Дифференциальная диагностика периферического образования легкого: обзор возможностей и ограничений современных методов

ВВЕДЕНИЕ

Периферическое образование легкого (ПОЛ) определяется как патологическое затемнение округлой или овальной тени на фоне неизмененной легочной ткани [1]. В большинстве случаев приходится проводить дифференциальную диагностику периферических образований легких между туберкуломой, периферическим раком легкого и доброкачественной опухолью. Проведен анализ научной литературы, включая зарубежные и российские источники. Основу зарубежных публикаций составили статьи, размещенные на платформах PubMed, eLibrary и CyberLeninka. Поиск осуществлялся по ключевым словам: peripheral lung formation, rounded lung formations, VATS in the diagnosis of peripheral formations, bronchoscopy in the diagnosis of peripheral formations, surgical diagnosis of peripheral formations in the lungs.

Диагностика периферических образований в легких (ПОЛ) — тема, широко освещенная в медицинской литературе, однако единого алгоритма действий при их обнаружении до сих пор не выработано. Окончательный диагноз часто устанавливается только после хирургического вмешательства, что подчеркивает сложность дифференциальной диагностики на дооперационном этапе [2].

В большинстве случаев при выявлении ПОЛ необходимо дифференцировать туберкулому, периферический рак легкого и доброкачественные опухоли [3]. Определение оптимальной последовательности диагностических методов и рациональной тактики ведения таких пациентов, с акцентом на исключение туберкулеза, остается актуальной задачей. Важно отметить, что туберкулез и рак легких могут сосуществовать в одной и той же легочной ткани или проявляться как отдельные заболевания, что затрудняет диагностику. Для обоих состояний характерны поражение легочной паренхимы, широкое распространение, часто бессимптомное течение и развитие хронического воспаления с изменениями в иммунном ответе.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около трети населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно туберкулезом заболевают около 10 миллионов человек и 1,2 миллиона человек умирают от этой инфекции. Среди впервые выявленных случаев туберкулеза легких туберкуломы составляют 3–5 % [4][5]. Особый интерес представляют пациенты с диагнозом «туберкулома легкого», классифицируемые по кодам Международной классификации болезней (МКБ): А16.0 — туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований и А16.1 — туберкулез легких без проведения бактериологических и гистологических исследований. Этим пациентам, у которых не выявляется устойчивость к противотуберкулезным препаратам, назначается противотуберкулезная химиотерапия, аналогичная схеме лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза, несмотря на то что этиология заболевания остается не до конца установленной. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости туберкулезом, наблюдается рост числа пациентов, выделяющих микобактерии с множественной (МЛУ) или широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) [6][7]. В 2017 году в России доля пациентов с МЛУ среди бактериовыделителей достигла 59,0 %, а в Северо-Западном федеральном округе — 60,8 % [8]. Доля абацилированных больных от числа пациентов с бактериовыделением в 2018 году составила 51,3 % [9]. Эти данные подчеркивают необходимость точной диагностики и своевременного назначения адекватной терапии для улучшения исходов лечения [9].

Согласно клиническим рекомендациям рак легкого занимает первое место по распространенности среди всех злокачественных новообразований у мужчин в России. По уровню смертности это заболевание лидирует как среди мужчин, так и среди женщин в мире [10]. Таким образом, точное определение причины периферического образования в легких представляет собой критическую задачу для специалистов в области неинвазивной и инвазивной диагностики, при этом первоочередной задачей является исключение злокачественного процесса и туберкулезной инфекции [11].

Неинвазивные методы диагностики

К неинвазивным методам диагностики периферических образований легких относятся рентгенография, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ), а также анализ мокроты, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения [12].

Для диагностики мокроту направляют на стандартное цитологическое и микроскопическое исследование. Однако, согласно мнению ряда авторов, при размере образования до 2 см цитологический анализ мокроты в большинстве случаев оказывается недостаточно информативным и дает отрицательный результат, что затрудняет раннюю диагностику небольших периферических образований [13].

