Распространенный гнойный перитонит: современные возможности лечения

ВВЕДЕНИЕ

Перитонит — один из наиболее часто встречающихся в практике экстренной хирургии тяжелых патологических процессов, лечение которого требует значительных усилий со стороны медицинских работников, серьезных затрат материальных ресурсов, а результаты лечения тяжелых его форм далеки от желаемых, что обуславливает актуальность дальнейшего изучения данной патологии [1–3]. Задачи ранней диагностики, эффективного лечения распространенного перитонита с учетом индивидуальных особенностей каждого случая изучаются много лет с определенными успехами, но без решающей победы над этой проблемой [4–6]. Летальность при тяжелых формах перитонита не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 25–29 до 65 % [1][7–9]. Анализ опыта лечения пациентов данной категории, пролеченных за последние 5 лет (2019–2023 гг.) на базе отделения гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова, демонстрирует широкий спектр причин развития перитонита и наиболее значимые факторы, определяющие конечные результаты лечения.

Цель исследования — анализ причин развития перитонита у пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении № 2 (отделении гнойной хирургии (ОГХ)) ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (РКБ) за 5 лет, выделение наиболее весомых факторов, утяжеляющих течение перитонита и увеличивающих риск неблагоприятного исхода, выделение оптимальных вариантов хирургического вмешательства в зависимости от особенностей течения заболевания, анализ применения новых методов лечения (регионарной эндоваскулярной инфузии лекарственных препаратов в сочетании с вакуум-ассистированной лапаротомией).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2019 по 2023 год в ОГХ РКБ проведено лечение 121 пациента, имеющего распространенный перитонит. Критериями включения в исследование были распространенность воспалительного процесса на 6 и более условных анатомических областей или оба условных этажа брюшной полости. В большинстве своем пациенты ранее проходили лечение в других медицинских организациях и переводились в ОГХ РКБ вследствие развившихся осложнений и неблагоприятно протекающего воспалительного процесса на фоне недостаточной эффективности лечения, включая оперативное. Структура причин развития перитонита представлена в таблице 1.

Среди пациентов, имевших распространенный перитонит, было 70 мужчин (57,85 %) и 51 женщина (42,15 %). Возраст пациентов мужского пола варьировал от 23 до 78 лет и в среднем составил 53,2 ± 6,9 года. Возраст пациентов женского пола варьировал от 24 до 86 лет и в среднем составил 55,1 ± 12,9 года.

Большинство пациентов в период прохождения лечения в других медицинских организациях до перевода в специализированное гнойное хирургическое отделение перенесли от 0 до 13 оперативных вмешательств (2,96 ± 0,90). Перевод в ОГХ осуществлялся в связи с развитием тяжелых форм перитонита после проведения первичных санирующих вмешательств при экстренных хирургических ситуациях или в связи с развитием перитонита как послеоперационного осложнения в «чистых» хирургических отделениях различных медицинских организаций, включая РКБ.

Обследование пациентов при поступлении проходило в соответствии с проектом Национальных клинических рекомендаций «Перитонит» в редакции от 2023 года и включало анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, эндоскопические и рентгенологические исследования при наличии показаний к ним [9]. В 114 случаях (94,21 %) пациенты поступали с клинической картиной некупированного перитонита, что, как правило, и являлось причиной перевода и показанием к срочному хирургическому вмешательству. С учетом данных анамнеза, клинической картины и лабораторно-инструментальных данных во всех случаях вмешательство проводилось лапаротомным доступом. Все пациенты имели тяжесть состояния ≥ 2 по шкале qSOFA (Quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment) и осматривались до операции анестезиологом. 25 (20,66 %) пациентов в связи с тяжестью состояния для предоперационной подготовки были помещены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Объем операции варьировал в зависимости от характера воспаления и стадии перитонита (по Симоняну) и включал санацию брюшной полости, устранение развившихся вторичных осложнений, редренирование брюшной полости. Стартовая антимикробная терапия проводилась с учетом уже применявшихся антибактериальных препаратов, результатов предшествующих бактериологических исследований и корректировалась по результатам собственных результатов исследования экссудата из брюшной полости, полученных во время повторного оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведен анализ летальности в зависимости от макроскопической картины в брюшной полости (табл. 2) и некоторых других факторов, входящих в шкалу Мангеймского индекса перитонита (МИП) (табл. 3). Такие показатели МИП, как органная недостаточность и длительность процесса дольше 24 часов, имелись у всех пациентов и поэтому в таблицу включены не были. Летальность у пациентов мужского пола составила 25,71 %, у женского — 49,02 %. Общая летальность составила 35,54 %.

