Превентивная эзофагомиобронхопластика — надежный способ профилактики несостоятельности культи бронха и развития бронхоплеврального свища при пульмонэктомии по поводу рака легкого

ВВЕДЕНИЕ

На сегодня, несмотря на существующее многообразие методик зашивания культи бронха после пульмонэктомии, ее несостоятельность колеблется от 1 до 20 %, а летальность — от 20 до 75 %. Отмечены различия в частоте развития бронхоплевральной фистулы в зависимости от способа обработки культи бронха. Одни авторы демонстрируют преимущества механического шва перед ручным с частотой развития бронхоплеврального свища — 1 и 4 % соответственно [1–3].

За последние десятилетия развиваются методики превентивной бронхопластики, которые направлены на снижение частоты развития несостоятельности культи бронха и бронхоплевральных свищей [4–6].

Среди предложенных методик профилактики несостоятельности культи бронха при пульмонэктомии можно отметить следующие.

Методика Д. А. Чичеватова в виде превентивной диафрагмопластики культи правого главного бронха. Результаты подобных оперативных вмешательств следующие: только у 3 (2,6 %) из 114 пациентов возник бронхиальный свищ, еще у 5 (4,4 %) больных эндоскопически зафиксирована несостоятельность культи бронха, тем не менее ни у одного из них бронхиальный свищ не сформировался [7, 8].

А. Х. Трахтенберг отмечает, что применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П. А. Герцена, при пульмонэктомии и резекции легкого позволяет снизить частоту развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений с 7,9 до 1,8 %, по данным Р. А. Гагуа с 15,2 до 2,3 % [9][10].

В своей работе П. К. Яблонский и соавторы описали результаты применения оментопластики, при которой несостоятельность культи правого главного бронха без применения оментопластики выявлена у 17 (17,7 %) больных, а с применением оментопластики — у 4 (5,3 %). Летальных исходов с применением оментопластики и развитием несостоятельности не было [11].

Г. Ц. Дамбаев и соавторы высказали идею способа закрытия культи бронха имплантатами на основе никелида титана (TiNi). Частота осложнений данного метода — 4,2 % [12].

М. И. Давыдов, В. А. Нормантович, Д. Г. Доляр используют надсечение в середине хрящевого полукольца до подслизистой, погружение в просвет культи бронха мембранозной части с формированием дупликатуры, прошивание стенок культи бронха с захватом дупликатуры мембранозной части. Частота осложнений — 6 %.

Необходимо сказать, что многие клиницисты (В. В. Лишенко, С. Н. Шнитко, В. А. Тарасов) использовали в практике пластику культи бронха лоскутом перикарда. Частота осложнений — 2,8–4,7 %.

Каждый из методов доказывает свою эффективность в клинической практике, однако ни один из них не демонстрирует однозначное преимущество при оценке частоты возникновения несостоятельности культи бронха и развития бронхоплеврального свища.

Цель исследования. Оценить результаты и эффективность применения превентивной эзофагомиобронхопластики при использовании метода в клинической практике. Провести анализ частоты развития несостоятельности культи бронха при различных способах обработки культи, а также анализ результатов хирургического лечения пациентов после пульмонэктомии с использованием способа превентивной эзофагомиобронхопластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Описание предложенной нами методики предупреждения несостоятельности культи бронха

Используется шовный материал викрил 2/0. Соответственно уровню культи бронха выбирается уровень пищевода для последующей пластики (рис. 1).

Накладываем отдельные узловые швы (рис. 2): на мышечной стенке пищевода, расстояние между вколом и выколом иглы составляет от 7 до 10 мм. В последующем — вкол в мембранозной части бронха и выкол в его хрящевой части. Расстояние между соседними лигатурами равняется приблизительно 3 мм. В последующем узлы затягиваем (рис. 3) (патент № 2617882 от 28.04.2017 г.) [13].

Данный способ используется в клинической практике торакального отделения ГОБУЗ НОКБ с 2015 года и за 7,5 года применен во время оперативного вмешательства у 224 пациентов с хирургической патологией легких. До 2015 года применялись традиционные методики формирования культи бронха.

