Формирование полибронхиального анастомоза при центральном раке легкого и буллезных изменениях с укрытием бронхиального шва свободным плеврально‑жировым лоскутом. Случай из клинической практики

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения злокачественных новообразований органов грудной клетки была и остается актуальной в силу того, что данная патология имеет широкое распространение и тенденцию к росту. В течение последних десятилетий рак легкого устойчиво занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [1]. Стандартизированный показатель заболеваемости раком легких в Челябинской области в 2021 году составил 25,3 на 100 000 жителей, в то время как в Российской Федерации он составлял 20,8 на 100 000 жителей [2].

Хирургическое лечение остается одним из основных методов терапии рака легкого наряду с химиотерапией и лучевой терапией. Основными операциями при раке легких являются анатомические резекции: лобэктомия и пневмонэктомия с систематической лимфодиссекцией [3]. Пневмонэктомия — это удаление целого легкого (правого или левого), поэтому данная операция переносится больными тяжело и сопровождается различными осложнениями в послеоперационном периоде и высокой летальностью (до 20 % по различным источникам) [4]. Бронхопластическая лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии при центральном немелкоклеточном раке легкого [5][6]. В многочисленных публикациях представлены благоприятные результаты бронхопластических лобэктомий, которые характеризуются отдаленными результатами, сравнимыми с пневмонэктомией, и низкой послеоперационной смертностью [7–9]. Бронхопластические операции также связаны с лучшим качеством жизни по сравнению с пневмонэктомией за счет сохранения паренхимы легкого [10–12].

Для профилактики возникновения бронхоплеврального свища применяются различные васкуляризированные лоскуты [13]. В нашем клиническом примере мы использовали свободный неваскуляризированный плеврально-жировой лоскут с прекардиальной области.

Следует отметить, что трансплантация собственной жировой ткани в реконструктивной хирургии активно применяется уже более 20 лет, и жизнеспособность аутологичной жировой ткани основана на свойствах адипоцитов [14][15].

Цель исследования. В данной статье мы хотим поделиться результатом хирургического лечения больного центральным немелкоклеточным раком правого легкого с формированием полибронхиального анастомоза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Больной К., 60 лет, находился в отделении торакальной онкологии ГАУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» в апреле 2022 г. и болел центральным плоскоклеточным раком шестого сегментарного бронха нижней доли правого легкого (рис. 1).

В феврале 2022 г. после повышения температуры тела до 39 °C направлен по месту жительства на компьютерную томографию органов грудной клетки без контрастного исследования для исключения вирусной пневмонии. На этом исследовании выявлен центральный рак B6 нижней доли правого легкого. Пациенту в марте 2023 г. выполнена бронхоскопия: справа просвет 6-го сегментарного бронха в области устья обтурирован за счет инфильтративного новообразования бледно-розового цвета, выполнена биопсия опухоли, верифицирован умереннодифференцированный плоскоклеточный рак легкого. Выполнены обследования согласно клиническим стандартам: магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением, остеосцинтиграфия костей скелета, ультразвуковое исследование шейных и надключичных лимфоузлов, оценена функция дыхания (в пределах нормальных значений). Признаков генерализации не выявлено. Проведен консилиум врачей: онколога, химиотерапевта и радиотерапевта — решено выполнить хирургическое лечение.

Минимальный стандартный объем хирургического лечения в данной ситуации — это нижняя билобэктомия справа с систематической лимфодиссекцией, но с учетом буллезных изменений верхней доли правого легкого (рис. 2) и остающихся трех сегментов из 10 данное лечение привело бы с большой долей вероятности к разрыву буллы с формированием фистулы, длительному сбросу воздуха, эмпиеме плевры.

Поэтому мы выполнили органосохранное лечение — средняя лобэктомия, сегментэктомия S6, циркулярная резекция промежуточного, нижнедолевого, сегментарного бронха B8 с формированием полибронхиального анастомоза между тремя бронхами — схема и фото МСКТ сканов представлены на рисунках 3 и 4.

После резекции бронхов выполнили гистологический контроль всех краев резекции и, убедившись в отсутствии атипичных клеток по краям резекции, сформировали полибронхиальный анастомоз. Легочную артерию отвели с помощью турникета. На первом этапе узловыми швами нерассасывающейся нитью этибонд 3/0 сформировали новую карину бронха между 8-м сегментарным и нижнедолевым бронхом (рис. 5). На втором этапе узловыми швами рассасывающейся нитью викрил 3/0 сформирован циркулярный анастомоз между промежуточным и сегментарным B8 и нижнедолевым бронхом. Выполнен контроль герметичности бронхиальных швов, выявлено поступление воздуха в местах стыка трех бронхов, наложены П-образные швы, герметичность достигнута.

На рисунке 5 представлена эндоскопическая картина через 4 месяца после операции. Здесь мы видим 2 узловых шва (этибонд 000 — нерассасывающейся материал) в области бронхиального шва между нижнедолевым бронхом и бронхом 8-го сегмента (новая картина бронхов — указана линией зеленого цвета). Циркулярный анастомоз между тремя бронхами (указан кругом синего цвета) без признаков стеноза и рецидива. Нити циркулярного анастомоза рассосались.

