Эндоваскулярное лечение пациента с многососудистым поражением в сочетании с хронической окклюзией правой коронарной артерии

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца остается наиболее распространенным заболеванием в экономически развитых странах [1]. Морфологическим субстратом ИБС является стенозирующее либо окклюзирующее поражение коронарных артерий атеросклеротического генеза. Многососудистое поражение коронарного русла выявляется в 40–70 % случаев по данным коронарной ангиографии [2–4]. Хроническая окклюзия коронарной артерии (ХОКА) представляет собой полную обструкцию нативной коронарной артерии с отсутствием антеградного кровотока и давностью >3 месяцев [5, 6]. ХОКА встречается в 15–25 % случаев у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС) [7]. Существует два вида реваскуляризации миокарда: коронарное шунтирование и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. ХОКА служит основной причиной неполной реваскуляризации миокарда, что сопряжено с более серьезным прогнозом и увеличением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений [8]. Первые попытки эндоваскулярной реваскуляризации ХОКА имели низкий процент успеха. Благодаря накопленному опыту и появлению современных хирургических инструментов частота успешной реканализации ХОКА достигла 85–90 % [9]. Клинические исследования показали, что успешная реканализации ХОКА положительным образом влияет на функциональный статус пациента, функцию левого желудочка и отдаленную выживаемость [10–12]. Данный клинический случай демонстрирует безопасность и эффективность этапного эндоваскулярного лечения при многососудистом поражении коронарных артерий в условиях незащищенного ствола левой коронарной артерии и ХОКА правой коронарной артерии (ПКА). Уникальность приведенного клинического случая заключается в «протективном» эффекте успешной реканализации ХОКА ПКА. В ходе стентирования основного ствола левой коронарной артерии возникла острая окклюзия огибающей артерии (ОА), но благодаря сформированному коллатеральному кровообращению из системы ПКА ишемия миокарда не возникла. Это позволило успешно справиться с данным осложнением без возникновения инфаркта миокарда.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациент М., мужчина, 64 года, находился на стационарном лечении в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» в феврале 2020 года с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения, III функциональный класс. Дислипидемия. Мультифокальный атеросклероз: атеросклероз аорты, коронарных артерий, брахиоцефальных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии, 1-й степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящие боли в грудной клетке и одышку, возникающие при минимальной физической нагрузке, купирующиеся в покое. Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 180/110 мм рт. ст. С 2010 г. пациента беспокоят давящие боли в грудной клетке, возникающие при умеренной физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался. С 2010 по 2018 гг. отмечает постепенное прогрессирование интенсивности и частоты болевого синдрома вплоть до появления болей при минимальной физической нагрузке. В 2018 г. в связи с учащением болевого синдрома консультирован по месту жительства кардиологом. Была назначена медикаментозная терапия, включающая дезагрегант, статин и гипотензивные препараты. На фоне постоянного приема препаратов отметил уменьшение интенсивности болевого синдрома и одышки. С целью дифференциальной диагностики одышки проводилась спирометрия, по данным которой жизненная емкость легких и показатели проходимости дыхательных путей выше возрастной нормы. Амбулаторно пациенту выполнена стресс-эхокардиография. Результат нагрузочной пробы — положительный. На пике нагрузки пациент отметил развитие типичного болевого приступа и по данным эхокардиографии появились зоны нарушений локальной сократимости миокарда по передней стенке и верхушке сердца. В условиях другого стационара пациенту выполнена коронарная ангиография. Выявлено многососудистое поражение: ХОКА ПКА и значимое поражение основного ствола левой коронарной артерии (ОСЛКА) и передней нисходящей артерии (ПНА). Пациенту рекомендовано выполнение прямой реваскуляризации сердца — коронарное шунтирование. От открытой операции на сердце пациент категорически отказался. Был консультирован рентгенэндоваскулярным хирургом ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» и госпитализирован в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

При объективном обследовании: состояние средней степени тяжести. При регистрации электрокардиограммы: синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 45 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Неспецифические изменения сегмента ST-T. По данным эхокардиографии: атеросклероз аорты и створок аортального клапана; аортальная недостаточность 2-й степени; гипертрофия межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта; дилатация обоих предсердий; митральная регургитация 2-й степени; нарушение диастолической функции левого желудочка по 1-му типу; фракция выброса левого желудочка 68 %; нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий: стеноз правой внутренней сонной артерии 40–45 %, стеноз левой внутренней сонной артерии 50 %. В общем и биохимическом анализах крови без отклонений. В липидном спектре: холестерин общий 3,1 ммоль/л (норма до 5,0 ммоль/л), холестерин липопротеинов очень низкой плотности 0,83 ммоль/л (норма до 0,9 ммоль/л), холестерин липопротеинов низкой плотности 1,4 ммоль/л (норма до 3,0 ммоль/л), холестерин липопротеинов высокой плотности 0,87 ммоль/л (норма выше 1,0 ммоль/л), триглицериды 1,8 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л), индекс атерогенности 2,6 (норма до 3).

Был проведен консилиум: учитывая отсутствие зон нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка и предстоящее сложное эндоваскулярное вмешательство на ОСЛКА, первым этапом целесообразно выполнить попытку реканализации ХОКА ПКА. Под местной анестезией пунктирована правая бедренная артерия по Сельдингеру. Катетер-гид установлен в устье ПКА. На контрольной ангиографии отмечается наличие ХОКА в среднем сегменте ПКА (рис. 1).

