Робот-ассистированная операция Берча с применением аллопланта при недержании мочи: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

По данным Международного общества по недержанию мочи (ICI), недержанием мочи страдают 8 % населения или почти 346 миллионов человек в мире [1]. Поскольку недержание мочи связано со старением [2], ожидается дальнейший рост данной патологии среди населения [3]. Исследования показали, что недержание мочи чаще встречается у женщин, чем у мужчин [4][5]. Согласно обзору литературы [6] им страдают от 10 до 20 % женщин в мире, а общая распространенность заболевания составляет 38 % у пациенток старше 60 лет. Недержание мочи оказывает серьезное влияние на физическое, социальное и психологическое благополучие женщин [7]. Эта проблема не является чисто медицинской, а содержит существующую часть этических, психологических и медико-социальных проблем. Наиболее популярным методом коррекции стрессовой инконтиненции на сегодняшний день является имплантация субуретрального синтетического сетчатого импланта [8][9]. В то же время арсенал хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи насчитывает более 200 типов операций: от сборивания тканей вокруг проксимальной уретры до робот-ассистированной кольпосуспензии. Эффективность пликации тканей уретры составляет 62 % в течение 5 лет, необходимость в повторных вмешательствах возникает в 23 % случаев.

В середине ХХ века были предложены оперативные способы создания удерживающего механизма за счет фиксации тканей влагалища к лонным костям — кольпосуспензия Маршалла — Марчетти — Кранца и кольпосуспензия Берча. Последняя в течение нескольких десятилетий являлась «золотым стандартом» лечения стрессового недержания мочи [10]. В настоящее время для лечения инконтиненции у женщин используются хирургические малоинвазивные методы лечения, включающие инъекционную терапию объемобразующими препаратами. Показаниями для них являются: отсутствие выраженного опущения стенок влагалища, мочевого пузыря и нейрогенных расстройств мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют коллаген, гиалуроновую кислоту, гомогенизированную субстанцию из собственной жировой ткани пациентки и др. Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует дальнейшего изучения [11]. Использование лапароскопической кольпосуспензии сопоставимо с открытой методикой в связи с отсутствием долгосрочных результатов [12]. В то же время ***T. Lo и соавт. обнаружили у прооперированных больных при УЗИ через 1 месяц после операции уменьшение длины сетки на 19,6 % [13]. При этом деформация синтетического протеза приводила к уменьшению размера протеза после операции до 40 % от исходной поверхности имплантата [13]. Недостатком прототипа является трудность фиксации периуретральной ткани, что связано с анатомической особенностью препарируемой ткани и трудностями проведения транспозиции.

С развитием эндоскопической хирургии в настоящее время одним из перспективных методов оперативного лечения недержания мочи является применение роботизированных операций, которые имеют множество преимуществ перед другими: уменьшается травматизация тканей, объем кровопотери, сокращается послеоперационный период.

Цель: описать клинический случай использования аллопланта при робот-ассистированной операции Берча при недержании мочи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Больная А., 48 лет, поступила в Клинику Башкирского государственного медицинского университета в плановом порядке в апреле 2023 года с жалобами на недержание мочи при кашле и чихании, физических нагрузках, ощущение инородного тела во влагалище. Данные жалобы беспокоили женщину в течение трех лет, за последние полгода было отмечено ухудшение состояния. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было установлено, что у пациентки были трое естественных родов, без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе установлено опущение передней стенки влагалища 2–3-й степени. Пациентка обследована амбулаторно согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”». Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

По данным наружного исследования при натуживании за пределами вульварного кольца определялась передняя стенка влагалища. Проба Вальсальвы была положительная. Оценка по классификации POP-Q: Aa –0,5 Ba +3 C –1 Ap 1 Bp –3. Данные вагинального осмотра: влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по центру таза в anteversio-flexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная при пальпации. Выделения слизистые.

Пациентка консультирована урологом, при проведении комплексного уродинамического исследования установлено, что максимальная скорость мочеиспускания составляла 43.1 мл/с. УЗИ мочевого пузыря показало объем остаточной мочи после однократной микции 0 мл. По результатам обследования и осмотра выставлен диагноз: Стрессовое недержание мочи. Соп.: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища 2–3 степени. Цистоцеле. POP-Q 2. Принято решение провести робот-ассистированную операцию Берча с модификацией (кольпосуспензия) с использованием аллотрансплантата.