Интраоперационная морфологическая диагностика имеет существенное значение, особенно в тех случаях, когда предоперационное морфологическое подтверждение диагноза отсутствует. Важно учитывать, что, согласно исследованиям, в 2,9 % случаев возможны расхождения между цитологическими и гистологическими заключениями, что связано с недостаточной информативностью материала (гистологического — 1,7 %, цитологического — 1,2 %) [14]. Помимо этого, расхождения между цитологическими заключениями и клиническими диагнозами могут достигать 5,7 %, причем чаще всего это наблюдается при подозрении на туберкулез (4,0 %), который в итоге оказывается карциномой (1,7 %) или хроническим воспалением (2,3 %). В случаях клинического диагноза «карцинома легкого» несовпадения с морфологическими результатами фиксируются в 1,7 % случаев, с изменением диагноза на туберкулез в 1,2 % случаев [15]. В медицинской литературе описан даже случай одновременного наличия туберкулеза и карциномы легкого, что подчеркивает важность всесторонней оценки клинической картины и проведения тщательной дифференциальной диагностики. При небольших размерах образований (0,5–2 см) допускается удаление образования без предварительной морфологической верификации, при этом выбор оперативного доступа определяется размером и количеством образований. При обнаружении одиночной опухоли размером менее 0,5 см рекомендуется динамическое наблюдение с контрольной КТ через 3, 6, и 12 месяцев [16] для оценки динамики роста и изменения характеристик образования.

Рентгенологические методы исследования, безусловно, занимают важное место в диагностике периферических образований легких (ПОЛ) [17], однако следует учитывать, что они предоставляют лишь косвенную информацию о наличии или отсутствии заболевания. Иными словами, рентгеновский снимок не всегда позволяет однозначно установить природу образования, а лишь указывает на его наличие. Сложности, возникающие при интерпретации рентгеновских снимков, обусловлены сложной анатомией органов грудной клетки и неизбежным наложением различных анатомических структур, таких как ребра, сосуды и средостение. Это, к сожалению, может приводить к субъективным ошибкам при диагностике ПОЛ [18–22], поскольку врач-рентгенолог должен учитывать множество факторов и опираться на свой опыт.

Анализ данных, представленных различными авторами, показывает, что точный диагноз с использованием рентгеновской томографии был установлен лишь в 71 % случаев из 881 исследования. Этот факт подчеркивает необходимость использования более современных и точных методов визуализации. При этом информативность спиральной компьютерной томографии (СКТ) оказалась значительно выше и составила 94,3 % среди 374 пациентов, что говорит о большей точности и информативности КТ в диагностике заболеваний легких [23]. Таким образом, КТ позволяет получить более детальную информацию о структуре легочной ткани и характере патологического процесса.

Важно отметить, что периферический рак легкого чаще всего локализуется в верхушечных и задних сегментах верхних долей, а также в верхушечных сегментах нижних долей (в 78,9 % случаев) на фоне поствоспалительных или возрастных изменений легочного рисунка (74,7 %) [24]. Это может затруднять своевременную диагностику, поскольку опухоль маскируется под другие патологические изменения. При стандартной КТ-методике исследования для периферического рака легкого размером до 3,0 см характерны следующие признаки: образование шаровидной (59,1 %) или овоидной (32,3 %) формы с контурами, имеющими спикулообразные (45,2 %) или мелкобугристые (30,6 %) очертания, преимущественно однородной структуры (75,8 %) [25]. Перечисленные признаки, однако, не являются строго специфичными для рака легкого и могут встречаться при других заболеваниях.

В отличие от злокачественных новообразований, для доброкачественных образований при стандартной КТ-методике характерны следующие признаки: образование шаровидной формы (83,3 %) с четкими, ровными (77,8 %) или мелкобугристыми (22,2 %) контурами, чаще неоднородной структуры (77,8 %) [26]. Четкие и ровные контуры образования обычно свидетельствуют о его доброкачественном характере.

