Острые церебральные сосудистые события после каротидной эндартерэктомии

ВВЕДЕНИЕ

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является ведущей патологией в структуре цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Ежегодно в мире регистрируется 6 миллионов случаев возникновения ЦВЗ [1]. Летальный исход от данной патологии в России возникает в 1,5–2 раза чаще, чем в развитых странах. Согласно данным Всероссийского центра профилактической медицины, от ЦВЗ умирает 25 % лиц мужского пола и 39 % лиц женского пола. Частота ЦВЗ в России составляет от 460 до 560 случаев на 100 тысяч человек. Анализ статистических данных, связанных с эпидемиологией инсульта головного мозга в России за последние 20 лет, говорит о росте частоты этого заболевания [2].

Данное состояние может быть обусловлено стенозом сонных артерий (ССА), возникшим вследствие атеросклеротического поражения сосудов и образования бляшек, приводящих к эмболии и развитию инсульта. Чаще всего происходит поражение в зоне бифуркации общей сонной артерии или проксимальной части внутренней сонной артерии (ВСА) [3–5]. Такие неинвазивные методы визуализации сосудов, как магнитно-резонансная ангиография (МРА), дуплексное сканирование, позволяют улучшить показатели выявляемости при окклюзирующих поражениях сонных артерий. Одним из оперативных методов лечения является каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), направленная на предотвращение эмболического инсульта у пациентов с атероматозными заболеваниями, проявляющимися ССА [6][7]. В соответствии с данными комитета Европейской организации по борьбе с инсультом, КЭЭ рекомендовано проводить при 70–79 % ССА [8]. Частота развития инсульта после КЭЭ является более низкой, однако функциональные исходы и возможные послеоперационные осложнения после данного вмешательства не ясны [9–11] и различаются в разных клиника. М. Faateh и соавт. выяснили, что в США почти у 45 % пациентов, перенесших КЭЭ по поводу симптоматического ССА, развивался инсульт [12].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами был произведен анализ 341 истории болезни пациентов, госпитализированных в Клинику Башкирского государственного медицинского университета (КБГМУ) в 2022 году, которым проведена каротидная эндартерэктомия, из которых у 288 пациентов в анамнезе было хроническое нарушение мозгового кровообращения, и 278 историй болезни пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в неврологическую университетскую клинику Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (г. Душанбе) в 2022 г.

В Душанбе, так же как и в Уфе, преобладают ишемические варианты ОНМК: из 278 госпитализированных пациентов в данной клинике зарегистрировано 156 случаев (в том числе 18 повторных) ишемических инсультов и 48 случаев транзиторных ишемических атак. В Уфе проанализированные пациенты пролечены в стационарном отделении сосудистой хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Клиника БГМУ). Показанием к КЭЭ являлся стеноз внутренней сонной артерии более 70 % у бессимптомных пациентов, и стеноз 50–70 % у пациентов с клиническими проявлениями нарушений мозгового кровообращения. Выполнение КЭЭ проводилось с целью профилактики ССА, восстановления проходимости сонных артерий.

Одними из наиболее распространенных методов проведения КЭЭ является удаление отрезка от общей сонной артерии до области дистальнее бляшки и эндартерэктомия, выполняющаяся посредством выворачивания участка сонной артерии.

КЭЭ может спровоцировать возникновение таких осложнений, как ишемический инсульт, который возникает вследствие сниженной толерантности к пережатию сонной артерии в период операции; транзиторные ишемические атаки, эмболизация сонной артерии, нарушения зрения, обусловленные тромбозом. Также могут возникнуть гемодинамические нарушения в виде артериальной гипотензии и брадикардии, обусловленные раздражением барорецепторов синокаротидной зоны.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены периоперационные осложнения, зарегистрированные после проведении КЭЭ в отделении сосудистой хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Клиника БГМУ) за 2022 год.

С целью профилактики развития осложнений применяются такие методы, как гепаринотерапия, проводимая под контролем показателей коагулограммы. Также у пациентов, имеющих низкую толерантность к ишемии, осуществляется временная установка шунта. Контроль проходимости артерий осуществляется посредством допплерографии. Эндатерэктомированная поверхность подвергается атромбогенной обработке, целью которой является уменьшение образования тромбов. Временная установка шунта может гарантировать кровоснабжение мозга во время проведения оперативного вмешательства [13][14]. Необходимость проведения шунтирования рассматривается заранее либо выполняется на основе интраоперационного мониторинга. Это положительно сказывается на выполнении операции, так как хирургическое вмешательство не лимитируется временем [15]. Несмотря на данное преимущество, установка шунта может быть связана с опасностью расслоения сонной артерии в ее дистальном участке или возникновением атероэмболических осложнений. Именно по данной причине необходимо уделять много внимания вопросам прогнозирования толерантности мозга, что позволяет сократить частоту операций, требующих использования временного шунта.

Применение таких методов, как краниоцеребральная гипотермическая защита головного мозга с целью профилактики, может быть оправданно в случаях крайне низкой толерантности мозга к пережатию сонных артерий.

Риск развития инсульта, по данным исследований, после проведения КЭЭ у пациентов со ССА представлен в таблице 2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Количество осложнений, возникших в результате проведения КЭЭ в отделении сосудистой хирургии Клиники БГМУ, не превышает общемировые показатели. Также наблюдается положительная динамика в отношении количественно-качественных показателей каротидных реконструкций [16]. ОНМК является состоянием, требующим уточнения причины его возникновения и проведения ранней вторичной профилактики развития инсультов по ишемическому типу. Данное ургентное состояние требует тщательной совместной работы таких специалистов, как невролог, ангиохирург, целью которых является совместная диагностика послеоперационных осложнений. Данные, представленные в статье, основывались на документальных материалах КБГМУ, поэтому авторы считают, что часть быстро разрешившихся ОНМК в виде транзиторных ишемических атак могла быть не зафиксирована. Учитывая различия в методологии проведения анализа в нашей Клинике и в данных, представленных по зарубежным публикациям, не всегда можно проводить прямые сравнения. В качестве рекомендации, основанной на данных литературы и собственных наблюдениях, мы предлагаем в каждом случае индивидуально оценивать риски интра- и постоперационных осложнений в виде острых цереброваскулярных катастроф у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, с включением в мультидисциплинарную команду специалистов неврологов и ангиохирургов, а также продолжить исследовательскую работу, в том числе со сравнением анализируемых показателей по сравнимым протоколам.