Случай лечения солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) поджелудочной железы — очень редкое патологическое состояние, которое составляет менее 3 % всех экзокринных опухолей поджелудочной железы [1][2]. Более 90 % встречаются у молодых женщин от 20 до 30 лет [3–5]. За последние два десятилетия отмечается рост заболеваемости данной патологией, но, вероятно, это связано с улучшением методов визуализации и морфологической диагностики [6].

Впервые данная опухоль была описана Franz в 1959 г. как папиллярная опухоль поджелудочной железы [7]. Исторически к СППО применяли такие термины, как «папиллярное эпителиальное новообразование», «солидная и кистозная опухоль», «солидное и папиллярное эпителиальное новообразование», «папиллярное и кистозное новообразование» и «опухоль Франца» [8]. В 1996 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально назвала ее СППО и реклассифицировала как разновидность пограничной злокачественной опухоли с неясным биологическим поведением. В 2010 г. ВОЗ классифицировала СППО как эпителиальное злокачественное новообразование низкой степени злокачественности [9].

Обычно данная опухоль протекает доброкачественно, и полное удаление опухоли приводит к излечению более чем у 85 % пациентов. Однако в некоторых случаях могут возникать рецидивы, и у небольшого процента (менее 15 %) пациентов могут развиваться метастазы. Чаще всего они возникают в брюшине и печени [10], но имеются данные литературы, что метастазы поражают также лимфатические узлы, селезенку, сообщаются случаи карциноматоза [11]. Общая десятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет более 90 % [12].

Точный патогенез этой опухоли остается неясным, одни авторы утверждают, что она может возникать из центроацинарных клеток, расположенных между ацинусами поджелудочной железы и протоками, другие говорят, что она имеет эндокринное происхождение [13–15]. Однако отмечается особенность в зависимости от этнического происхождения: у женщин европеоидной расы опухоль практически не встречается; а наибольшая заболеваемость отмечена в Японии, описаны также случаи возникновения опухоли у африканцев, кавказцев и арабов.

Хотя чаще всего у СППО нет специфических симптомов и опухоль обнаруживается при скрининговом исследовании, наиболее распространенным из них является боль в животе [16–19]. Кроме того, примерно 1 % СППО расположены в головке поджелудочной железы, и у этих пациентов часто наблюдается механическая желтуха, связанная с обтурацией области фатерова соска. Предоперационный диагноз СППО в основном зависит от визуализирующего обследования [20–22]. Приблизительно у 80 % пациентов на КТ или МРТ обнаруживаются типичные признаки солидных и кистозных или солидных опухолей с неравномерной плотностью внутри капсулы. Кроме того, было обнаружено, что большинство опухолей имеют круглую форму, а дольчатые опухоли встречаются редко [23][24].

СППО имеет большой объем опухоли, полную капсулу и четкие границы с окружающими тканями [25]. Она состоит из солидных, псевдопапиллярных и кистозных областей. Клетки солидной области сходны по размеру и форме и располагаются группами вокруг кровеносных сосудов. Псевдопапиллярная зона включает псевдопапиллярные структуры вокруг центральных мелких сосудов опухолевых клеток. Кровоизлияния и некроз обычны в кистозных областях. Окрашивание гематоксилином и эозином обычно показывает эозинофильную цитоплазму опухолевых клеток и круглое и центрированное ядро с редкими ядерными митозами и атипиями.

В настоящее время не существует специфических иммуногистохимических биомаркеров для СППО, и β-катенин, виментин, Syn, CD10 и PR обычно комбинируются для повышения частоты диагностики [26]. LEF1 играет ключевую роль в активации транскрипции сигнального пути Wnt/CTNNB1, а мутация третьего экзона в CTNNB1 связана с возникновением СППО, что позволяет предположить, что белок LEF1 может играть важную роль в диагностике СППО [27]. Недавнее исследование показало, что белок CD99 дает уникальные парануклеарные пятна в СППО и может использоваться в качестве диагностического биомаркера [28].

Факторы риска злокачественного поведения и плохого прогноза SPN до настоящего времени полностью не выяснены, и результаты заметно различаются между исследованиями. В некоторых сообщениях предполагается, что микроскопические патологические характеристики, такие как плеоморфизм клеток, выраженный некроз, периневральная инвазия в окружающие ткани и множественные митотические фигуры, могут предсказывать злокачественный потенциал СППО [27][28]. Однако в одном исследовании De Robertis и соавторы показали отсутствие значимой корреляции между злокачественным потенциалом СППО и размером опухоли [28].

Методом выбора лечения СППО является радикальная резекция образования. Объем операции зависит от локализации образования, а именно: при локализации в головке поджелудочной железы — гастропанкреатодуоденальная резекция, при локализации в области тела или хвоста поджелудочной железы — дистальная резекция со спленэктомией, также возможны энуклеация или иссечение опухоли.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике им. И. К. Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в период с 2015 по 2022 г. под наблюдением находились трое больных, которым по результатам патогистологического исследования был выставлен диагноз СППО.

Мы представляем случай наблюдения молодой девушки с диагнозом СППО поджелудочной железы.

Больная, М. 1998 г. р. находилась на стационарном лечении в клинике им. И. К. Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с 12.01.2015 по 26.01.2015 г.

При поступлении предъявляла жалобы на умеренные постоянные боли в области правого подреберья, правой поясничной области, усиливающиеся после приема пищи.