Одним из наиболее типичных заболеваний, формирующих ПОЛ, является туберкулома. Наиболее типичные КТ-признаки туберкуломы: образование шаровидной формы (76,9 %) с четкими и ровными контурами (84,6 %), неоднородной структуры (92,3 %) [27]. Однако важно помнить, что данные КТ-признаки не являются абсолютно специфичными и требуют комплексной оценки с учетом клинических данных и результатов других методов исследования [28], таких как микробиологическое исследование мокроты и результаты бронхоскопии.

В последние годы активно развиваются системы автоматизированной диагностики, позволяющие повысить точность и эффективность выявления рака легкого. Согласно данным зарубежных исследований, системы автоматизированной диагностики демонстрируют успешные результаты в классификации раковых узлов в легких, размер которых варьирует от 2 до 30 мм. Результаты этих исследований показали общую точность метода на уровне 82 %, при этом чувствительность составила 90,90 %, а специфичность — 73,91 % [29][30]. Это говорит о значительном потенциале использования автоматизированных систем в качестве вспомогательного инструмента для радиологов при анализе КТ-изображений и выявлении злокачественных новообразований [31][32]. Внедрение этих систем в клиническую практику может способствовать раннему выявлению рака легкого и улучшению результатов лечения.

При оценке первичной опухоли использование интегрированных ПЭТ/КТ-томографов позволяет повысить точность выявления опухоли, инфильтрации грудной стенки и средостения по сравнению с использованием только ПЭТ. Однако, несмотря на это, дополнительная ценность ПЭТ/КТ для определения стадии опухоли (Т) остается ограниченной в сравнении с КТ, так как КТ позволяет более точно оценивать как размер опухоли, так и степень инфильтрации соседних структур [33][34]. Таким образом, КТ остается важным методом для оценки локального распространения опухолевого процесса [35].

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) считается одним из наиболее эффективных неинвазивных методов для дифференциальной диагностики образований в легких. Этот метод демонстрирует высокую чувствительность (93–97 %) и специфичность (77–78 %) при выявлении и дифференциации узловых образований в легких, размер которых превышает 10 мм [36]. Высокая чувствительность и специфичность ПЭТ делают его ценным инструментом для исключения злокачественного процесса при обнаружении периферических образований в легких [37].

Одним из ключевых ограничений ПЭТ является сложность точного определения локализации выявленных патологических изменений, а также невозможность оценки взаимного расположения опухоли с окружающими органами и тканями [38][39]. Это связано с относительно низким пространственным разрешением ПЭТ по сравнению с КТ [40].

По данным зарубежных авторов, ПЭТ/КТ полезна для оценки различных аспектов инфекции, в том числе и туберкулеза. 18F-ФДГ-ПЭТ/КТ помогает в диагностике туберкулеза и может помочь подтвердить диагноз туберкулеза на ранней стадии путем выявления места биопсии у пациентов с подозрением на туберкулез [41]. Таким образом, ПЭТ/КТ может быть использована для выбора оптимального места для взятия биопсии и повышения вероятности получения диагностически значимого материала [42].

Согласно данным исследований, при проведении фибробронхоскопии с браш-биопсией под рентгеновским контролем у 37 пациентов с периферическим раком легкого морфологический диагноз был подтвержден у 17 человек, что составляет 45,9 % [43]. Эти результаты подчеркивают, что фибробронхоскопия, хотя и является важным диагностическим методом, не всегда позволяет получить однозначный морфологический диагноз при периферическом раке легкого. Авторы в своей работе отмечают, что результативность фибробронхоскопии достигает 68,4 %, однако подчеркивают, что она напрямую зависит от локализации и размера опухоли, что подчеркивает важность правильного выбора метода диагностики в зависимости от индивидуальных характеристик новообразования [44]. Таким образом, выбор оптимального диагностического подхода должен основываться на тщательной оценке клинической ситуации и характеристик опухоли.