Как следует из представленных данных, характер экссудата и макроскопическая оценка перитонита на первом, в условиях РКБ, оперативном вмешательстве выявил достоверную разницу в летальности между перитонитами с выпотом серозного экссудата с одной стороны и фибринозно-гнойного или калового с другой стороны (p < 0,05). Разница же между летальностью при выпоте в брюшной полости фибринозно-гнойного или калового характера оказалась несущественной (p > 0,05). При этом нужно отметить, что оценка данного параметра является достаточно субъективной.

Анализ летальности в зависимости от уровня МИП показал, что резкий рост количества погибших (до 34,29 %) отмечается при МИП выше 24 с увеличением до 50 % при МИП от 29 и выше. Разница в уровнях летальности при МИП от 19 до 23, при МИП от 24 до 28 и при МИП > 29 достоверна (p < 0,05). Разница между летальностью при МИП от 29 до 33 и при МИП от 34 до 38 недостоверна (p > 0,05). В целом среди умерших пациентов МИП составил 32,72 ± 4,64, среди выживших 28,24 ± 4,93.

Выбор дальнейшего варианта ведения пациента «по требованию» или «по программе» принимался на основании значения МИП ≥ 30 баллов после проведения первого вмешательства в условиях ОГХ РКБ. У 69 пациентов интраоперационная картина и совокупность клинических и лабораторно-инструментальных данных позволили ограничиться одним оперативным вмешательством и выбрать вариант ведения пациентов с проведением релапаротомии «по требованию». В дальнейшем показания к повторным оперативным вмешательствам в этой группе были выставлены у 44 пациентов, летальность в данной группе составила 39,13 %. Релапаротомии «по программе» выполнялись у 52 пациентов, и им было проведено от 2 до 13 оперативных вмешательств (3,61 ± 1,46), летальность в этой группе составила 30,77 %. Разница показателей достоверна (p < 0,05).

Санационные релапаротомии проводились по классическому алгоритму, включающему ревизию брюшной полости, оценку динамики воспалительного процесса, забор материала для микробиологического исследования, устранение вторичных осложнений при их наличии, оценку эффективности дренирования и, при необходимости, редренирование брюшной полости. Лапаротомная рана при планировании релапаротомии «по программе» ушивалась редкими швами или (в 4 случаях) закрывалась при помощи вакуум-ассистированных повязок.

Диагностика осложненного течения первичного перфоративного процесса органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и/или осложнений в виде перфораций различных отделов ЖКТ в сочетании с распространенным перитонитом обуславливала необходимость создания наружных свищей, характер которых представлен в таблице 5, у 87 (71,9 %) пациентов.

Наличие свищей проксимальных отделов ЖКТ, как правило, было мерой вынужденной, и летальность у данной категории пациентов была максимальной по сравнению с пациентами, имеющими свищи в других отделах ЖКТ. Все случаи вынужденной лапаростомии являлись следствием некупирующегося перитонита с вторичными осложнениями в виде некроза и развития дефицита тканей передней брюшной стенки, сочетались с несформированными кишечными свищами и закончились летальным исходом.

