Операция Гартмана, или первичный анастомоз под прикрытием проксимальной стомы после резекции дистальных отделов ободочной кишки и передней резекции прямой кишки при плановых и отсроченных оперативных вмешательствах

ВВЕДЕНИЕ

Вопрос оптимального завершения хирургического вмешательства после резекции дистальных отделов ободочной и проксимальных отделов прямой кишки при плановых и отсроченных операциях у пациентов с перифокальными абсцессами, гнойно-воспалительными образованиями малого таза, а также при неудовлетворительной предоперационной подготовке толстой кишки остается предметом активной научной дискуссии [1–5].

Согласно данным ряда исследователей, при компенсированных и хронических формах кишечной непроходимости возможно выполнение первичных колоректальных анастомозов [1][2][5–7]. В противоположность данной позиции другая группа специалистов отстаивает целесообразность выполнения обструктивных резекций по типу операции Гартмана как более безопасной альтернативы [1].

Наличие перифокальных абсцессов и гнойных скоплений в полости малого таза рассматривается рядом хирургов как абсолютное или относительное противопоказание к формированию первичного анастомоза [5][6][8]. В таких случаях радикальный этап вмешательства, как правило, завершается формированием одноствольной колостомы (операция Гартмана) [2][5]. Подобный подход аргументируется снижением технической сложности операции, исключением непосредственного контакта анастомоза с инфицированными тканями и соответственно снижением вероятности несостоятельности швов.

Дополнительным ограничивающим фактором для формирования первичного анастомоза после резекции левых отделов ободочной кишки или передней резекции прямой кишки, даже в условиях планового или отсроченного хирургического вмешательства, является наличие каловых масс в просвете кишки, выраженное расширение ее просвета, а также гипертрофия и воспалительная инфильтрация кишечной стенки в зоне предполагаемого анастомоза [3][8][9].

Следует подчеркнуть, что каждый из способов завершения оперативного вмешательства имеет как преимущества, так и недостатки [1][2][6][10]. В частности, выполнение операции Гартмана нередко сопряжено с существенными техническими трудностями на этапе восстановления кишечной непрерывности, а в отдельных случаях, особенно у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, одноствольная колостома остается постоянной [2][5][6].

Выполнение первичного анастомоза у пациентов с хронической или компенсированной кишечной непроходимостью, наличием перифокальных гнойных образований, выраженной дилатацией кишки, гипертрофией ее стенки и присутствием каловых масс ассоциировано с повышенным риском развития несостоятельности швов [3][4][8][10].

Вместе с тем в современной литературе представлены данные, свидетельствующие о возможности выполнения первичного анастомоза у данной категории пациентов с обязательной протекцией проксимальной разгрузочной стомой [1][2][5]. Согласно этим исследованиям описанные выше факторы не являются решающими в патогенезе несостоятельности анастомоза. Применение разгрузочной стомы и адекватной дренажной системы позволяет нивелировать последствия частичной несостоятельности швов и в ряде случаев избежать повторного хирургического вмешательства, что способствует снижению общей летальности [1][2][5][7].

Кроме того, восстановительный этап после вмешательств с формированием протекционного анастомоза является менее травматичным и технически более простым по сравнению с реконструкцией кишечной непрерывности после операции Гартмана [1][6].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения после выполнения операции Гартмана, резекций дистальных отделов ободочной кишки или передней резекции прямой кишки с формированием первичного анастомоза под протекционной стомой у пациентов с компенсированными и хроническими формами толстокишечной непроходимости (ХТКН), наличием перифокальных абсцессов, гипертрофией стенок анастомозируемых участков и неудовлетворительной предоперационной подготовкой толстой кишки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный сравнительный анализ историй болезни 97 пациентов, проходивших лечение в РКБСМП г. Владикавказа и КБ г. Грозного в период с 2011 по 2020 г. В исследование включены две группы больных. В первую группу вошли пациенты, которым на радикальном этапе была выполнена операция Гартмана. Во вторую группу — пациенты, перенесшие резекцию дистальных отделов ободочной кишки или переднюю резекцию прямой кишки с формированием первичного анастомоза и наложением протекционной стомы (до- или интраоперационно). Анализ результатов лечения проводился с момента выполнения основного хирургического вмешательства (операция Гартмана, или Резекция с анастомозом) до этапа выписки после восстановления непрерывности кишечного тракта и естественного пассажа кишечного содержимого.

