Распространенный плоскоклеточный рак кожи, возникший на фоне обширного послеожогового рубца (клинический случай)

ВВЕДЕНИЕ

Одну из ведущих локализаций в структуре заболеваемости среди обоих полов занимает рак кожи (РК) (11,8 %). У мужчин он встречается несколько чаще, чем у женщин (соотношение 3:1) [1][2]. Чаще всего поражается область головы и шеи (70 %), в 5–10 % рак развивается на коже конечностей и туловища [3]. Несмотря на достаточно простую диагностику рака кожи, в 1,5 % опухоль определяется уже на III и IV стадиях. В Республике Башкортостан за 2022 год выявлено 1302 новых случая заболеваний (население 3,9 млн человек). Преимущественно это пациенты с I (82,3 %) и II (15,4 %) стадиями, на долю III и IV стадий приходится 2,2 и 0,4 % соответственно.

Наиболее значимыми факторами риска, приводящими к развитию РК, являются воздействие ультрафиолетовых лучей, пожилой возраст, светлая кожа (I–III типы кожи по Фитцпатрику) и иммуносупрессивное состояние организма [2]. Заболеваемость увеличивается с возрастом, при этом пик заболеваемости приходится на 60 лет.

Иммуносупрессивное состояние также является важным фактором возникновения РК; у пациентов, перенесших трансплантацию органов, риск развития РК возрастает в 65–250 раз по сравнению с общей популяцией.

Также к развитию РК могут приводить токсические и термические повреждения кожи, приводящие к развитию рубцов. Аналогично к развитию рубцовой ткани на коже приводят отморожения, ранения различной этиологии и операции. Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток эпидермиса. ПКРК обычно появляется на фоне предраковых поражений, таких как актинический кератоз, болезнь Боуэна или склерозирующий и атрофический лишай [4–6]. Кроме того, иногда он развивается из-за ожоговых рубцов (1–2 % случаев от всей группы пациентов с ожогами). При массивном повреждении кожных покровов на фоне ожога развиваются рубцовые контрактуры, которые являются местом хронического воспаления. Считается, что в рубцовых тканях снижается иммунная функция клеток, что приводит к развитию РК.

Нет определенных данных, через какое время может развиться РК на фоне рубца, в среднем манифестация заболевания наступает через 10 лет [7]. Для описания рубцов в момент осмотра и в динамике может использоваться Ванкуверская шкала оценки рубцов (Vancouver Scar Scale, 1990). Она включает в себя 4 параметра: васкуляризация, высота или толщина, эластичность и наличие пигментации рубца. Также используется оценочная шкала пациента и наблюдателя (Patient and observer scar assessment scale, POSAS), которая включает в себя не только внешние параметры рубца, но и жалобы пациента (дискомфорт, зуд, жжение в области рубца). Чем выше балл в системе этих шкал, тем хуже состояние рубца [8].

Отмечается, что ПКРК на фоне ожоговых рубцов имеет агрессивное течение с ранним появлением метастазов в регионарные лимфоузлы [7][8]. Частота метастазирования данной формы рака составляет около 30 %. Среди всех случаев метастазирования 85 % составляют метастазы в регионарные лимфоузлы и 15 % — в висцеральные органы (легкие) и кости [3][5]. Также стоит отметить, что наличие рубцовой контрактуры может маскировать развитие ПКРК, что затрудняет раннюю диагностику.

Учитывая вышеуказанные факторы, выбор тактики лечения пациентов со злокачественными новообразованиями кожи, возникших на фоне ожоговых рубцов, может представлять определенную проблему. Необходимо учитывать распространенность и локализацию первичной опухоли, высокий риск наличия метастазов в регионарные лимфоузлы, возраст, риск повторного рецидива и возможные функциональные и косметические результаты после лечения.

Показатели смертности от ПКРК недостаточно тщательно документированы [9]. По данным онкологического реестра Норвегии, в 2000–2011 гг. 5-летняя общая выживаемость при локализованном ПКРК составила 88 % у женщин и 82 % у мужчин, при распространенном ПКРК — 64 и 51 % соответственно [10].

Основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургическое удаление. При этом отступ от видимых краев опухоли должен составлять не менее 2 см [11–13]. При локализации опухоли в сложной анатомической зоне или больших размерах опухоли подходит комбинированный подход лечения. В этом случае проводится предоперационный дистанционный курс лучевой терапии для уменьшения размеров самой опухоли и инфильтрации вокруг нее. В дальнейшем это облегчает хирургический этап и приводит к лучшим функциональным результатам. В случае нерезектабельной опухоли и наличии противопоказаний к проведению лучевой терапии опцией лечения остается назначение системной терапии, такой как терапия моноклональными антителами, блокирующими взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами (PD- L1 и PD-L2) (ниволумаб, пембролизумаб) [11].

В запущенных случаях, когда есть угроза здоровью пациента или распад опухоли, остается только опция хирургического лечения. В качестве примера представляем клиническое наблюдение успешно пролеченного местнораспространенного плоскоклеточного рака кожи спины с метастазами в регионарные лимфоузлы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В феврале 2024 г. в Республиканский онкологический диспансер г. Уфы обратилась пациентка 1964 г. р. с жалобами на незаживающее и постепенно увеличивающееся в течение 2 лет образование на коже спины. В январе 2024 пациентка находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ЦРБ по месту жительства по поводу кровотечения из опухоли кожи спины, где проводилась консервативная терапия и перевязки.

В анамнезе: обширный ожог кожи спины, полученный в возрасте 15 лет. При осмотре: на коже спины справа в лопаточной и поясничной областях определяется инфильтративно-язвенная опухоль с экзофитным ростом размерами 27×21 см (рис. 1). Вокруг опухоли визуально определяется зона старых ожоговых рубцов. Выполнена морфологическая верификация диагноза путем инцизионной биопсии опухоли краевого участка новообразования. Гистологическое заключение: высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома кожи. В правой подмышечной области пальпируются увеличенные лимфоузлы до 3 см в диаметре. Под контролем УЗИ выполнена тонкоигольная пункция правого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: метастаз плоскоклеточного рака. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости, а также УЗИ периферических лимфоузлов других метастазов не обнаружено. Таким образом, выставлен диагноз: плоскоклеточный рак кожи спины сT3N2M0 ст. IVa гр. II.

Проведен онкологический консилиум в составе хирурга, химиотерапевта и радиолога. Первоначально обсуждалось применение комбинированного способа лечения: предоперационной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением.

Но, учитывая наличие множественных регионарных метастазов и частичный распад опухоли, угрозу повторного кровотечения, методом выбора остается только хирургическое лечение.

28.03.2024 произведено широкое иссечение опухоли кожи спины с минимальным отступом от краев опухоли 2 см, с реконструктивно-пластическим компонентом (пластика дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом). Размеры дефекта составили 32×26 см. Для закрытия дефекта на коже правого бедра по наружной поверхности с помощью дискового дерматома были мобилизованы 3 кожных лоскута, перфорированы и уложены на дно дефекта. Лоскуты фиксированы степлером. Вторым этапом пациентка уложена на левый бок, выполнена подмышечная лимфодиссекция справа.

Гистологическое заключение операционного материала: высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома кожи. Лимфоваскулярная инвазия определяется. Венозная инвазия достоверно не определяется. Периневральная инвазия не определяется. Линии резекции свободны от опухолевого роста. Метастазы плоскоклеточного рака в 3 лимфоузла из 12 исследованных.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Фиксирующие скобы сняты на 20 сутки. Приживление лоскута составило более 95 % (рис. 2).

