационной летальности не продемонстрировали статистически значимые различия между лапаротомной и лапароскопической группами, что позволяет рассматривать малоинвазивные вмешательства как онкологически безопасную альтернативу открытому доступу у пациентов пожилого возраста. При этом тяжелые осложнения (III–V степени по классификации Clavien—Dindo) отмечались с одинаковой частотой в обеих группах, а осложнения II степени чаще встречались при лапаротомии. Подтвержденные данные о преимуществах лапароскопии позволяют рекомендовать данный метод для широкого внедрения в клиническую практику в лечении пациентов с колоректальным раком старческой возрастной группы.