При исследовании пациентов с ПОЛ во время фибробронхоскопии неизмененная слизистая бронхов была обнаружена только у 87 больных, что составляет 37,7 %. Это свидетельствует о том, что у большинства пациентов с периферическими образованиями легких имеются сопутствующие изменения слизистой бронхов. У 107 пациентов, что соответствует 46,3 %, были выявлены признаки различных форм хронического бронхита, а у 25 пациентов (10,8 %) обнаружены атрофические изменения бронхов. В другом исследовании, проведенном у 71 пациента, у всех наблюдался диффузный двусторонний атрофический бронхит, что указывает на высокую распространенность сопутствующей бронхолегочной патологии у пациентов с периферическими образованиями легких [45]. Наличие сопутствующей бронхолегочной патологии может затруднять диагностику и влиять на результаты биопсии.

Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧББЛ) — важный и широко используемый метод диагностики заболеваний легких, позволяющий получить образцы легочной ткани для гистологического исследования. Впервые этот метод был использован H. A. Andersen и коллегами в 1965 году, и с тех пор он претерпел значительные усовершенствования. В последующем исследовании, охватившем 939 пациентов, применив гибкие эндоскопы, достигли информативности до 82 %. Это свидетельствует о высокой диагностической ценности ЧББЛ при различных заболеваниях легких. Однако ЧББЛ противопоказана при некорригируемой коагулопатии, аритмии, ишемии миокарда, тяжелом бронхоспазме и тромбоцитопении (менее 50×10⁹/л). Необходимо строго соблюдать противопоказания к ЧББЛ для предотвращения серьезных осложнений. Для минимизации риска пневмоторакса, который является одним из наиболее распространенных осложнений, большинство специалистов рекомендуют проводить ЧББЛ под рентгеноскопическим контролем. Исследование P. G. Simpson и коллег показало, что такой контроль снижает частоту пневмоторакса с 2,9 до 1,8 %, однако не влияет на информативность процедуры при диагностике патологических образований в легких [46].

В качестве перспективного метода диагностики рассматривается бронхоскопия с использованием радиальной эндобронхиальной ультрасонографии (рЭБУС-навигация). Этот метод позволяет точно определить локализацию патологического очага, даже если он не визуализируется при обычной бронхоскопии, и выполнить прицельную биопсию, что повышает вероятность получения диагностически значимого материала. Исследования показывают, что применение рЭБУС-навигации значительно повышает диагностическую ценность бронхобиопсий при туберкулезе, демонстрируя результаты в 77,6–80,8 % по сравнению с 35,6–58,5 % при традиционной биопсии. Это свидетельствует о том, что рЭБУС-навигация может значительно улучшить диагностику туберкулеза легких. Доказано, что применение рЭБУС-навигации при бронхоскопической биопсии у пациентов с туберкулезными поражениями легких статистически значимо улучшает этиологическую диагностику. Эффективность подтверждения диагноза туберкулеза и микобактериоза на основе материала бронхобиопсии составила 67,1 и 61,9 % соответственно. рЭБУС-навигация увеличивает общую диагностическую эффективность до 81,9 %, в то время как классическая бронхобиопсия обеспечивает 50,7 % [47].

Использование эндобронхиального ультразвукового исследования (ЭБУС) позволило визуализировать и локализовать патологическое образование, после чего провести щипцовую и браш-биопсию у 100 из 114 пациентов. Это свидетельствует о высокой эффективности ЭБУС в визуализации периферических образований легких. У 14 пациентов выявить опухолевый очаг с помощью ультразвукового исследования не удалось, что свидетельствует об ограничениях метода в некоторых клинических ситуациях, например при очень маленьких или глубоко расположенных образованиях. Забор материала для цитологического исследования (аспирация и браш-биопсия) был выполнен у 100 пациентов. Щипцовая биопсия проведена у 63 из 100 больных. Гистологическая верификация диагноза была получена у 46 из 63 пациентов. В целом морфологическое подтверждение диагноза достигнуто у 88 (88 %) из 100 пациентов, что демонстрирует высокую эффективность ЭБУС в диагностике периферических образований легких. Таким образом, ЭБУС является ценным инструментом для диагностики ПОЛ [48].