Приводим анализ эффективности превентивной эзофагомиобронхопластики на основе данных более чем за 7 лет работы. Всего рассмотрено 173 случая пульмонэктомии с использованием традиционных методик за 2010–2014 годы и 224 случая пульмонэктомии за 2015 — июнь 2023 г. с использованием предложенной нами методики.

Несостоятельность культи бронха с развитием осложнений за период 2010–2014 гг. была на уровне 10,5 % (табл. 1).

Осложнение в виде бронхоплеврального свища констатировалось преимущественно на 5–8-е сутки, эмпиема плевры выявлялась, по статистическим данным, на 10–12-е сутки. В 90 % случаев оба осложнения развивались одновременно у одного больного. Отмечался также переход эмпиемы плевры в хроническую форму при повторном поступлении больных через 2–3 месяца. При исследовании выявлялась контаминация пораженной плевральной полости внутрибольничными штаммами. Подкожная эмфизема как главный признак несостоятельности определялась у всех больных с развившейся несостоятельностью культи бронха. С момента использования запатентованного способа удалось снизить показатель осложнений в виде несостоятельности швов культи бронха до 0 %, а эмпиемы плевры — до 1,3 % (табл. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование основано на ретроспективном анализе 224 клинических наблюдений после пульмонэктомии с использованием способа превентивной эзофагомиобронхопластики по Р. А. Сулиманову [13].

Присутствие на сегодня множества способов обработки культи бронха при пульмонэктомии, с одной стороны, и невозможность добиться гарантированного результата, связанного с несостоятельностью швов культи бронха, — с другой и в то же время при сформировавшейся несостоятельности и/или бронхоплевральном свище использование биологического материала (различные участки мышечной ткани, сальник, перикард и т. д.) способствуют в большинстве наблюдений герметичности культи бронха, поэтому в последнее время специалисты все больше внимания уделяют превентивным мерам бронхопластики [14][15].

По самой природе пищевод, непосредственно расположенный в зоне главных бронхов, как орган, имеющий двуслойную мышечную стенку толщиной около 0,3 см, с великолепным кровоснабжением из сосудов грудного отдела аорты и уникальными внутриорганными анастомозами, как ни один из существующих биологических материалов подходит для использования его мышечной стенки с целью превентивной миобронхопластики для предупреждения несостоятельности швов культи бронха при пульмонэктомии.

Преимущество нашего способа заключается в том, что нет никакой необходимости дополнительной мобилизации тканей с неконтролируемым нарушением кровообращения самого «биологического лоскута».

При анализе полученных данных мы выявили, что при использовании нового способа зашивания культи бронха осложнений в виде несостоятельности швов культи бронха, бронхоплеврального свища не было ни в одном наблюдении. При рентгенологическом исследовании с контрастированием пищевода в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений в виде нарушения прохождения контраста, затеков контрастного вещества за контур пищевода либо формирования бронхопищеводного свища не выявлено. Клинических проявлений в виде симптомов дисфагии у пациентов не было. В раннем послеоперационном периоде у семерых пациентов отмечалось появление подкожной эмфиземы мягких тканей грудной стенки, которая без дополнительного вмешательства купировалась самостоятельно в течение 2–3 суток.

Таким образом, после внедрения способа превентивной эзофагомиобронхопластики можно отметить снижение частоты развития осложнений после пульмонэктомии в виде несостоятельности культи бронха, развития бронхиальных свищей и эмпиемы плевры и, как следствие, летальности от этих осложнений до 0 % в 2015 — июне 2023 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность разработанной методики превентивной эзофагомиобронхопластики, которая в разы снижает процент развития несостоятельности культи бронха. Метод является технически более удобным для хирурга, позволяет избегать дополнительных операционных доступов и мобилизаций. На сегодня позволил добиться полного отсутствия такого грозного осложнения при пульмонэктомии, как несостоятельность культи бронха с формированием бронхоплеврального свища, и, как следствие, снижения летальности от этих осложнений до 0 %. Следовательно, мы можем констатировать возможность и необходимость внедрения способа превентивной эзофагомиобронхопластики в практическую деятельность других клиник для достижения более высоких результатов хирургического лечения больных с различными формами рака легких.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.

Статья написана к I Евразийскому конгрессу торакальных хирургов, 11–13 декабря 2023 г., Уфа.

This article was prepared for the 1st Eurasian Congress of Thoracic Surgeons, December 11–13, 2023, Ufa.