Критерии включения в исследование (на радикальном этапе вмешательства):

— физическое состояние I–III класса по классификации ASA;

— выполнение левосторонней гемиколэктомии, резекции сигмовидной кишки или передней резекции прямой кишки;

— наличие компенсированной или хронической формы толстокишечной непроходимости;

— выявление перифокальных абсцессов или гнойников малого таза;

— хроническое расширение просвета приводящей или отводящей кишки;

— гипертрофия стенки кишки в зоне предполагаемого анастомоза;

— наличие каловых масс в просвете приводящей кишки.

В результате в первую группу вошли 43 больных, во вторую — 54 пациента. Причины, послужившие основанием к проведению оперативных вмешательств, представлены в таблице 1.

Следует отметить, что радикальный этап оперативного вмешательства у пациентов обеих групп выполнялся в плановом или отсроченном порядке. У 16 (29,6 %) пациентов второй группы предварительно, за 10–15 суток до основного вмешательства, были наложены декомпрессионные стомы через минидоступ. В частности, у 4 (7,4 %) пациентов выполнены двуствольные трансверзостомы в правом подреберье, у 12 (22,2 %) — двуствольные илеостомы в правой подвздошной области (в точке Ленца).

У остальных 38 пациентов (70,4 %) второй группы оперативное вмешательство завершалось наложением проксимальной разгрузочной стомы и ушиванием лапаротомной раны. Из них у 31 больного (57,4 %) сформирована двуствольная трансверзостома в правом подреберье, а у 7 пациентов с ожирением II–III степени (12,9 %) — двуствольная илеостома в точке Ленца справа.

Время начала операции, а также продолжительность и последовательность выполнения ее этапов определялись на основании данных описания оперативного вмешательства из анестезиологических карт.

Возраст пациентов в первой группе варьировал от 37 до 86 лет, средний возраст составил 71,0 ± 5,2 года. Во второй группе возраст пациентов находился в диапазоне от 49 до 89 лет, средний возраст составил 67,0 ± 4,9 года. В обеих группах преобладали пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Только у 32,5 % пациентов первой группы и 35,1 % — второй группы масса тела соответствовала норме или была ниже нее. У остальных индекс массы тела (ИМТ) превышал физиологические значения. Преобладающее большинство пациентов в обеих группах имело II степень тяжести физического состояния согласно классификации ASA (табл. 2).

В обеих анализируемых группах чаще выполнялись левосторонние гемиколэктомии (табл. 3).

Объем резекции определялся локализацией и распространенностью основного заболевания. Вместе с тем во второй группе для формирования анастомоза между менее измененными участками кишечника объем резекции мог быть расширен как в проксимальном, так и в дистальном направлении.

Восстановление естественного пассажа кишечного содержимого было выполнено у 34 (79,1 %) пациентов первой группы и у 51 (94,4 %) пациента второй группы. После операций по типу Гартмана восстановительные вмешательства проводились в сроки от 2,5 до 6 месяцев. Во второй группе у 16 пациентов, которым стомы были наложены с целью декомпрессии и последующей защиты анастомоза, они закрывались в ранние сроки — через 2–3 недели после выполнения радикального этапа лечения. У остальных 38 пациентов восстановление пассажа кишечного содержимого происходило в сроки от 4 недель до 4 месяцев. Более длительные интервалы между основным вмешательством и восстановительной операцией в обеих группах были обусловлены проведением курсов химиотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На радикальном этапе в обеих группах применялась идентичная техника мобилизации кишечного сегмента, пораженного опухолевым или воспалительным процессом. Также были едиными показания к определению объема удаляемого участка кишки.

У пациентов обеих групп при наличии перифокальных абсцессов или гнойников малого таза выполнялась аспирация гнойного содержимого. При наличии технической возможности пораженный сегмент кишечника вместе с перифокальными изменениями удаляли единым блоком. В случае невозможности применяли поэтапное удаление фиброзной капсулы и фиброзных наложений с последующей санацией малого таза.

Отличительной особенностью второй группы было проведение санации просвета приводящей кишки перед наложением анастомоза: жидкое содержимое удаляли аспирационно, плотные каловые массы — путем смещения в дистальном направлении на 10–15 см.