Коронарный проводник Gaia First (Asahi Intecc, Япония) проведен за зону ХОКА. С целью визуализации постокклюзионных отделов ПКА из системы левой коронарной артерии под местной анестезией пунктирована правая лучевая артерия по Сельдингеру. Диагностический катетер установлен в устье левой коронарной артерии. При билатеральном контрастировании коронарного русла отмечается нахождение проводника паравазально (рис. 2).

Был взят второй коронарный проводник Gaia First (Asahi Intecc, Япония). Благодаря поддержке, созданной первым коронарным проводником и билатеральному контрастированию коронарного русла, была успешно выполнена реканализация ХОКА ПКА (рис. 3).

Учитывая большой объем введенного контрастного вещества и дозу ионизирующего облучения, реваскуляризацию в бассейнах ОСЛКА и ПНА решено выполнить вторым этапом. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 2-е сутки после вмешательства.

Через месяц пациент был повторно госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» для выполнения второго этапа стентирования. Под местной анестезией выполнена пункция правой бедренной артерии по Сельдингеру. Катетер-гид установлен в устье левой коронарной артерии. На контрольной ангиографии отмечается 80 % стеноз ОСЛКА в терминальном отделе, диффузное поражение ПНА в проксимальном и среднем сегментах с максимальной степенью стенозирования до 90 % (рис. 4).

Коронарные проводники Soft (Asahi Intecc, Япония) проведены в бассейн ОА и ПНА. Выполнена предилатация стенозирующих поражений ПНА. Предпринята попытка завести стент с лекарственным покрытием 2,5×30 мм в зону поражения ПНА, которая не увенчалась успехом ввиду выраженной извитости и кальцинирования пораженного сегмента. С целью проведения стента в зону поражения был использован удлинитель проводникового катетера Guidezilla (Boston Scientific Corporation, США). Последовательно имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием в зону поражения ПНА. Завершающим этапом в зону поражения ОСЛКА с переходом на ПНА позиционирован и имплантирован стент с лекарственным покрытием 4,0×22 мм (рис. 5).

При извлечении баллонного катетера из-под стента был случайно извлечен ранее проведенный проводник в ОА. На контрольной ангиографии стент в ОСЛКА с переходом на ПНА проходим, однако отмечается острая окклюзия ОА от устья (рис. 6). Наиболее очевидной причиной острой окклюзии ОА служит смещение атеросклеротической бляшки из ПНА в устье ОА. Предпринята попытка завести коронарный проводник Soft (Asahi Intecc, Япония) в зону острой окклюзии ОА, которая не увенчалась успехом. Коронарный проводник заменен на жесткий Gaia First (Asahi Intecc, Япония). Многочисленные попытки завести проводник также не увенчались успехом. Несмотря на острую окклюзию ОА, пациент никаких жалоб не предъявлял. По электрокардиографическому мониторингу ишемическая динамика не регистрировалась, уровень артериального давления на протяжении всей операции был в пределах 140/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 100 уд./минуту. Лишь при замене коронарного проводника на более жесткий проводник Gaia Second (Asahi Intecc, Япония) удалось восстановить кровоток по ОА и успешно закончить процедуру финальной киссинг-дилатацией (рис. 6).

Послеоперационный период протекал гладко. По данным ЭКГ ишемическая динамика не отмечалась. Через 2 и 8 часов после вмешательства выполнен анализ крови на тропонин, который был отрицательным. На следующий день после вмешательства выполнена контрольная эхокардиография, по данным которой фракция выброса сохранена, новых зон нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 2-е сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

ХОКА крайне редко встречается изолированно и чаще сочетается с поражением других коронарных артерий. Это усложняет изучение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения ХОКА. К настоящему времени накоплены научные данные, указывающие на необходимость проведения полной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении, включая реканализацию ХОКА [13]. В частности, в хорошо известном исследовании SYNTAX Score I было показано, что у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла (SYNTAX Score > 22 баллов) проведение неполной реваскуляризации приводило к резидуальному SYNTAX Score после процедуры [14]. Отдаленный анализ результатов лечения показал, что пациенты с резидуальным SYNTAX Score > 8 баллов через пять лет имели более высокую частоту коронарных событий по сравнению с пациентами без резидуального SYNTAX Score. Приведенный клинический случай служит ярким примером эффективного и безопасного применения эндоваскулярной реваскуляризации у пациента с многососудистым поражением в сочетании с ХОКА. Учитывая наличие тяжелой клинической картины стенокардии, отсутствие зон нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка и предстоящее эндоваскулярное вмешательство в бассейне ОСЛКА, первым этапом выполнена успешная реканализация ХОКА ПКА. При последующей реваскуляризации в бассейне незащищенного ОСЛКА возникло грозное осложнение — острая окклюзия ОА. Однако пациент в момент острой окклюзии ничего не почувствовал. Это оказалось возможным благодаря развитой системе коллатералей из системы ПКА в зону острой окклюзии ОА. В момент острой окклюзии ОА коллатерали из реканализированной ПКА обеспечивали необходимый кровоток к ОА и ишемии миокарда не возникло.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные научные исследования убедительно показали, что наличие ХОКА ухудшает отдаленный прогноз. При этом успешная реканализация ХОКА приводит к улучшению клинико-функционального состояния пациента и положительно влияет на отдаленный прогноз. Обязательным условием при реканализации ХОКА служит наличие жизнеспособного миокарда в зоне ХОКА и верифицированная ишемия. Благодаря накопленному опыту и появлению необходимого инструментария частота успешной реканализации ХОКА достигает 90–95 %. Данный клинический случай наглядно демонстрирует необходимость реканализации ХОКА. Коллатерали из системы ПКА позволили избежать развития ишемии миокарда по время острой окклюзии ОА и, как следствие, инфаркта миокарда с последующим ухудшением прогноза пациента.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.