Управление рисками при операциях на лимфатическом аппарате у пациентов маммологического профиля

Введение. Хирургическое стадирование — обязательный атрибут лечения рака молочной железы. Для исключения или подтверждения метастатического поражения лимфоколлекторов может использоваться биопсия сигнального лимфатического узла. Несмотря на  малую инвазивность вмешательства, хирурги продолжают сталкиваться с  нежелательными событиями в  послеоперационном периоде. Цель исследования: рассмотреть возможности снижения риска послеоперационных осложнений при проведении малоинвазивных вмешательств на  лимфатическом аппарате. Материалы и  методы. Нами проанализирована медицинская документация 114 пациентов, которые перенесли биопсию сигнального лимфатического узла. Оценена частота после‑ операционных осложнений у  пациентов в  группах с  сортировкой по  количеству удаленных лимфатических узлов. Основываясь на опыте борьбы с лимфореей, сформирована группа из 28 пациентов, которым биопсия сигнального лимфатического узла выполнялась с  использованием оптического усиления, методики двойной коагуляции, и дополнена щадящими принципами электрохирургического пособия. Результаты и обсуждение. Уменьшение количества удаляемых узлов снижало вероятность осложнений, в том числе сером. При разделении пациентов на подгруппы в зависимости от количества удаляемых лимфатических узлов выявлены случаи метастатического поражения большего количества коллекторов, чем разрешающая способность метода. С учетом полученных данных постановка вопроса об  отказе от  проведения лимфодиссекции в  случае выявления метастатического поражения сигнального лимфатического узла делает необходимым удаление минимум двух лимфатических узлов, оптимальным числом следует считать три удаленных лимфатических узла. Оперативные вмешательства, в соответствии с этими принципами, а также соблюдением вышеописанных методик, были сопряжены с меньшими рисками осложнений. Заключение. Разработка новых технических решений в хирургической практике открывает широкие перспективы для улучшения качества жизни больных. Однако деэскалация хирургического лечения обязана быть последовательной и безопасной. В противном случае все преимущества хорошо выполненной операции нивелируются чрезмерным онкологическим риском.

1. Семиглазов В.Ф., Криворотько П.В., Жильцова Е.К., Канаев С.В., Труфанова Е.С., Крживицкий П.И. и др. Двадцатилетний опыт изучения биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2020;16(1):12–20. DOI: 10.17650/1994-4098-2020-16-1-12-20

2. Zomkowski K., Wittkopf P.G., Baungarten Hugen Back B., Bergmann A., Dias M., Sperandio F.F. Pain characteristics and quality of life of breast cancer survivors that return and do not return to work: an exploratory cross-sectional study. Disabil Rehabil. 2021;43(26):3821–6. DOI: 10.1080/09638288.2020.1759150

3. Lau K., Patel S., Rogers K., Smith S., Riba M. Cancer-related lymphedema and psychological distress. Curr Psychiatry Rep. 2024;26(11):635– 42. DOI: 10.1007/s11920-024-01543-y

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). М.; 2022.

5. Xiang J., Huang S., Tuo Y., Wang Y. Effect of breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy and axillary preservation on the recurrence, metastasis, complications and cosmetic results of early breast cancer patients. Gland Surg. 2020;9(4):1019–25. DOI: 10.21037/gs-20-584

6. Gentilini O.D., Botteri E., Sangalli C., Galimberti V., Porpiglia M., Agresti R., et al. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes: the SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557–64. DOI: 10.1001/jamaoncol.2023.3759

7. Sae-Lim C., Wu W.P., Chang M.C., Lai H.W., Chen S.T., Chou C.T., et al. Reliability of predicting low-burden (≤2) positive axillary lymph nodes indicating sentinel lymph node biopsy in primary operable breast cancer — a retrospective comparative study with PET/CT and breast MRI. World J Surg Oncol. 2024;22(1):12. DOI: 10.1186/s12957-023-03297-y

8. Huang Y.Y., Toh P.Y., Hunt C., Lin J.T.W., Kamyab R., Ponniah A.K. Breast cancer treatment-related arm lymphoedema and morbidity: A 6-year experience in an Australian tertiary breast centre. Asia Pac J Clin Oncol. 2022;18(1):109–17. DOI: 10.1111/ajco.13523