У трех пациентов с перитонитом (со значениями МИП 28, 34 и 34) в лечении перитонитов был применен разработанный нами способ регионарной эндоваскулярной инфузии лекарственных препаратов и вакуум-ассистированной лапаротомии с положительным исходом заболевания. Первый опыт применения методики был описан нами ранее [10]. При этом стоит отметить, что все пациенты, получавшие эндоваскулярную терапию (ЭВТ) в сочетании с вакуум-ассистированной лапаростомией, имели разлитой фибринозной-гнойный перитонит с необходимостью проведения санационных релапаротомий; две из них были женщины; в двух случаях были выявлены несформированные свищи кишечника, потребовавшие стомирования кишечника. У этих пациентов не было имеющей существенное значение патологии толстой кишки и онкологических заболеваний. Все три пациента имели неотягощенный аллергологический анамнез, обычную анатомию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и продемонстрировали хорошую переносимость эндоваскулярной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Прогноз развития и исхода перитонита в течение последних лет является предметом многочисленных исследований [11–13]. Для определения риска летального исхода у больных с перитонитом на сегодняшний день в клинических рекомендациях прописаны имеющие большой опыт применения шкалы APACHE II и МИП [9]. Эти же шкалы широко применяются во многих других странах [14][15]. При этом многие из разработанных ранее и широко применяемых в настоящее время шкал не позволяют в достаточной мере оценить послеоперационные и продолжающиеся с участием нозокомиальной флоры (третичные) перитониты. Соответственно их применение не позволяет определить ситуации, требующие повторных вмешательств, что может приводить к запаздыванию оперативного лечения и ухудшению результатов лечения [16][17]. Одна из наиболее распространенных в мире шкал — МИП позволяет оценить вероятность летального исхода у пациентов с перитонитом, но не дает информации для выбора лечебной тактики [9][16][18][19]. Популярная среди анестезиологов-реаниматологов шкала SOFA позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать сепсис, но не учитывает нюансы, касающиеся состояния брюшной полости [18]. Разработанный отечественный индекс брюшной полости В. С. Савельева, основанный на оценке семи параметров, в полной мере учитывает изменения в брюшной полости и «хирургический» статус пациента, но при этом в недостаточной мере, по мнению отдельных исследователей, отражает состояние макроорганизма, которое при тяжелых формах перитонита имеет большое значение [9].

Неудовлетворенность возможностями имеющихся способов оценки и прогнозирования перитонитов вызывает у современных исследователей желание модернизировать и создавать новые способы, которые превышают по своей специфичности и точности действующие [20][21]. Для повышения прогностической ценности имеющихся шкал популярным также является сочетанное их применение и оценка совместно с данными дополнительных методов исследования [22][23].

Имеющиеся шкалы не учитывают также напрямую такой важный фактор, как уровень интраабдоминального давления. При этом уже доказана значимая корреляционная связь между уровнем давления в брюшной полости и выраженностью эндогенной интоксикации [24][25], также уровень интраабдоминальной гипертензии коррелирует с тяжестью перитонита при оценке по шкалам APACHE II и SOFA [26].

Для выявления начавшегося перитонита (например, как осложнение оперативного вмешательства, не связанного изначально с инфекционным фактором) и оценки динамики развития перитонита в настоящее время используют также оценку таких «маркеров» воспаления, как уровень фибриногена, С-реактивного белка, альбумина и фактор некроза опухоли [18]. Для подтверждения бактериального характера воспаления и оценки динамики лечения в последние годы часто применяются такие маркеры, как прокальцитонин и пресепсин [27][28]. Имеются оригинальные методы прогнозирования уровня эндогенной интоксикации при перитоните путем оценки активности перекисного окисления мембранных липидов [29]. Продолжается поиск новых биомаркеров, позволяющих оценивать развитие перитонита и риск развития вторичных осложнений [30].

Факторы, имеющие значение для применения новых технологий в лечении перитонитов на сегодняшний день, также не находят отражения в шкалах оценки прогноза исхода и в методах выбора лечебной тактики, но накопление положительного опыта применения новых методов лечения в обозримой перспективе, вероятно, потребует этого.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов лечения пациентов с распространенным перитонитом свидетельствует о сложности лечения этой категории пациентов, при этом такие факторы, как женский пол пациента, наличие злокачественного образования и причина перитонита в виде патологии толстой кишки, являются прогностически одними из самых неблагоприятных. Уровень МИП коррелирует с тяжестью перитонита, значение МИП выше 24 может считаться маркером тяжелого перитонита. Наличие свищей проксимальных отделов ЖКТ и лапаростомы также является фактором, достоверно ухудшающими прогноз исхода заболевания. Применение санационных релапаротомий «по программе» сохраняет свое значение для лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Внедрение новых методов лечения, включая регионарную эндоваскулярную терапию и способы коррекции внутрибрюшного давления, может в перспективе способствовать улучшению результатов лечения данной категории пациентов, но требует анализа до сих пор не принимаемых в расчет факторов.