Анализ эффективности применения минимально инвазивных хирургических вмешательств при хронических осложненных формах дивертикулярной болезни ободочной кишки

ВВЕДЕНИЕ

В структуре неопухолевых заболеваний ободочной кишки дивертикулярная болезнь (ДБ) занимает лидирующую позицию, составляя 30–60 % всех патологий органа [1–4], при этом в большинстве случаев к ней применяется только консервативное лечение. Вместе с тем имеет место ряд хронических осложненных форм ДБ, при которых показано оперативное лечение и, в частности, резекция сигмовидной кишки [5]. В связи с этим разрабатываются различные методы хирургического лечения хронических осложненных форм ДБ, таких как лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства. Они позволяют в ряде случаев снизить травматизм операций и сократить время на восстановление пациента в постоперационном периоде.

В целом минимально инвазивная хирургия повсеместно зарекомендовала себя методом выбора для лечения дивертикулярной болезни при наличии специального опыта у хирургической бригады. И здесь за последнее десятилетие наблюдается растущий интерес к применению именно роботизированных методов лечения [6]. По сравнению с традиционной лапароскопической хирургией робот-ассистированные операции имеют преимущества с точки зрения частоты конверсии и сокращения времени пребывания в стационаре при лечении ДБ [7–10]. Однако частота осложнений при резекции сигмовидной кишки доходит, по мнению ряда авторов, до 18,96 % [11]. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по сравнению с открытой резекцией показала меньше послеоперационных осложнений и является хирургическим стандартом лечения при ДБ. Частота конверсий при лапароскопических и открытых операциях составляет до 19,2 % [13][14] и 26 % [15] соответственно. Результаты первой робот-ассистированной колэктомии сигмовидной кишки были опубликованы в 2002 году [15]. Данная технология имеет ряд преимуществ в виде лучшей визуализации, отсутствия тремора, более точных действий [16][17]. Однако роботические системы не используются повсеместно и являются более дорогостоящим оборудованием. И только около 3,7 % всех резекций ободочной кишки в мире выполняются на роботических системах [18]. По этой причине имеются немногочисленные публикации о послеоперационных исходах после робот-ассистированной резекции сигмовидной кишки.

Целью настоящего исследования явилась возможность сравнить и проанализировать результаты робот-ассистированных, лапароскопических и открытых резекций сигмовидной кишки при хронических осложненных формах дивертикулярной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ робот-ассистированных (1-я группа), лапароскопических (2-я группа) и открытых (3-я группа) резекций сигмовидной кишки с хроническими осложненными формами дивертикулярной болезни ободочной кишки. За период с 2014 по 2023 г. в Клинике БГМУ прооперировано 85 пациентов. Из них в 1-й группе прооперировано 24 (28,3 %) пациента, во второй группе — 28 (32,9 %), в третей группе — 33 (38,8 %). Непрерывный вариант течения заболевания имел место у 36 (42,4 %) пациентов, рецидивирующее течение — у 49 (57,6 %). По клиническим проявлениям и характеру осложнений пациенты распределились следующим образом (табл. 1).

При анализе возраста в трех группах прооперированных пациентов установлено, что в первой и второй группах возраст был одинаковый, в третьей группе возраст был выше. При этом по гендерному соотношению мужчин было больше в робот-ассистированной группе, а женщин — в лапароскопической. По индексу массы тела с ожирением первой и второй степени пациентов было больше в первой группе. Больных с тяжелыми системными заболеваниями было больше в группе открытых операций. Курящих пациентов больше всего в группе робот-ассистированных операций. Сахарный диабет 2-го типа был преимущественно в лапароскопической группе. Предыдущие оперативные вмешательства на брюшной полости меньше всего наблюдались в группе лапароскопически прооперированных, больше всего — в группе открытых операций. Хронические осложнения наблюдались во всех трех группах пациентов, однако таких осложнений, как свищи ободочной кишки, было больше в робот-ассистированной группе, по различным видам свищей больше всего прооперировали в группе открытых операций.

Следующий момент, на который обратили внимание, это распределение пациентов по данным ранее перенесенных оперативных вмешательств на брюшную полость (рис. 1 и 2).

Из представленных диаграмм видно, что пациентам проводились оперативные вмешательства на брюшную полость не только по основному диагнозу (n = 49), но и в связи с сопутствующими заболеваниями (n = 53). По основному диагнозу больше всего было проведено лапаротомий с выведением трансвезостомы, а также диагностических лапаротомий, санации и дренирования брюшной полости. По сопутствующим заболеваниям преимущественно были оперативные вмешательства, такие как аппендэктомия, аднексэктомия, ампутация матки.

