Аутоплазма как гемостатическое средство при эндоскопических операциях на полых органах

Введение

На сегодняшний день большинство медицинских технологий в абдоминальной хирургии сопряжено с удалением патологически измененных тканей. Любое хирургическое вмешательство сопряжено с осложнениями, среди которых наиболее частыми и грозными являются перфорация полого органа и кровотечение. На сегодняшний день широкое применение в эндохирургии находят физические методы гемостаза, которые создают комфортные условия для выполнения операции и получения в целом положительных результатов [1]. Однако следует отметить, что в эндохирургии пищеварительного тракта набирают популярность «клеточные технологии», в том числе и применение компонентов или клеток крови с гемостатической целью. Имеются сообщения, что применение данных компонентов крови позволяет с максимальной эффективностью оптимизировать местный гемостаз, а также повысить условия для хирургической диссекции, предупреждая перфорации полых органов [2]. Однако данные доступной литературы об эффективности и безопасности использования аутокомпонентов крови в условиях местного применения противоречивы, а результаты собственных предыдущих исследований достаточно оптимистичны [3]. В этой связи целью исследования является оценка эффективности остановки кровотечения и безопасности резекции полых органов пищеварительного тракта в экспериментальных моделях травмы органов брюшной полости на лабораторных животных.

Материалы и методы

Вся экспериментальная работа выполнена на базе НИИ онкологии Башкирского государственного медицинского университета в соответствии с национальными рекомендациями «Руководства по доклиническому изучению новых фармакологических веществ», правилами лабораторной практики (GLP) и международными этическими нормами и правилами [4]. Исследование было одобрено этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 10 от 11.02.2018).

Исследование проведено на 20 половозрелых кроликах-самцах породы шиншилла с массой тела 2351 ± 216 г. Животные прошли карантин в течение 7 дней в условиях отдельного бокса вивария ЦНИЛ БГМУ. Животные имели круглосуточный свободный доступ к поилкам, получали набор натуральных продуктов (овощи, зерно) и стандартную диету.

Все животные были разделены на 4 опытные группы (по 5 животных в каждой): I — контрольная группа, в которой не применялись никакие методы остановки кровотечения, II — группа инфильтрации стенки полого органа физиологическим раствором, III — группа, в которой использовался физический гемостаз с помощью электрохирургической установки и аппарата аргоноплазменной коагуляции (АПК), IV — группа животных, которым проводился локальный биологический управляемый гемостаз с использованием аутоплазмы. Для получения аутоплазмы перед проведением лапаротомии производился забор цельной крови из уха кролика в количестве 2–3 мл. Центрифугирование проводилось при 1500 об. в течение 5 мин. Готовая аутоплазма вводилась в зону предполагаемой резекции слизистой пищеварительного тракта кролика.

В условиях общей анестезии (Золетил 7 мг/кг) после подготовки операционного поля (бритье и асептическая обработка) проводили лапаротомию и мобилизацию желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. Основные исследования в желудке осуществлялись в области тела и его антральном отделе, где анатомически хорошее и интенсивное кровообращение. Далее вызывалось кровотечение скальпелем, поперечно пересекая кишку. Время остановки кровотечения фиксировалось секундомером и оценивалось визуально.

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета Statistica 10,0 (StatSoft Inc, США). Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Выявлено, что вид распределения полученных данных отличается от нормального, поэтому при дальнейшей работе использовались непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Дисперсионный анализ проводили с помощью критерия Краскела — Уоллиса. Критический уровень значимости р для статистических критериев принимали равным 0,05.

Результаты

Результаты оценки эффективности разных способов остановки кровотечений в эксперименте представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные показатели результатов остановки кровотечения в исследуемых группах лабораторных животных, Ме (0,25–0,75)
Table 1. Main indicators of stopped bleeding in the studied groups of laboratory animals, Me (0.25–0.75)

Примечание. Представлены медианы времени кровотечения по всем подвергшимся травме органам (n = 12). Уровень статистической значимости между группами животных: * р < 0,05 — в сравнении с I группой, # р < 0,05 — в сравнении с III группой, † р < 0,05 — в сравнении с IV группой.
Note. The median bleeding time is presented for all traumatized organs (n = 12). The level of statistical significance between the groups of animals: * p <0.05 — compared with group I, # p <0.05 — compared with group III, † p <0.05 — compared with group IV.

В контрольной (I) группе и группе физиологического раствора (II) статистической разницы во времени остановки кровотечения не было, однако во II группе на один эпизод кровотечения отмечено больше (2 (16,7%) vs 1 (8,3%), р < 0,05). В группах III и IV рецидива кровотечений не было. Из данных таблицы 1 видно, что высоким гемостатическим потенциалом за счет превентивного местного введения обладает аутоплазма (IV группа).

