Клинический случай хирургического лечения травматического повреждения печени с формированием биломы, развитием деструктивного холецистита и образованием псевдоаневризмы

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения печени при закрытой травме живота по частоте стоят на втором месте (15–20 %) после повреждения селезенки, а по летальности — на первом [1–7]. Повреждение печени чаще бывает у мужчин трудоспособного возраста, а наиболее частой причиной служат дорожно-транспортные происшествия [8][9]. Другой причиной разрыва печени является падение с высоты. Типичный механизм повреждения печени — ее сдавление между ребрами и позвоночником или задней брюшной стенкой. Почти в 85 % наблюдений повреждения печени располагаются в более массивной правой доле, обычно в VI, VII и VIII сегментах. Одним из осложнений при оперативных вмешательствах и травмах печени является желчеистечение из нелегированных желчных протоков с формированием биломы (скопление желчи), которая в случае инфицирования может привести к гнойно-септическим осложнениям, а в случае прорыва в свободную брюшную полость — к перитониту [10][11]. Аневризмы висцеральных ветвей аорты — редкая патология, частота встречаемости которой по данным рутинной аутопсии и неинвазивных методов диагностики не превышает 0,1–2 %. К середине двадцатого столетия было известно о 100 клинических наблюдениях аневризмы печеночной артерии, но лишь в двух случаях диагноз был выставлен до операции [12]. Основными причинами формирования псевдоаневризм висцеральных артерий являются ятрогенные повреждения, инфекционные осложнения, закрытая травма живота, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, васкулит, атеросклероз, а также окклюзия/стеноз чревного ствола или правой печеночной артерии [13]. Редким осложнением при травмах печени является формирование псевдоаневризмы внутрипеченочных артерий, которая в последующем может прорваться в желчные протоки и вызвать, таким образом, гемобилию, холангит с холангетическими абсцессами и привести к печеночной недостаточности [14–18]. Современные, в том числе минимально инвазивные, технологии в хирургии дают возможность успешно бороться с различного рода осложнениями, возникшими при травме печени, позволяющие эффективно, без травматичного оперативного вмешательства — резекции печени, достичь благоприятного клинического результата [19–21].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Приводим клинический пример хирургического лечения повреждения печени, полученного в результате закрытой травмы живота во время падения с высоты, а также всех осложнений, возникших в различные сроки после первичного оперативного вмешательства — ушивания разрыва печени. В результате нескольких операций, выполненных для купирования тех или иных осложнений, удалось достичь благоприятного исхода с полным выздоровлением пациента.

Пациент Ш., 31 год, получил производственную травму в результате падения с высоты и был доставлен по линии скорой помощи в одну из клиник г. Уфы, где после обследования был выставлен диагноз: Сочетанная травма (падение с высоты). Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Перелом костей предплечья без смещения. Закрытая травма грудной клетки с переломом 5–6 ребер справа без внутриплевральных осложнений. Закрытая травма живота. Повреждение внутренних органов? Для подтверждения/исключения травмирования внутренних органов живота была выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой выявлено скопление крови по типу гематомы больших размеров в области печени. Удалить гематому и оценить, таким образом, размер и характер повреждения паренхимы печени лапароскопическим способом не представлялось возможным, в связи с чем выполнена широкая лапаротомия с полноценной ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выявленная гематома располагалась на диафрагмальной поверхности всей правой доли печени, составляя в объеме до 500,0 мл. После эвакуации гематомы был выявлен разрыв печени с активным кровотечением около 8,0 см длиной с извитым направлением в области 4–5 сегментов печени, глубину которого выявить не представлялось возможным. Разрыв был ушит П-образными швами с достижением гемостаза. Других повреждений выявлено не было. В послеоперационном периоде на 10-е сутки при контрольном УЗИ брюшной полости было выявлено внутрипеченочное скопление жидкости в области ранее ушитого разрыва печени объемом до 140,0 мл, что сопровождалось повышенной температурой тела. В связи с этим скопившаяся жидкость под местной анестезией и ультразвуковой навигацией была эвакуирована пункционным способом с установкой дренажа в остаточную полость. Пунктированной жидкостью оказалась желчь с наличием взвеси и запаха — инфицированная билома, что было подтверждено в последующем результатом микробиологического посева. Через 8 суток, после ежедневных промываний антисептиком, дренаж из остаточной полости печени был удален в связи с отсутствием по нему поступления и нормализацией температуры тела, а пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.

Через две недели после выписки у пациента возникла клиника печеночной колики, повысилась температура тела и появилась эктеричность склер, в связи с чем он в экстренном порядке был госпитализирован в отделение гастрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. На тот момент больница скорой медицинской помощи была перепрофилирована под госпиталь для оказания помощи больным с новой коронавирусной инфекцией. При обследовании по данным УЗИ и компьютерной томографии имелись все данные за острый деструктивный бескаменный холецистит без расширения желчных протоков. Учитывая неэффективность консервативного лечения и нарастания клиники деструктивного холецистита, пациенту в экстренном порядке по жизненным показаниям под наркозом выполнена в правом подреберье мини-лапаротомия с холецистэктомией. Из-за выраженного инфильтрата общий желчный проток выделить не удалось. Во время данного оперативного вмешательства был выявлен измененный по типу ишемии участок нисходящей части двенадцатиперстной кишки в диаметре до 2,0 см, который удалось погрузить из минилапаротомного доступа узловыми швами.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациента наступило улучшение состояния, однако через четверо суток отмечалось повышение общего билирубина до 300,0 ммоль/л и появление лихорадки. Повторное проведение компьютерной томографии позволило все же выявить расширение внутрипеченочных желчных протоков с наличием в них неоднородного содержимого. После указанной находки пациенту в условиях рентген-операционной было выполнено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, во время которого по установленному дренажу была получена желчь с кровью. После дренирования сразу была выполнена антеградная холангиография, по результатам которой была заподозрена аневризма сегментарной артерии правой доли печени и множество неоднородных образований во всех желчных протоках — абсцессы? скопления крови? (рис. 1). Выявленная гемобилия послужила поводом для проведения целиакографии, во время которой была обнаружена мешотчатая аневризма сегментарной артерии правой доли печени размерами 7,55×13,10 мм, шейка 3,27 мм (рис. 2). Обнаруженная аневризма как источник кровотечения требовала ликвидации, и для этого было принято решение о попытке эмболизации псевдоаневризмы с использованием микрокатетера (рис. 3). После катетеризации псевдоаневризмы в ее полость поочередно были уложены микроспирали различных размеров. Эмболизация была признана достаточной в связи с отсутствием заполнения полости псевдоаневризмы контрастным веществом (рис. 4).