Из анамнеза: со слов больной жалобы появились за 10 дней до поступления, в связи с чем в амбулаторном порядке прошла обследование, на котором обнаружено образование правого надпочечника.

УЗИ органов брюшной полости от 05.01.2015 г: в забрюшинном пространстве справа в проекции верхнего полюса правой почки определяется объемное образование смешанной эхоструктуры размером 80×82 мм. Заключение: опухоль правого надпочечника.

МРТ органов брюшной полости (06.01.2015 г.): вдоль внутреннего контура печени определяется инкапсулированное гетерогенное объемное образование солидно-кистозного строения, с четкими контурами, округлой формы, размером до 77×73 мм в поперечнике. Описание деформирует желчный пузырь, прилежащие отделы кишечника и головку поджелудочной железы, местами без четкой дифференциации между ними. Сосудистые образования ворот печени также деформированы, прослеживаются в вышележащих отделах. Поджелудочная железа S-образной формы, с четкими дольчатыми контурами. Головка не прослеживается. Размеры тела и хоста в пределах нормы без патологических образований. Заключение: данные, вероятнее всего, соответствуют неоплазме, исходящей из правого надпочечника.

На основании данных предоперационного обследования выставлен диагноз: образование правого надпочечника. Планируется оперативное вмешательство: адреналэктомия справа.

13.01.2015 г. произведена операция: гастропанкреатодуоденальная резекция. Доступ — лапаротомия по Бруншвигу. При ревизии в брюшной полости отмечается спаечный процесс. Печень обычных размеров, не изменена. Правая почка и правый надпочечник не изменены, обычных размеров, без патологических очагов. При дальней ревизии в области головки поджелудочной железы по медиальной стенке двенадцатиперстной кишки имеется плотное образование размером 100×90 мм (рис. 1). Опухоль подвижная, прорастает в медиальную стенку 12-перстной кишки. Далее после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру обнаружено, что опухоль исходит из головки поджелудочной железы и крючковидного отростка (рис. 2). В связи с чем интраоперационно решено расширить объем операции.

Макропрепарат: Опухоль шаровидной формы диаметром 100×90 мм (рис. 3), капсула плотная, на разрезе — темно-красного цвета из-за диффузного кровоизлияния, также имеются распад опухоли. Фатеров сосочек, желудок, холедох без особенностей.

Патогистологическое исследование от 19.01.2015 г.: обнаружена гетерогенная опухоль, состоящая из смеси солидных и псевдопапиллярных полей, с кровоизлиянием и распадом опухоли (рис. 5 и 6). Солидные поля представлены мономорфными клетками, разделенными мелкими сосудами капиллярного типа. Псевдопапиллярные участки, образованные опухолевыми клетками, розеткообразно распределяющиеся. Опухолевые клетки в одном из участков прорастают в капсулу и сосуды окружающей клетчатки. Желудок, двеннадцатиперстная кишка — опухолевого роста нет.

Для уточнения гистологического типа образования произведен иммуногистохимический анализ от 27.01.2015 г., микроскопическое исследование. Проведено иммуногистохимическое исследование опухоли головки pancreas с использованием антител к виментину, PR, CD 10, B-catenin, NSE. Symapt., Chromagr.A, CK7, CK18, CD99, CD56. Результаты: опухолевые клетки позитивны по экспрессии синаптофизина, виментина, нейронспецифической энолазы, B-catenin (ядерная реакция), PR, CK18, CD10. Заключение: результаты иммуногистохимического исследования опухоли соответствуют солидно-псевдопапиллярной опухоли.

На 14-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 7 лет (декабрь 2022 г.): жалоб не предъявляет, по данным УЗИ, МРТ органов брюшной полости — признаков рецидива и прогрессирования процесса нет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Солидно-псевдопапиллярная опухоль — редкое новообразование, составляющее всего 1–3 % всех опухолей поджелудочной железы, и большинство из них имеют низкий злокачественный потенциал. Характеристики СППО аналогичны характеристикам других новообразований поджелудочной железы; таким образом, патологическая диагностика может быть затруднена. Кроме того, в настоящее время нет диагностических биомаркеров, специфичных для СППО.

СППО могут возникать в любом возрасте, но в основном наблюдаются у молодых женщин в возрасте 20–30 лет. Хотя у СППО нет специфических симптомов, наиболее распространенным из них является боль в животе. В настоящее время не существует специфических иммуногистохимических биомаркеров для SPN, и β-катенин, виментин, Syn, CD10 и PR обычно комбинируются для повышения частоты диагностики. Факторы риска злокачественного поведения и плохого прогноза СППО до настоящего времени полностью не выяснены, и результаты заметно различаются между исследованиями. В некоторых сообщениях предполагается, что микроскопические патологические характеристики, такие как плеоморфизм клеток, выраженный некроз, периневральная инвазия в окружающие ткани и множественные митотизы, могут предсказывать злокачественный потенциал СППО. Имеются также сообщения о том, что мужской пол, неравномерная капсула образования, молодой возраст, наличие по краю резекции опухолевых клеток и большие размеры опухоли могут быть связаны с рецидивом СППО. В целом СППО имеют хороший прогноз после операции с частотой рецидивов всего 10–15 % и летальностью всего 2 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СППО, как правило, возникают у молодых женщин. У данной патологии отсутствуют специфические клинические проявления и имеется низкий злокачественный потенциал. Большой размер опухоли, высокий индекс пролиферации и метастазирование в лимфатические узлы могут быть факторами риска агрессивного поведения и плохого прогноза СППО.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.