В первой группе у 29 (67,4 %) пациентов просвет приводящей и отводящей культей закрывался аппаратом УО-60 с последующим погружением скрепочного шва в непрерывный обвивной шов. У 14 (32,6 %) больных выполнялось ручное ушивание: двурядный непрерывный шов в дистальной культе и однорядный в приводящей, с выведением последней через дополнительный разрез в левой подвздошной области, дренированием малого таза и формированием стомы.

Во второй группе у 35 (64,8 %) пациентов просветы культи закрывались аппаратом УО-60. Анастомоз формировался наложением двурядного непрерывного шва после резекции участков с наложенными скрепками. У 4 (7,4 %) пациентов с выраженной разницей диаметров приводящей и отводящей кишки (50–60 %) анастомоз накладывался после гофрирования приводящего сегмента.

У 12 (22,2 %) больных просвет приводящей культи ушивался однорядным швом, а отводящая кишка пережималась зажимом. После резекции участка с ранее наложенным швом формировался двурядный анастомоз. У 2 (3,7 %) пациентов при более чем двукратной разнице диаметров накладывался анастомоз «конец в бок» после двурядного ушивания дистальной культи. У 1 (1,8 %) пациента с резко расширенной приводящей кишкой выполнялся аналогичный анастомоз после ушивания культи.

У 16 (29,6 %) пациентов с ранее сформированными декомпрессионными стомами последние сохранялись как протекционные. У остальных 38 (70,4 %) пациентов формировались проксимальные стомы, включая 31 (57,4 %) двуствольную трансверзостому в правом подреберье и 7 (12,9 %) двуствольных илеостом в точке Ленца справа у больных с ожирением II–III степени.

Операции во всех случаях выполнялись хирургами первой и высшей квалификационной категории со стажем более 10 лет. Наибольшие технические трудности возникали при мобилизации резецируемого сегмента. В случае выраженного несоответствия диаметров культи (во второй группе) применялись описанные методы коррекции.

Средняя продолжительность операции Гартмана в первой группе составила 104 ± 27 минут, во второй группе — 118 ± 24 минут. При наличии ранее наложенных декомпрессионных стом продолжительность вмешательства составляла 91 ± 17 минут, в то время как при формировании анастомоза и наложении новой протекционной стомы — 122 ± 32 минут.

На этап формирования одноствольной колостомы в левой подвздошной области в первой группе затрачивалось в среднем 17 ± 7 минут, тогда как наложение двурядного шва во второй группе занимало 14 ± 8 минут.

Послеоперационная летальность составила 1 (2,3 %) случай в первой группе (острая сердечно-сосудистая недостаточность) и 1 (1,8 %) случай во второй (тромбоэмболия легочной артерии).

Воспалительные осложнения в первой группе возникли у 6 (13,9 %) пациентов: свищ культи прямой кишки — 1 (2,3 %), несостоятельность культи и затек — 2 (4,6 %), нагноение раны — 3 (6,9 %), в одном случае с частичной ретракцией стомы. Все осложнения купированы консервативно.

Во второй группе воспалительные осложнения выявлены у 9 (16,7 %) пациентов. Несостоятельность анастомоза диагностирована у 6 (11,1 %) больных, включая 4 случая субклинических затеков по данным проктографии и 2 случая выделения кишечного содержимого по дренажам. Еще у 3 больных зафиксированы местные нагноения в области стомы. Все осложнения также устранены консервативно.

Восстановительные операции в первой группе выполнялись через 2,5–6 месяцев, во второй — в сроки от 2 недель до 4 месяцев. Более поздние сроки в обеих группах были обусловлены проведением химиотерапии и в меньшей степени — наличием длительно незаживающих ран передней брюшной стенки.

В первой группе восстановительные операции выполнены у 34 (79,1 %) из 42 пациентов. Восемь (19,0 %) больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией отказались от вмешательства из-за высокого операционно-анестезиологического риска.

У всех оперированных пациентов первой группы при повторной операции обнаружены спайки в брюшной полости различной степени выраженности, преимущественно в малом тазу, иногда с переходом в фиброз. Особенно выраженные трудности возникали у больных после передней резекции прямой кишки, когда после выделении дистальной культи, вскрытия ее просвета и создания «площадки» для анастомоза уровень наложение анастомоза опускался дистальнее в малый таз.