В то же время электрокоагуляция ожидаемо оказывается эффективнее физиологического раствора, однако для гемостаза с аргоноплазменной коагуляцией характерно быстрое формирование некротической зоны, что в перспективе может сказаться не самым благоприятным образом.

Обсуждение

На сегодня для остановки кровотечения применяют физические методы воздействия (клипсы, прошивание, коагуляция и т. д.) и бесконтактные средства коагуляции (аргоноплазменная коагуляция и воздействие местных гемостатических средств) [5]. Все физические методы остановки кровотечения требуют адекватной визуализации источника для точного позиционирования эндоскопа к источнику кровотечения, адекватного давления на ткани и достаточной продолжительности воздействия для полноценной коагуляции. При этом длительная коагуляция увеличивает риск глубокого повреждения ткани и перфорации, тогда как недостаточное давление или длительность воздействия могут усугубить кровотечение [6]. Использование клипс также может быть затруднено при размещении на кровоточащих сосудах в основании большого фиброзного язвенного дефекта по причине дефицита окружающих тканей [7][8]. Недостатками эндоскопических шовных устройств являются их недостаточная доступность, необходимость в двухканальном эндоскопе, техническая сложность и ограниченная маневренность, затрудняющая доступ к некоторым областям желудка [9][10].

Бесконтактные гемостатические устройства, такие как аргоноплазменная коагуляция и местные гемостатические средства, не требуют четкого позиционирования источника кровотечения, что значительно упрощает их использование [11]. Осложнения от APC редки и сводятся к растяжению желудка газообразным аргоном, эмфиземе подслизистой, пневмомедиастинуму, пневмоперитонеуму и перфорации [7]. Ряд авторов объясняет данные осложнения технической ошибкой при выполнении процедуры: контактом зонда с тканью, что вызывало приток газа аргона в подслизистую оболочку. Достаточно часто данный метод оказывается и неэффективным — любая жидкость (например, кровь) между наконечником зонда и кровоточащей тканью может вызвать образование коагуляционной пленки, которая может помешать адекватному хирургическому гемостазу [12].

Преимущества местных гемостатических агентов включают простоту применения и потенциальную эффективность в остановке кровотечений различной локализации [13]. Одним из наиболее распространенных, дешевых средств являются инъекции разбавленного адреналина. Инъекции адреналина способствуют первичному гемостазу, но этот эффект со временем ослабевает с последующим риском повторного кровотечения. Данный гемостаз может быть использован для первоначального контроля активного кровотечения и улучшения визуализации, его следует сочетать с другими методами для снижения риска повторного кровотечения. Осложнения инъекционной терапии обычно связаны с эффектами вводимого препарата [7][14]. Среди самых грозных осложнений можно выделить некроз тканей, изъязвление и перфорацию, а также гипертензию и аритмию [12][15]. Помимо инъекционной терапии, которая не должна использоваться в качестве монотерапии, на сегодня имеется мало убедительных данных, которые позволили бы решительно отдать предпочтение конкретным методам гемостаза. Однако имеется достаточное количество экспериментальных и фундаментальных исследований, предлагающих различные синтетические препараты в качестве системных или местных инъекционных препаратов [16][17]. Пока данные средства для местного и системного гемостаза находятся на разных этапах доклинических и клинических исследований, достаточно эффективной альтернативой является применение собственных факторов свертывания крови для повышения гемостатического потенциала [18][19]. Результаты нашего исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность аутоплазмы при остановке кровотечений из желудочно-кишечного тракта в эксперименте.

С точки зрения превенции осложнений, связанных с перфорациями, также существуют методики, доказавшие свою эффективность у большого числа пациентов. Однако наш эндохирургический опыт позволяет заметить, что не все классические методы, включая электрохирургический, позволяют добиться стойкого гемостаза из раневых зон пищеварительного тракта, учитывая их высокую васкуляризацию. Также мы можем заметить, что «лифтинг-эффект», применяемый для удобства диссекции, быстро прекращается и его протективный эффект исчезает. Это, в свою очередь, повышает риск ятрогении и возможных осложнений.

Заключение

Таким образом, установлена высокая эффективность и безопасность аутоплазмы при остановке кровотечений из желудочно-кишечного тракта в эксперименте, что открывает новые возможности при операциях различного масштаба, включая и эндоскопические операции. Следует отметить потенциальную перспективность применения данного способа протекции кровотечения и перфорации у пациентов с исходными нарушениями системы гемостаза с целью локального повышения содержания факторов свертывания.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дaннaя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.