Ключевым препятствием для бронхологической верификации является необходимость выполнения биопсий в условиях отсутствия прямой визуализации, что обусловлено экстрапросветной локализацией периферического образования легкого (ПОЛ) [49]. В связи с этим проведение биопсии «вслепую» может приводить к получению недиагностического материала. Как следствие, прецизионные трансбронхиальные биопсии требуют применения адъювантных навигационных методик, направленных на определение пространственного соотношения между бронхиальным деревом и целевым ПОЛ. Использование таких навигационных методик позволяет повысить точность биопсии и увеличить вероятность получения диагностически значимого материала, что в конечном итоге улучшает результаты диагностики и лечения пациентов [50].

Трансторакальная биопсия

В отечественной и зарубежной литературе подробно описаны различные методики выполнения трансторакальной биопсии легкого, каждая из которых имеет свои особенности и преимущества, что позволяет выбрать оптимальный подход в зависимости от конкретной клинической ситуации. К этим методикам относятся проведение процедуры под контролем рентгена, ультразвука (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). Согласно данным исследований, информативность трансторакальной аспирационной биопсии под рентгенологическим контролем составляет 86 %, тогда как при использовании КТ-контроля этот показатель возрастает до 94,5 % [51]. Этот факт свидетельствует о более высокой точности КТ-контроля при проведении данной процедуры, поскольку КТ позволяет получить более детальное изображение легочной ткани и точно направить иглу к целевому образованию. Однако процедура может сопровождаться осложнениями, которые наблюдаются в 11 % случаев, причем наиболее частым из них является пневмоторакс, что требует тщательного мониторинга состояния пациента после проведения биопсии [52]. Пневмоторакс может привести к дыхательной недостаточности и потребовать немедленной медицинской помощи.

Авторы в своих исследованиях отмечают, что общая результативность трансторакальных биопсий достигает 90 %, что подтверждает ее высокую диагностическую ценность, при этом эффективность метода составляет 86 % при рентгенологическом контроле и 95 % при КТ-контроле, что вновь указывает на преимущество КТ-контроля. Преимущество КТ-контроля заключается в возможности визуализации небольших образований и более точном наведении иглы. При использовании ультразвукового контроля информативность биопсии достигает 97,8 % у пациентов с субплевральным расположением патологического очага, что делает УЗИ методом выбора в данной клинической ситуации [53]. УЗИ особенно эффективно для визуализации образований, расположенных близко к плевре и имеющих жидкостное содержимое.

Осложнения при трансторакальной пункционной биопсии встречаются достаточно часто и требуют внимательного отношения к выбору метода и технике проведения процедуры, а также тщательной подготовки пациента. Например, в одном из исследований пневмоторакс был зафиксирован у 16 % из 57 пациентов, причем 6 % из них потребовалось активное дренирование, что подчеркивает потенциальную серьезность данного осложнения. В другом исследовании, где применялся ультразвуковой контроль, окончательный диагноз был установлен у 95 % пациентов (147 из 155). Пневмоторакс наблюдался у 1,3 % пациентов (2 случая), причем одному из них потребовалось дренирование грудной клетки. Другие осложнения включали легочное кровотечение (2,6 %), послеоперационную боль, требующую медикаментозного лечения (1,3 %), вазовагальные реакции (1,3 %) и кровохарканье (0,6 %) [28], что свидетельствует о спектре возможных, хотя и менее частых осложнений [54].

Другие авторы также сообщают о высокой эффективности трансторакальной биопсии под КТ-контролем, что подтверждает ее роль в диагностике заболеваний легких. В исследовании с участием 55 пациентов с небольшими очагами (размером от 0,5 до 3,0 см) у 47 была диагностирована аденокарцинома легкого, а у 8 — доброкачественные изменения. Осложнения возникли у 47,3 % пациентов, включая частичный пневмоторакс (26 случаев) и кровохарканье (11 случаев), что указывает на более высокую частоту осложнений в данной группе пациентов [55]. Это может быть связано с небольшим размером очагов и большей сложностью выполнения биопсии.