Выполнена систематическая лимфодиссекция: удалены лимфоузлы бифуркации трахеи, паратрахеальной группы, легочной связки, корня легкого.

Для дополнительного укрытия межбронхиального анастомоза из области перикарда переднего средостения сформирован свободный (без ножки) плеврально-жировой лоскут размерами 10×5×0,5 см. Данным лоскутом укрыт межбронхиальный анастомоз, лоскут фиксирован за края тремя узловыми швами викрил 3/0.

Длительность операции составила 280 минут. Кровопотеря 250 мл.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление дренажей выполнено на четвертые сутки после операции. На 7-е сутки после хирургического лечения больной выписан.

Окончательное гистологическое заключение: плоскоклеточная неороговевающая карцинома ткани легкого, умеренной степени дифференцировки, образование размером 2,5×2,5×2,0 см. Края резекции — роста атипичных клеток не обнаружено. В удаленных лимфатических узлах кониофиброз, роста атипичных клеток не выявлено.

Окончательный клинический диагноз: центральный плоскоклеточный рак нижней доли правого легкого рT1cN0M0 R0G2 IA3 ст. С учетом радикального хирургического лечения и I стадии заболевания адъювантное лечение не назначено по решению консилиума врачей.

Через 25 мес. после операции пациент наблюдается у онколога по месту жительства без признаков рецидива и генерализации. На рисунке 6 представлены данные МСКТ грудной клетки и бронхоскопии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Бурному развитию бронхопластической хирургии рака легкого способствовало стремление к органосохранным вмешательствам при центральных новообразованиях легкого. Реконструктивно-пластические операции при злокачественных новообразованиях применяют относительно редко, а операции с формированием полибронхиальных анастомозов еще реже, хотя многие авторы отмечают их высокую эффективность [3][16].

Бронхопластическая резекция легкого дает возможность сохранить полноценный хирургический контроль над первичной опухолью с гораздо меньшими последующими функциональными потерями. Целесообразность выполнения данного вида операции определяется в каждом отдельном случае индивидуально, стандартизованные подходы пока не разработаны [17].

Циркулярные бронхопластические операции в крупных лечебных центрах выполняются рутинно [4][18]. Но стоит указать, что рутинно выполняются рукавные (sleeve) бронхопластические лобэктомии (справа или слева) с анастомозом главного и промежуточного/нижнедолевого бронха, когда оба бронха лежат на одной линии/плоскости, распределение натяжения нити равномерное на протяжении всего бронхиального шва. При выполнении бронхопластической операции с формированием полибронхиального анастомоза необходимо создать анастомоз между тремя бронхами, очень сложно добиться герметичности данного анастомоза, поэтому риски возникновения бронхоплеврального свища возрастают. Именно поэтому подобные операции выполняются редко и поэтому необходимо дополнительное укрытие межбронхиального шва пластическим материалом для профилактики возникновения бронхо-плеврального свища [19].

Чтобы минимизировать риск несостоятельности бронхиальных швов, хирурги предложили новую стратегию — дополнительное интраоперационное укрытие швов бронха. Для этого применяют различные пластические материалы, способные улучшить кровоснабжение тканей в зоне шва: мышечные лоскуты, париетальную плевру, диафрагмальный лоскут, непарную вену, перикардиальный лоскут и тимус. Особое значение укрытие бронхиальных швов приобретает при выполнении комбинированных резекций и в ситуации, когда перед операцией проводилось предоперационное лечение [20].

Несмотря на разнообразие существующих методик, специалисты не пришли к единому мнению о способах профилактики несостоятельности швов культи бронха. При этом данные, полученные в ходе исследований, имеют ограниченное применение при решении вопроса о дополнительном укрытии межбронхиальных анастомозов. В частности, использование мышечных лоскутов для укрытия межбронхиальных анастомозов сопряжено с риском стеноза в области анастомоза или тромбозом питающего лоскут сосуда и его некрозом, что ограничивает возможность применения данного метода [21].

При выборе лоскута для укрытия бронхиального шва необходимо соблюдать определённые параметры: лоскут должен быть достаточно длинным, но при этом иметь небольшую ширину. Однако такая конфигурация создает риск нарушения кровоснабжения в дистальных участках трансплантата. Поэтому в данном клиническом случае мы использовали свободный перикардиальный плеврально-жировой лоскут. Данный лоскут выкраивается из париетальной плевры с жировой клетчаткой в области перикарда переднего средостения. Технически данный стебель формируется без особых трудностей и требует затраты не более 15 минут.

Данным свободным лоскутом можно укрыть как бронхиальные швы культи бронха, так и швы межбронхиальных анастомозов после различных бронхопластических операций. Свободный лоскут дает возможность перемещать его в любое место, которое необходимо дополнительно укрыть, а лоскуты на ножке ограничены в перемещении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, бронхопластические операции дают возможность сохранить больному больше паренхимы легкого и улучшить качество жизни по сравнению с пневмонэктомиями и билобэктомиями, при этом оставаясь радикальным методом лечения рака легкого, без значительного ухудшения показателей безрецидивной выживаемости.