Одним из противопоказаний к проведению адъювантной лучевой терапии является локализация опухоли в области послеожогового рубца [11][14]. Учитывая неблагоприятные прогностические факторы (наличие лимфоваскулярной инвазии, размеры опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах), пациентке назначена терапия ингибиторами PD-1 (пембролизумаб, 2 мг/кг массы 1 раз в 21 день) [11][12]. В данный момент пациентка продолжает лечение, по данным визуального осмотра и инструментальных обследований рецидива заболевания не наблюдается.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном клиническом случае ПКРК развился через 40 лет после полученной ожоговой травмы. На момент постановки диагноза у пациентки обнаружены регионарные метастазы, что говорит об агрессивном характере опухоли. Проведенное оперативное вмешательство с пластикой свободным кожным лоскутом позволило радикально удалить опухоль, и удалось достигнуть приживления лоскута свыше 95 %.

Из-за агрессивного развития ПКРК на фоне рубцов и диагностики на поздних стадиях заболевания данная группа пациентов требует индивидуального подхода. Все рубцовые изменения кожи нуждаются в динамическом наблюдении у дерматологов или онкологов. Необходимо учитывать не только внешние параметры рубцового поражения, но и жалобы и наличие возможных симптомов у пациентов.

Манифестация заболевания может проявиться через разное время после ожога, по данным мировой литературы ПКРК чаще всего развивается в промежуток 53–57 лет [14]. Среднее время развития ПКРК после получения ожога составляет 20–40 лет [15]. Также стоит отметить анатомическую локализацию стандартного ПКРК: чаще всего он развивается в области головы и шеи (70 %), в то время как ПКРК в ожоговых рубцах чаще появляется в области нижних конечностей, где хуже кровоснабжение и выше риск получения ожога [6][16][17]. В исследовании Ulker Gül и др. [18] у 20 из 36 пациентов ПКРК на фоне ожогового рубца развился на нижних конечностях (55,5 %), в области головы и шеи у 8 пациентов (22,2 %).

На сегодняшний день лучшей методикой выбора является хирургическое лечение. Широкое иссечение с отступом в 2 см и исследованием краев резекции остается общепринятым стандартом. Несмотря на высокий риск регионарного метастазирования, большинство авторов сходятся во мнении, что выполнять лимфодиссекцию необходимо только при подтвержденных метастазах в лимфоузлы [17][19][20]. Выполнение профилактической лимфодиссекции не приводит к достоверному увеличению общей выживаемости. Показаниями к ампутации может быть поражение опухолью суставов, костей или обширная инфильтрация мягких тканей. Использование предоперационной лучевой терапии с целью уменьшения размеров опухоли является утвержденной опцией в клинических рекомендациях, что в некоторых случаях может позволить обойтись без ампутации или облегчить проведение хирургического этапа за счет уменьшения размеров дефекта. С развитием реконструктивно-пластических методик достижение хирургической радикальности и хороших функциональных результатов становится значительно проще. В представленном клиническом случае расположение и размеры опухоли, наличие множественных метастазов в подмышечные лимфоузлы и угроза кровотечения ограничивали нас в выборе методик, поэтому хирургический метод оказался предпочтительнее. Использование пластики свободными расщепленными кожными лоскутами позволило добиться хорошего эффекта в виде приживления лоскутов более 95 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с рубцовыми поражениями кожи, сопровождающимися дискомфортом, болевыми ощущениями, зудом, должны находиться под пристальным наблюдением дерматологов. При наличии эрозий или язв в области рубца необходима консультация онколога. В некоторых случаях диагностика может быть затруднена и может потребоваться несколько биопсий для верификации диагноза (особенно эксцизионная биопсия).

По данным мировой литературы, наличие рубцовых изменений кожи различной этиологии может приводить к развитию РК. Чаще всего развивается плосклеточная форма рака кожи, которая может протекать заметно агрессивнее. Для лечения распространенного рака кожи необходимо применять комбинированные методики лечения, даже на ранних стадиях заболевания, в связи с его агрессивным течением.

Чтобы предотвратить развитие рака на месте ожогового рубца, мы должны тщательно ухаживать за ожоговым рубцом, защищать его от травм, обеспечивать эпителизацию и раннюю трансплантацию кожи на обожженном участке, а в случае обнаружения изменений, указывающих на злокачественную трансформацию, следует провести радикальное иссечение. После радикального лечения ПКРК пациент также должен находиться под тщательным наблюдением для раннего выявления метастазов.