При выполнении трансторакальной биопсии под ультразвуковым контролем чувствительность метода к злокачественным новообразованиям составила 85,5 % (65 случаев из 96). Пневмоторакс был зафиксирован у 4 % пациентов. В другом исследовании правильный диагноз был установлен в 96 % случаев (48 из 50), при этом пневмоторакс развился у 4 % пациентов, а кровохарканье — у 6 %. Благодаря биопсии удалось избежать хирургического вмешательства или торакоскопии у 64 % пациентов, что подчеркивает важность биопсии в определении тактики лечения и избежании ненужных операций. Биопсия позволяет получить морфологическое подтверждение диагноза и определить стадию заболевания, что необходимо для выбора оптимальной стратегии лечения.

Таким образом, трансторакальная биопсия легкого является высокоинформативным методом диагностики периферических образований легких, однако сопровождается риском осложнений, среди которых наиболее частым является пневмоторакс (в среднем 15,7 % случаев из 102 процедур) [56]. Частота пневмоторакса может варьироваться в зависимости от используемой методики, опыта врача и характеристик пациента. Выбор метода контроля (рентген, УЗИ или КТ) влияет как на эффективность процедуры, так и на частоту осложнений, что требует индивидуального подхода к каждому пациенту и учета особенностей его клинической ситуации. Перед проведением биопсии необходимо тщательно оценить риски и преимущества процедуры и обсудить их с пациентом.

Видеоторакоскопическая хирургия

В последнее десятилетие видеоторакоскопическая хирургия (ВТС) получила широкое распространение как завершающий этап диагностики при отсутствии морфологического подтверждения диагноза, а также в качестве лечебной процедуры. Показанием к диагностической ВТС считаются неверифицированные периферические образования легких размером менее 3 см, расположенные в плащевой зоне. Такие случаи требуют проведения диагностической операции с использованием торакоскопического доступа по стандартной методике [57].

В зарубежных источниках для обозначения видеоторакоскопических операций применяется термин “video assisted thoracic surgery” (VATS) или его синонимы, подразумевающие полную эндоскопическую торакальную хирургию. Долгое время наблюдалась терминологическая неопределенность между чисто видеоторакоскопическими подходами и операциями, в которых эндоскопическая аппаратура использовалась как вспомогательное средство при торакотомии. Однако на 17-м съезде торакальных хирургов было принято решение, определяющее операцию как видеоторакоскопическую (VATS), если она выполняется через разрез любой длины без применения ранорасширителя [58].

ВТС с биопсией демонстрирует высокую эффективность в дифференциальной диагностике округлых одиночных новообразований, локализованных в кортикальном, субкортикальном отделах легкого или вблизи междолевой щели. По данным различных исследований, точность диагностики составляет 95,5–100 %.

Сравнительный анализ минимально инвазивных и традиционных оперативных вмешательств показал, что применение торакоскопического метода позволяет сократить сроки пребывания в стационаре в 1,8 раза, продолжительность лечения в реанимации — в 2 раза, частоту проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции — в 3,5 раза, а сроки использования наркотических анальгетиков — в 2,3 раза [59].

Исследования зарубежных авторов, сравнивающие открытую биопсию легкого и видеоассистированную торакоскопическую биопсию (ВАТС), выявили сопоставимую диагностическую точность в обеих группах (96 % против 92 %). Однако среднее время пребывания в стационаре в группе ВАТС было значительно меньше — 1,4 (0,7) дня по сравнению с 3,1 (1,8) дня при открытой биопсии. Кроме того, в группе ВАТС не было зафиксировано послеоперационных осложнений, тогда как в группе открытой биопсии осложнения возникли у трех пациентов [60].

Другие исследования подтверждают, что продолжительность госпитализации при торакоскопической биопсии в среднем составляет 3 дня, что достоверно меньше, чем при открытой биопсии (5 дней) (р < 0,001) [40]. В другом исследовании 87 (84,4 %) пациентов, перенесшие ВАТС-биопсию, имели более короткий срок пребывания в стационаре по сравнению с пациентами, которым выполнялась операция через торакотомный доступ (р = 0,001) [61].

Несмотря на это, исследование ряда авторов выявило осложнения у 71 из 115 пациентов, прошедших диагностическую торакоскопию. Преимущественно это были подкожная эмфизема (49,3 %), гипертермия без признаков инфекции (15,5 %) и нагноение раны (12,7 %), однако у всех пациентов заживление произошло первично. В то же время работа других авторов продемонстрировала 100 % информативность видеоторакоскопической биопсии у 142 пациентов с периферическими образованиями, как доброкачественными (38 %), так и злокачественными. По данным зарубежных авторов, были проанализированы результаты диагностических торакоскопических атипичных резекций у 81 пациента с небольшими периферическими образованиями легких, и во всех случаях удалось верифицировать характер патологии.

Несмотря на доказанную эффективность и широкое распространение ВТС, консенсуса относительно ее применения при данной патологии не достигнуто. Например, авторы высказывают сомнения в целесообразности диагностической торакоскопии при периферических новообразованиях. Ряд исследователей, включая A. A. Бейсебаева и соавторов и А. Х. Трахтенберга, рекомендуют ограничивать применение ВТС только случаями субплевральной локализации образований.

Абсолютными противопоказаниями к ВТС являются некорригируемая коагулопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт в острой и подострой стадии, а также недостаточность кровообращения III степени. При этом отмечается низкая частота интраоперационных осложнений (0,7 %) и их отсутствие в послеоперационном периоде [62].

Зарубежные авторы подчеркивают, что для успешного и безопасного проведения ВТС необходимо обеспечить оптимальное операционное поле и выбрать правильный хирургический подход.

Несмотря на преимущества минимально инвазивных методов, стандартный торакотомный доступ остается актуальным и имеет свои показания. Например, при лечении пациентов с периферическими образованиями легких диаметром более 3 см или локализованными в промежуточной и прикорневой зонах, удаленных от висцеральной плевры, целесообразно использовать традиционный торакотомный доступ.

В качестве альтернативы миниторакотомия (5–7 см) со специальными расширителями раны и удлиненными инструментами позволяет снизить травматичность, сократить продолжительность операции и улучшить функциональные и косметические результаты при операциях на периферических образованиях легких по сравнению с обычной торакотомией [63].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика периферических образований в легких требует комплексного подхода, сочетающего неинвазивные и инвазивные методы. Компьютерная томография (КТ) остается наиболее информативным методом (94,3 %) для дифференциации злокачественных и доброкачественных процессов, включая туберкулому, благодаря выявлению характерных морфологических признаков. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) демонстрирует высокую чувствительность (93–97 %) и специфичность (77–78 %) при размерах узлов более 10 мм, но ограничена в точной локализации патологий. Инвазивные методы, такие как фибробронхоскопия и трансторакальная биопсия, обеспечивают высокую диагностическую точность (до 97,8 %), однако сопряжены с риском осложнений, включая пневмоторакс (15,7 %). Видеоторакоскопическая хирургия (ВТС) является минимально инвазивным методом с высокой точностью (95,5–100 %) для образований менее 3 см, сокращая сроки госпитализации и частоту осложнений. Однако при крупных или труднодоступных образованиях предпочтение отдается торакотомному доступу. Таким образом, оптимальная диагностика требует индивидуального подхода с учетом преимуществ и ограничений каждого метода. Несмотря на значительные достижения в диагностике, проблема дифференциальной диагностики периферических образований легких остается открытой, что подчеркивает необходимость дальнейшего совершенствования методов и оптимизации существующих подходов.