Техника операции

Под интубационным наркозом произведено вхождение в брюшную полость с помощью оптических троакаров, введенных в околопупочной области. Использовались 3 дополнительных манипулятора и 2 ассистентских порта. При осмотре верхних этажей брюшной полости и органов малого таза видимых патологических изменений не выявлено. В малом тазу тело матки не увеличено, бледно-розовой окраски. Правый яичник размерами 30×20×25 мм белесоватого цвета, левый — размерами 35×25×20 мм, оба яичника атрофичные. Маточные трубы с обеих сторон без структурной патологии. Произведена мобилизация передней стенки мочевого пузыря до дистального отдела уретры.

На следующем этапе дистальный отдел уретры был циркулярно мобилизован и под ним проведен аллотрансплантат «Аллоплант» для слинговых операций (№ 000239) (рис. 1, 2).

После проведения пробы с наполнением мочевого пузыря, которая была оценена как отрицательная, концы аллопланта были фиксированы к куперовской связке Проленом 3–0 с обеих сторон без натяжения [14].

Операция проходила с использованием робота Da Vinci XI.

Послеоперационный период протекал без осложнений, катетер Фолея был удален на 1-е сутки, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание. При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря на 1-е сутки после операции выявлено 5 мл объема остаточной мочи. Швы сняты на 5-е сутки, заживление операционной раны произошло первичным натяжением, мочу при функциональных пробах удерживала хорошо. Выписана на амбулаторное наблюдение. При МРТ исследовании через 7 и 30 дней на месте фиксации аллотрансплантата воспалительных процессов не выявлено (рис. 3), аллотрансплантат удерживался, целостность его была сохранена, смещения внутренних половых органов не выявлено. При осмотре пациентки в отдаленные сроки после операции (2 и 4, 12 месяцев) функция удержания мочи сохранялась.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Последние десятилетия характеризуются резким скачком применения лапароскопических роботизированных методов хирургического лечения, что приводит к значительному улучшению функциональных результатов, сокращению сроков госпитализации и укорочению реабилитационного периода. Проведенный опыт оперативного лечения недержания мочи с применением аллопланта при робот-ассистированной операции Берча показал, что данная методика безопасна и осуществима со значительным улучшением показателей качества жизни. Основными преимуществами данной операции являются отсутствие деформации аллотрансплантата после операции, уменьшение травмы парауретральных тканей, участвующих в удержании мочи у женщин, отсутствие рецидива недержания мочи за время наблюдения за пациенткой. В литературе имеются публикации, посвященные применению аллотрансплантата при стрессовом недержании мочи. Так, Flynn и др. показали, что данная методика является высокоэффективной и показатели излеченности составляют от 68 до 98 %. Также в другом исследовании было показано, что применение дермальной фасции улучшает конечный результат до 80 % [15]. В работе Р. И. Сафиуллина и др., было доказано, что применение аллогенного сухожильного трансплантата оказалась эффективным у 46 пациенток (95,8 %). Данные исследования показывают превосходство использования аллотрансплантатов при сравнении с синтетическими петлями. Кроме того, лапароскопический подход к кольпосуспензии позволяет избежать недостатков, связанных с открытой хирургией, одним из которых является эстетический аспект рубца на животе.

Проведенный в данном случае минимально инвазивный метод у женщин с недержанием мочи позволяет сократить время пребывания пациентки в стационаре, обеспечивает более быстрое выздоровление и возвращение к полноценной жизни. Преимущества роботизированной кольпосуспензии с применением аллопланта позволят ей занять свое место в повседневной практике урогинекологических операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Роботизированная кольпосуспензия с применением аллопланта безопасна и осуществима со значительным улучшением показателей качества жизни. Основными преимуществами проведения данной операции являются отсутствие деформации аллотрансплантата, уменьшение травмы парауретральных тканей, участвующих в удержании мочи у женщин, отсутствие рецидивов заболевания за время наблюдения за пациенткой.