Постепенно в течение нескольких суток желчь, отделяемая по дренажу, посветлела, а крови в ней больше не отмечалось. После нормализации состояния пациента была выполнена антеградная холангиография через установленный наружный дренаж желчных протоков, где визуализировалась ранее эмболизированная псевдоаневризма без признаков ее сообщения с внутрипеченочными желчными протоками (рис. 5). После эмболизации псевдоаневризмы и разобщения, таким образом, сообщения ее с желчными протоками на фоне проводимого консервативного лечения состояние пациента улучшилось, желтуха и явления печеночной недостаточности были купированы, а холангиостома в последующем удалена.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Представлен случай закрытой травмы живота у молодого человека 31 года в результате падения с высоты, приведшего к повреждению печени с возникшими в последующем осложнениями, потребовавшими проведения ряда диагностических мероприятий и хирургических вмешательств. Поэтому результаты диагностики, лечения и их обсуждение проведем в несколько последовательных этапов.

Первый: Отметим быструю доставку пострадавшего специализированным автомобилем скорой помощи в многопрофильную клиническую больницу с грамотным проведением в дороге всех противошоковых мероприятий.

Второй: В клинике в кратчайшие сроки было проведено всестороннее обследование пациента, включая проведение диагностической лапароскопии. Выявленная больших размеров гематома в области печени заставила хирургов принять правильное решение — продолжить оперативное вмешательство из широкого лапаротомного доступа, позволившего выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаруженный разрыв и отсутствие размозжения паренхимы печени были оценены хирургами как травма, которую можно устранить путем наложения «П-образных» гемостатических швов, что и было выполнено.

Третий: Инфицированная билома, скопившаяся в области ушитого разрыва печени, была устранена с использованием минимальной инвазии — пункция с дренированием под контролем ультразвука. Проведенная операция оказалась эффективной, позволившей полностью купировать возникшее осложнение и выписать пациента на амбулаторное долечивание.

Четвертый: Острый деструктивный бескаменный холецистит с явлениями желтухи до конца не имеет четких объяснений своего развития. Однако вполне возможной причиной деструкции в данном случае может быть внутрипросветное повреждение желчного пузыря во время получения травмы, что подтверждается гистологическим исследованием, при котором отмечается некроз слизистой оболочки с отслойкой ее от стенки желчного пузыря. На данном этапе из мини-лапаротомного доступа выполнена холецистэктомия, принесшая облегчение пациенту. Желтуха до текущего момента расценивалась как паренхиматозная, но через несколько суток повторное проведение УЗИ и КТ позволили установить все же механический фактор в ее возникновении — наличие во всех расширенных желчных протоках неоднородного содержимого.

Пятый: Для купирования желтухи была использована методика антеградного чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под рентген-контролем, позволившая также минимально инвазивным способом не только дать отток для желчи, но и установить механический фактор — гемобилию со сгустками крови, причиной которой была заподозрена аневризма сегментарной артерии правой доли печени.

Шестой: Выявленная находка — гемобилия, а также подозрение на аневризму заставили провести уточняющую диагностическую манипуляцию — ангиографию печеночной артерии с ее ветвями. Ангиография не только подтвердила наличие псевдоаневризмы сегментарной артерии правой доли печени в области ранее ушитого травмированного участка, но и установила, что именно из нее идет активный сброс крови в желчные протоки.

Седьмой: Наличие псевдоаневризмы с внутрипросветным кровотечением требовало проведения незамедлительных мероприятий, в связи с чем была выполнена эндоваскулярная эмболизация полости псевдоаневризмы микроспиралями, которая оказалась эффективной, сброс крови в желчные протоки прекратился.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанное клиническое наблюдение многоэтапного лечения травмы печени с возникшими осложнениями, закончившееся благоприятно, нами представлено с целью показа возможностей современных медицинских технологий как в диагностике, так и в лечении травм печени, включая хирургическое. Еще в недавнем прошлом, не имея соответствующего оборудования, методик и способов проведения минимально инвазивных вмешательств под ультразвуковой, рентгеновской и/или компьютерной навигацией, в подобном случае хирургам пришлось бы прибегнуть еще не к одному оперативному вмешательству из широкого лапаротомного доступа для того, чтобы справиться с возникшими осложнениями. Кроме этого, была бы очень затруднительной диагностика возникших осложнений, и неизвестно, каков был бы результат всех этих операций, а также качество жизни пациента. Самым сложным и коварным осложнением в представленном случае было формирование псевдоаневризмы сегментарной печеночной артерии с наличием ее сообщения с желчными протоками. Раньше, не имея современного оборудования, включая рентгенэндоваскулярные установки, хирургам для того, чтобы справиться с возникшей ситуацией, пришлось бы выполнять крайне травматичную операцию — обширную резекцию печени, что не пришлось делать в представленном случае ввиду эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.