Во время операций в трех группах анализировали следующие показатели (табл. 2).

Таким образом, из представленной таблицы видно, что конверсии в связи с выраженным спаечным процессом были только во второй группе пациентов. Наибольшее количество стомированных до резекции сигмовидной кишки пациентов было представлено в группе открытых операций. Количество интраоперационно выведенных стом — в группе лапароскопически прооперированных пациентов. Количество кишечных анастомозов наложено преимущественно в группе робот-ассистированных операций. Наименьшее количество времени на оперативное вмешательство было затрачено у пациентов третей группы, а наибольшее — у пациентов первой группы. В послеоперационном периоде большинство осложнений у пациентов купировалось консервативно. По характеру осложнений, их количеству, продолжительности нахождения пациентов в стационаре в постоперационном периоде информация представлена в таблице 3.

Из представленной таблицы видно, что количество послеоперационных осложнений меньше в группах, где применялись методы минимально инвазивной хирургии.

Результаты обрабатывались путем применения методик математической статистики с использованием пакета программ MS Excel ХР, Statistica 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе нашего исследования при сравнении робот-ассистированных (1-я группа) и лапароскопических операций (2-я группа) конверсия была выполнена во второй группе в 2 случаях (8,0 %, р = 0,99). Это отмечалось в связи с выраженным спаечным процессом. Экстракция сигмовидной кишки в обеих группах выполнялось разрезом по Пфаннненштилю (1-я группа — 24 (100 %), 2-я группа — 26 (92,9 %), р = 0,99). При лапароскопических операциях выведено больше превентивных стом, чем при робот-ассистированных и открытых оперативных вмешательствах (9 (32,1 %) против 2 (8,3 %) и 8 (24,2 %) соответственно). Продолжительность операции в первой группе была больше на 11 минут, чем во второй группе, и на 35 минут, чем в третей (1-я группа — 178,3 ± 54,7, 2-я группа — 167,1 ± 35,8, 3-я группа — 143,5 ± 52,4 минуты). Интраоперационная кровопотеря существенно не отличалась в первой и во второй группах (53,1 ± 49,3 мл против 65,6 ± 56,7 мл, р = 0,01). В третьей группе интраоперационная кровопотеря была больше, чем в двух других (110,3 ± 78,1 мл).

Общая частота послеоперационных осложнений составила 21,2 %. Несостоятельности анастомоза не было зафиксировано во всех группах. Также в анализируемых группах большинство осложнений купировались консервативно. В первой и в третьей группах (8,3 %) производились повторные операции под общим наркозом, санация и дренирование брюшной полости (Клавиен — Диндо IIIB). Во второй группе производилась санация, хирургическая обработка послеоперационной раны в одном случае (3,6 %) (Клавиен — Диндо IIIА). В плане послеоперационного койко-дня пациенты первой группы выписывались раньше, чем во второй и третей группах (8,5 ± 2,3 против 9,1 ± 2,1, 10,6 ± 3,8 соответственно). Так как в группе пациентов после робот-ассистированной резекции сигмовидной кишки время восстановления функции кишки было короче, чем в группах сравнения. Этот вывод согласуется с результатами метаанализа, проведенного Chang et al. [19] и направленного на сравнение робот-ассистированных и лапароскопических колэктомий, а также обзора роли робототехники в колоректальной хирургии, выполненного Mushtaq et al. [20].

Проведение хирургического вмешательства у пациентов с ожирением технически сложно, в основном из-за трудностей с обнажением и диссекцией. В группе лапароскопических и открытых резекций у пациентов с ожирением восстановление в послеоперационном периоде было дольше, чем в группе робот-ассистированных резекций. Сравнивая данные литературы, авторы L. Giordano et al. делают выводы, что робот-ассистированные операции могут облегчить хирургу способность преодолевать технические трудности у пациентов с ожирением [21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно полученным данным применение робот-ассистированных методов при резекции сигмовидной кишки может быть эффективным подходом для более сложных операций у пациентов, страдающих ожирением, представляя альтернативу лапароскопической хирургии. В ходе анализа послеоперационных результатов стало понятно, что у пациентов, которым была проведена операция с использованием роботической системы, период восстановления был короче, чем у тех, кто перенес лапароскопическую операцию. С другой стороны, применение роботической системы приводит к увеличению продолжительности операции по сравнению с лапароскопическим методом.

Использование малоинвазивных хирургических технологий, таких как робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства, позволяет существенно сократить сроки пребывания в стационаре и снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями.