Мини-инвазивное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на работающем сердце: опыт одного центра

ВВЕДЕНИЕ

Поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) может поставить под угрозу большую площадь кровоснабжаемого миокарда. И по данным рекомендаций по реваскуляризации миокарда таким пациентам показана реваскуляризация миокарда. Для решения этой потенциально жизненно важной проблемы доступны различные варианты реваскуляризации, в том числе коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [1]. КШ ПМЖА путем мини-инвазивного доступа через левостороннюю мини-торакотомию (MIDCAB) по данным метаанализов показало в отдаленном периоде преимущество перед ЧКВ в виде снижения смертности от всех причин, повторной реваскуляризации [2]. Также MIDCAB по сравнению со стандартными доступами характеризуется косметическим эффектом, небольшой травмой, уменьшением длительности искусственной вентиляции легких, периода нахождения в реанимации и в клинике [3]. MIDCAB позволяет избежать искусственного кровообращения и полной стернотомии и тем самым устраняет осложнения, связанные как с использованием искусственного кровообращения, так и с полной стернотомией. Самое главное, что оно предлагает общепризнанные преимущества левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) для ПМЖА, что остается «золотым стандартом» в стратегии реваскуляризации ПМЖА.

Цель исследования: оценить непосредственные результаты MIDCAB.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное одноцентровое исследование включены 172 пациента (132 мужчины и 40 женщин) с ишемической болезнью сердца, которые были прооперированы с 2017 по декабрь 2022 г. в одной клинике. Всем больным на догоспитальном этапе помимо коронарографии выполнялась трансторакальная эхокардиография. Критерии включения: все больные, которым была выполнена MIDCAB. Критерии исключения: КШ с искусственным кровообращением, комбинированные вмешательства. Основные конечные точки: госпитальная летальность, периоперационный инфаркт миокарда, инсульт, острое почечное повреждение требующее гемодиафильтрации, нагноение послеоперационной раны, реэксплорация по поводу кровотечения.

Хирургическая техника

Во всех случаях использовался эндотрахеальный наркоз при помощи севорана и пропофола. В некоторых случаях, в зависимости от предпочтения хирурга, выполнялась однолегочная вентиляция легких. Инвазивный мониторинг артериального давления (в большинстве случаев через лучевую артерию, реже через плечевую и бедренную), инвазивный мониторинг центрального венозного давления путем катетеризации правой яремной вены под ультразвуковым контролем, измерение сатурации. Доступ к сердцу осуществлялся через левостороннюю мини-торакотомию в IV–V межреберье (рис. 1). Далее при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости выполнялось выделение скелетизированной ЛВГА, при спаечном процессе выполнялось рассечение спаек, далее забор ЛВГА. После выделения ЛВГА вводился гепарин 300 Ед/кг до достижения целевого уровня активированного времени свертывания крови — 450 секунд и более. Рутинно использовался интракоронарный шунт и стабилизатор миокарда. После ревизии ПМЖА выполнялась артериотомия и наложение дистального анастомоза с ЛВГА «парашютным» способом. После завершения дистального анастомоза выполнялась интраоперационная флоуметрия, далее контрольная флоуметрия после введения протамина. Устанавливался послеоперационный дренаж в левую плевральную полость и фиксация перикарда в области верхушки сердца. По предпочтению хирурга некоторым пациентам выполнялась паравертебральная блокада для обезболивания в послеоперационном периоде, для этого до ушивания раны устанавливался катетер паравертебрально. Сведение ребер осуществлялось леской, на коже накладывался внутрикожный шов (рис. 2). При гибридном вмешательстве у всех больных ЧКВ выполнялось вторым этапом.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD), в случае отличного от нормального распределения — в виде медианы и 25-го, 75-го процентиля (Me [Q1–Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст включенных больных составил 60,83 ± 8,36 года. Индекс массы тела — 28,7 (25,8–32,3) кг/м². По данным эхокардиографии фракции выброса левого желудочка составила 55 (49–59) %, конечно-диастолический объем левого желудочка — 103,5 (81,5–133,5) мл. По функциональному классу (ФК) стенокардии распределились следующим образом: без стенокардии — 7 (4,1 %) больных, с I ФК — 4 (2,3 %), II ФК — 77 (44,8 %), III ФК — 79 (45,9 %), IV ФК — 5 (2,9 %). Сахарный диабет и фибрилляция предсердий в анамнезе имелись у 48 (27,9 %) и 26 (15,1 %) человек соответственно. Инсульт, ЧКВ и инфаркт миокарда ранее перенесли 8 (4,7 %), 44 (25,6 %) и 104 (60,5 %) больных соответственно. У 75 (43,6 %) больных ПМЖА была окклюзирована. Гибридные вмешательства (MIDCAB + ЧКВ) были применены у 8 (4,7 %) больных. Демографические и дооперационные данные представлены в таблице 1. Распределение больных по годам отображено на рисунке 3.

В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (0,6 %) от геморрагического шока. Периоперационное повреждение миокарда составило 3,8 %, но при выписке из стационара у всех больных имелась такая ФВ ЛЖ, как и при поступлении (55 (51–60) %). Нарушение проводимости, потребовавшее имплантации постоянного ЭКС, составило 1,9 %, частота инсультов и острого почечного повреждения, потребовавшего гемодиализа, — 0,6 %. Длительность операции — 112 (90–130) минут. Периоперационный инфаркт миокарда и острое почечное повреждение случились у 2 (1,2 %) пациентов, ни у одного пациента не было инсульта. Впервые возникшая фибрилляция предсердий была диагностирована у 23 (13,4 %). Реэксплорация по поводу кровотечения выполнена 5 (2,9 %). Нагноение послеоперационной раны случилось у 1 (0,6 %) больного. Госпитальная летальность — у 1 (0,6 %). Длительность нахождения в реанимации и клинике составила 22 (18–24) часа и 9 (8–11) дней соответственно. Данные представлены в таблице 2.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первая комплексная оценка MIDCAB была проведена K. Kettering и его коллегами в 2004 г. [4]. Они провели систематический обзор 15 опубликованных исследований между 1998 и 2002 годами. По их данным госпитальная смертность варьировала от 0 до 4,9 %, а поздняя смертность (смертность >30 дней после MIDCAB) — от 0,3 до 12,6 %. Частота инфаркта миокарда колебалась от 0 до 3,1 %. Для 8,9 % пациентов потребовалось повторное вмешательство из-за отказа трансплантата.

L. Manuel и соавторы представили данные о 271 операции MIDCAB с акцентом на долгосрочные результаты, включающие 20-летний период наблюдения [5]. В раннем послеоперационном периоде случаев летальности не зафиксировано, а 30-дневная летальность составила всего 0,4 %. Долговременные показатели выживаемости составили 91,9 % через 5 лет, 84,7 % через 10 лет, 71,3 % через 15 лет и 56,5 % через 20 лет, что свидетельствует о высокой эффективности методики в отдаленной перспективе.

И. Ф. Шабаев и соавт. [6] опубликовали отдаленные результаты с периодом наблюдения 31,4 ± 20,9 мес. Частота развития летальных исходов за период наблюдения составила 6 %, инфаркта миокарда — 2,6 %, частота цереброваскулярных событий регистрировалась в 6 % случаев (n = 7), повторная реваскуляризация в виде ЧКВ потребовалась в 1,2 % случаев.

Stanbridge и Hadjinikolaou опубликовали метаанализ, сравнивающий 3304 случая MIDCAB и 3060 случаев аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения (OPCAB), хирургическое вмешательство через стернотомию [7]. Частота смертности между двумя группами была одинаковой (1,6 % против 2,2 %). Частота инфаркта миокарда была выше при MIDCAB (2,9 % против 1,45 %; P < 0,03).

В исследовании J. Gofus и соавторов проведено сравнение робот-ассистированного забора ВГА при выполнении MIDCAB с традиционным MIDCAB. Анализ показал отсутствие значимых различий в госпитальной летальности и частоте послеоперационных осложнений. Однако было отмечено снижение послеоперационной кровопотери и сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких при использовании робот-ассистированной техники. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что робот-ассистированная MIDCAB является перспективной альтернативой традиционной MIDCAB [8].

Г. В. Лев и его коллеги [9] показали, что объем интраоперационной кровопотери больше после операции OPCAB, время пребывания в отделении реанимации и клинике дольше после операции OPCAB по сравнению с MIDCAB. В группе OPCAB достоверно чаще требовалась трансфузия компонентов крови. Кумулятивная четырехлетняя выживаемость и свобода от неблагоприятных кардиальных событий также были одинакова в группе OPCAB и MIDCAB.

В литературе представлено сравнительное исследование с самым длительным периодом наблюдения MIDCAB (n = 508) и полной стернотомии (n = 160). Одинаковая 30-дневная смертность (2,0 % против 2,5 %), частота инсультов (1,3 % против 1,4 %) и частота повторных реваскуляризаций (0,8 % против 1,3 %). При среднем времени наблюдения 12,95 ± 0,45 года долгосрочная выживаемость была сопоставима для двух групп [10].

В 2023 году были опубликованы результаты одного из крупнейших метаанализов, в котором сравнивались результаты MIDCAB и ЧКВ при поражении ПМЖА [11]. В исследование включены 1757 пациентов, перенесших MIDCAB, и 15 245 пациентов после ЧКВ. Анализ не выявил различий в послеоперационной летальности, частоте осложнений и отдаленной выживаемости. Однако было показано, что MIDCAB ассоциируется с меньшей частотой необходимости повторной реваскуляризации и снижением риска серьезных сердечно-сосудистых событий, что подчеркивает ее преимущество перед ЧКВ. В другом метаанализе также отмечена лучшая отдаленная выживаемость пациентов после MIDCAB, а также более низкая частота повторных реваскуляризаций по сравнению с ЧКВ [2]. Эти данные подтверждают перспективность MIDCAB как эффективного метода хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС), особенно в контексте снижения необходимости повторных вмешательств.

ИБС обычно лечат либо медикаментозно, либо с помощью ЧКВ, либо с помощью КШ. По мере развития технологий стентирования и мини-инвазивной кардиохирургии появился третий вариант: гибридная коронарная реваскуляризация (ГКР). Пациенты со сложными поражениями ПМЖА, которые могут быть неоптимальными для стентирования, а также с поражениями других коронарных артерий, которые легко стентируются, представляют собой идеальных кандидатов для ГКР, поскольку они могут извлечь выгоду из долговечности ЛВГА, анастомозированной с ПМЖА. Эти пациенты избегают стернотомии, манипуляций на аорте, избегают использования трансплантатов подкожной вены и быстрее восстанавливаются после операции. В многоцентровом обсервационном исследовании 12,2 % пациентов, перенесших диагностическую ангиографию, были признаны подходящими для гибридного подхода [12]. В некоторых руководствах определены показания для ГКР [1]. В ранее проведенных метаанализах было показано, что ГКР имеет такую же выживаемость, одинаковую частоту больших сердечно-сосудистых событий, однако после ГКР меньше трансфузий крови, длительность пребывания в реанимации и клинике, но выше частота повторных реваскуляризаций миокарда в отдаленном периоде по сравнению с традиционным КШ [13][14]. В нашем исследовании частота применения ГКР составила 4,7 %, первым этапом выполнялась MIDCAB, вторым этапом ЧКВ.

По мере развития технологии мини-инвазивный доступ возможен для применения и при многососудистом поражении коронарных артерий. Так, А. А. Зеньков с соавт. проанализировали 611 пациентов с ишемической болезнью сердца при множественном поражении коронарного русла, прооперированных путем мини-инвазивного доступа. Было показано, что отдаленная восьмилетняя выживаемость и свобода от неблагоприятных сердечных и мозговых события составили 91,4 и 87,6 % соответственно [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Операция MIDCAB является привлекательной для реваскуляризации изолированного поражения ПМЖА, поскольку она предлагает преимущества «золотого стандарта» анастомоза ЛВГА с ПМЖА, сопровождаясь низкой госпитальной летальностью и периоперационными осложнениями.