Классификация и варианты оперативных вмешательств при альвеококкозе печени

ВВЕДЕНИЕ

Альвеококкоз относится к редким паразитарным заболеваниям, классификация и варианты оперативных вмешательств при котором могут быть разными, в зависимости от локализации, размеров и распространения «паразитарной опухоли» в паренхиме печени и за ее пределами [1–6]. Большое значение при выборе того или иного способа оперативного лечения альвеококкоза печени придается наличию различных осложнений заболевания. К ним относят: формирование полости распада и ее нагноение; прорастание магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков с развитием портальной гипертензии и холангита; замещение большей части паренхимы печени паразитарной тканью, и как следствие этого, развитие печеночной недостаточности и другие [7–9].

Раньше при выполнении резектабельных операций был высок риск как развития печеночной недостаточности при завышенном объеме резекции печени, в ближайшем послеоперационном периоде, что грозило летальным исходом, так и проведение неоправданно малого объема — «кускования», обрекающего больного на продолжение страданий от заболевания [10–12]. Особенно тяжело протекал послеоперационный период у больных, перенесших резекцию печени на фоне механической желтухи, без предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, с развитием специфических осложнений (холемическое кровотечение, желчеистечение, печеночная недостаточность и др.).

В настоящее время хирургические технологии позволяют малоинвазивными способами выполнять так называемые предварительные оперативные вмешательства, при помощи которых удается подготовить пациента к более сложному и травматическому этапу оперативного лечения — резекции или трансплантации печени, а в некоторых случаях малоинвазивные операции становятся окончательными в связи с невозможностью проведения радикального оперативного вмешательства [7][13][14].

Существует несколько классификаций альвеококкоза печени, в том числе классификация ВОЗ (1996), но мало описаны подходы к его оперативному лечению в зависимости от стадии развития, распространения, осложнений и рецидива заболевания [4][15]. Очень важным, особенно при наличии осложнений, является применение многоэтапной реализации цели хирургического лечения, позволяющей при индивидуальном подходе добиться наилучших результатов с минимизацией рисков возникновения послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Цель статьи. На собственном материале с использованием PNM-классификации (ВОЗ, 1996) разработать классификацию оперативных вмешательств, а также варианты этапного подхода к оперативному лечению альвеококкоза печени и его осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на основе собственного клинического материала, собранного с 1995 по 2021 год (27 лет) в условиях центра хирургической гепатологии «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа. Всего было пролечено 72 больных альвеококкозом печени — 40 мужчин и 32 женщины. Взяв за основу представленную классификацию ВОЗ (табл. 1), мы разработали собственную классификацию оперативных вмешательств при альвеококкозе печени, которая разделена на две основные составляющие: 1) радикальные и условно-радикальные операции; 2) паллиативные и диагностические операции. Кроме применения формулы TNM нами был использован критерий радикальности, поскольку ключевым моментом в хирургическом лечении альвеококкоза печени является радикальность удаления паразитарного узла. Критерии радикальности при резекции печени по поводу альвеококкоза основаны на онкологических принципах: R0 — нет роста паразитарной опухоли по краю резекции; R1 — микроскопический рост опухоли; R2 — макроскопический рост опухоли. Классификация оперативных вмешательств при альвеококкозе печени представлена в таблице 2.

Современные хирургические технологии, включая малоинвазивные, позволяют с целью минимизации послеоперационных осложнений применять многоэтапность в подходе к оперативному лечению некоторых заболеваний. С учетом этого и разработанной нами классификации оперативных вмешательств мы предлагаем 6 основных вариантов этапного подхода к хирургическому лечению альвеококкоза печени, которые отражены в таблице 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Представленная нами классификация оперативных вмешательств при альвеококкозе печени подробно и полностью позволяет:

• во-первых, разделить все операции на: радикальные/условно-радикальные оперативные вмешательства, позволяющие пациенту избавиться или почти избавиться от заболевания хирургическим путем, а также паллиативные/диагностические операции, цель которых — облегчение состояния больного, подготовка его к радикальной операции и уточнение топики паразитарного поражения;
• во-вторых, уточнить объем и радикальность резекции печени;
• в-третьих, определить, при каком объеме поражении требуется трансплантация печени;
• в-четвертых, при какой распространенности процесса можно применять ту или иную методику дренирования желчевыводящих протоков и полости распада печени;
• в-пятых, определить возможность других, редких оперативных вмешательств.

Учитывая разработанную нами классификацию оперативных вмешательств, мы предлагаем 6 основных вариантов этапного подхода к оперативному лечению альвеококкоза печени и его осложнений, которые обсудим ниже.

Вариант 1 — P₁N₀M₀ (R₀). Краевое расположение «паразитарной опухоли» без осложнений; прорастания в соседние органы и ткани; метастазирования, а также с большим объемом остающейся паренхимы печени, что позволяет выполнить радикальную атипичную резекцию печени в 1-й этап без применения подготовительных малоинвазивных вмешательств.

Вариант 2 — Р₂N_{0 –1}M₀ (R_0–1). Паразитарное поражение печени не выходит за пределы одной доли, но может переходить на соседние ткани и органы. Кроме этого, могут быть осложнения заболевания, что потребует проведения тех или иных малоинвазивных вмешательств, и поэтому количество этапов может быть от 1 (без осложнений — анатомическая резекция) до 3 (в зависимости от количества осложнений). Оперативное вмешательство будет радикальным или условно-радикальным, а объем остающейся паренхимы печени достаточным.

Вариант 3 — P₃N_0–1M₀ (R_0–1). «Паразитарная опухоль» переходит с одной доли печени на другую, а также может распространяться на соседние органы и ткани. В отличие от второго варианта обязательным будет проведение эмболизации ветвей воротной вены с целью формирования паренхимы печени и проведения в последующем безопасной расширенной резекции печени. Количество этапов может быть от 2 до 4.

Вариант 4 — P₄N_0–1M₁ (R₂). Радикальную операцию выполнить невозможно из-за большого распространения альвеококка в печени и метастазирования его в отдаленные органы. Однако есть возможность удаления большей части «паразитарной опухоли» (циторедуктивная резекция) с возможным наружным дренированием полости распада и могут быть применены все малоинвазивные вмешательства, что позволит выполнить оперативное вмешательство в срок от 1 до 5 этапов.

Вариант 5 — P₄N_0–1M_0. Данный вариант мы выделяем для пациентов, которым невозможно выполнить радикальную резекцию печени ввиду значительного распространения паразита в органе, но в связи с отсутствием отдаленных метастазов эти пациенты могут быть внесены в список больных, нуждающихся в трансплантации печени. До этапа трансплантации возможно использование всех малоинвазивных оперативных вмешательств с целью купирования тех или иных осложнений, а количество этапов, как и в четвертом варианте, может варьировать от 1 до 5.

Вариант 6 — P_1–2N_0–1M_0. Вариант, при котором альвеококк может локализоваться только в одной доле печени с наличием различных осложнений и без метастазов, т. е. подходит для радикальной резекции печени. Однако выполнение резектабельной операции невозможно из-за наличия коморбидного состояния и возраста пациента, что заставляет ограничиться только устранением осложнений малоинвазивными способами. Количество этапов может быть от 1 до 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная классификация оперативных вмешательств при альвеококкозе печени позволяет, с одной стороны, четко разделить операции по нескольким критериям, а с другой стороны — привести их к определенному иерархизированному единству на основе существующих между ними связей и/или взаимодополняющих связей. Варианты этапного подхода к оперативному лечению альвеококкоза печени складываются из нескольких составляющих: локализация и объем поражения; наличие метастазов; различные осложнения; инвазия в соседние органы и ткани; коморбидность и др. С учетом всего этого нам удалось разработать 6 основных вариантов этапного подхода к хирургическому лечению альвеококкоза печени, что, по нашему мнению, будет иметь научное и практическое применение.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of Interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship Data. This work is not funded.