Ручные анастомозы наложены у 19 (55,9 %) больных (у 17 — «конец в конец», у 2 — «конец в бок»). Аппаратные — у 15 (44,1 %) пациентов. Средняя продолжительность вмешательства составила 137 ± 31 минут, 143 ± 36 минут при ручных анастомозах и 124 ± 28 минут при аппаратных. Летальных исходов не зафиксировано. Воспалительные осложнения возникли у 8 (21,1 %) пациентов, включая 5 (13,2 %) случаев несостоятельности анастомоза. Один пациент с перитонитом потребовал релапаротомии и формирования повторной колостомы. У 4 больных по данным контрольной проктографии выявлены незначительные затеки. Еще у 5 пациентов отмечено нагноение операционной раны.

Во второй группе восстановительный этап выполнялся через 2 недели — 4 месяца, при этом задержка операций, как правило, была обусловлена локальными воспалительными изменениями или декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Восстановительные вмешательства выполнены у всех 53 пациентов.

У 34 (64,1 %) больных с двуствольными трансверзостомами, учитывая сохраненную заднюю брыжеечную полуокружность, проводилось ушивание противобрыжеечной полуокружности двурядным швом. У 14 (26,4 %) пациентов с илеостомами выполнялся анастомоз «бок в бок», а у 5 (9,4 %) — «конец в бок» восходящей кишки. Средняя продолжительность вмешательства составила 37 ± 16 минут, 31 ± 11 минут при трансверзостомах и 43 ± 14 минут при илеостомах.

Летальных исходов не было. Воспалительные осложнения в виде нагноения раны возникли у 5 пациентов. У 8 (15,1 %) больных с илеостомами развился анастомозит с явлениями острой тонкокишечной непроходимости, купированной консервативно в течение 3–5 суток. Все вмешательства проводились хирургами первой и высшей категории.

На сегодняшний день, как показывает анализ литературы, остается предметом дискуссии оптимальная стратегия завершения хирургического вмешательства у пациентов с компенсированными и хроническими формами толстокишечной непроходимости, наличием перифокальных абсцессов, гипертрофией стенок анастомозируемых участков и неудовлетворительной предоперационной подготовкой толстой кишки из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований с высокой степенью доказательности [1][3][5][11].

Наиболее часто оперативное вмешательство у этой категории больных завершается либо формированием первичного анастомоза под прикрытием проксимальной стомы, либо резекцией по типу операции Гартмана [11–13]. Зачастую решение о наложении первичного анастомоза или выполнении обструктивной резекции принимается индивидуально, с учетом общего состояния пациента, состояния толстой кишки и личных предпочтений хирурга [14].

В последние годы все больше исследователей, сравнивающих обе методики, склоняются в пользу выбора первичного анастомоза вместо операции Гартмана, поскольку между обеими операциями не обнаруживается статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений и летальных исходов [12][14]. В то время как у пациентов с первичным анастомозом и дивертивной стомой вероятность восстановления естественного пассажа существенно выше, чем у больных после обструктивных резекций, из-за меньшей сложности выполнения реконструктивной операции, а также меньших рисков связанных с ней осложнений [11][12][14][15].

Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения и продолжения исследований, чтобы получить более высокий уровень доказательной базы для выработки четких рекомендаций для практического применения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наложение первичного анастомоза под прикрытием проксимальной стомы у пациентов с опухолями толстой кишки, осложненными компенсированными формами кишечной непроходимости, перифокальными абсцессами и при неудовлетворительной предоперационной подготовке толстой кишки (каловыми массами в просвете кишки), не увеличивает частоту несостоятельности швов, воспалительных осложнений и летальности по сравнению с операцией Гартмана.

Радикальный этап при использовании первичного анастомоза с протекционной стомой не требует значительного увеличения времени вмешательства (118 ± 24 минуты против 104 ± 27 минут в группе операций Гартмана), а при наличии ранее наложенной стомы может даже сокращаться (91 ± 17 минут). Восстановительный этап после операции Гартмана технически более сложен и травматичен, занимает больше времени (137 ± 31 минута) и зачастую недоступен для выполнения у части пациентов. В то время как закрытие двуствольных стом технически более просто, менее травматично и сопровождается меньшими операционно-анестезиологическими рисками, что делает метод резекции с анастомозом под защитой стомы предпочтительным у данной категории больных.