9. Mathias B.J., Sun J., Sun W., Zhou J.M., Fulp W.J., Laronga C., et al. Surgeon bias in the management of positive sentinel lymph nodes. Clin Breast Cancer. 2021;21(1):74–79. DOI: 10.1016/j.clbc.2020.07.010

10. Spiekerman van Weezelenburg M.A., Bakens M.J.A.M., Daemen J.H.T., Aldenhoven L., van Haaren E.R.M., Janssen A., et al. Prevention of seroma formation and its sequelae after axillary lymph node dissection: an up-to-date systematic review and guideline for surgeons. Ann Surg Oncol. 2024;31(3):1643–52. DOI: 10.1245/s10434-023-14631-9

11. Letellier M.E., Ibrahim M., Towers A., Chaput G. Incidence of lymphedema related to various cancers. Med Oncol. 2024;41(10):245. DOI: 10.1007/s12032-024-02441-2

12. Gupta S., Gupta N., Kadayaprath G., Neha S. Use of sentinel lymph node biopsy and early physiotherapy to reduce incidence of lymphedema after breast cancer surgery: an institutional experience. Indian J Surg Oncol. 2020;11(1):15–8. DOI: 10.1007/s13193-019-01030-4

13. Slavu I.M., Tulin A., Filipoiu F., Dogaru A., Munteanu O., Anca Monica O.M., et al. Axillary lymphadenectomy: safe dissection through a correct technique. Cureus. 2024 Jan 17;16(1):e52434. DOI: 10.7759/cureus.52434

14. Богданов А.В., Куракина И.С., Нохрин Д.Ю. Профилактика длительной и обильной лимфореи при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020;9(3):34–40. DOI: 10.17116/onkolog2020903134

15. Li H., Li W.B., Sun Z.X., Yu J., Lv P.Y., Li C.X., et al. Analysis of the risk factors of breast cancer-related lymphedema and construction and evaluation of a prediction model. Lymphat Res Biol. 2023;21(6):565– 73. DOI: 10.1089/lrb.2022.0058

16. Navarro A.S., Ciurcur E., Gangloff D., Jouve E., Lusque A., Meresse T. Axillary node dissection in outpatient procedure, is it feasible and safe? J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021;50(5):101931. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101931

17. Noguchi M., Morioka E., Noguchi M., Inokuchi M., Kurose N., Shioya A., et al. The role of axillary reverse mapping in intraoperative nodal palpation during sentinel lymph node biopsy. Breast J. 2021;27(8):651–6. DOI: 10.1111/tbj.14260

18. Жукова Л.Г., Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., Закиряходжаев А.Д., Королева И.Р., Назаренко А.В. и др. (сост.) Рак молочной железы: Клинические рекомендации. М.; 2021.

19. Jørgensen M.G., Toyserkani N.M., Thomsen J.B., Sørensen J.A. Surgical-site infection following lymph node excision indicates susceptibility for lymphedema: A retrospective cohort study of malignant melanoma patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71(4):590–6. DOI: 10.1016/j.bjps.2017.11.026

20. Marco E., Trépanier G., Chang E., Mauti E., Jones J.M., Zhong T. Postmastectomy functional impairments. Curr Oncol Rep. 2023;25(12):1445–53. DOI: 10.1007/s11912-023-01474-6

21. Melhem J., Amarin M., Odeh G., Al-Bustami N., Al-Lauzy H., Ayoub R. Intercostobrachial nerve (ICBN) preservation versus sacrifice in axillary dissection: randomized controlled Trial. Am J Clin Oncol. 2021;44(5):206–9. DOI: 10.1097/COC.0000000000000809

22. Johnson A.R., Kimball S., Epstein S., Recht A., Lin S.J., Lee B.T., et al. Lymphedema incidence after axillary lymph node dissection: quantifying the impact of radiation and the lymphatic microsurgical preventive healing approach. Ann Plast Surg. 2019;82(4S Suppl 3):S234–41. DOI: 10.1097/SAP.0000000000001864

23. Isik A., Soran A., Grasi A., Barry N., Sezgin E. Lymphedema after sentinel lymph node biopsy: Who is at risk? Lymphat Res Biol. 2022;20(2):160–3. DOI: 10.1089/lrb.2020.0093

24. Brunelle C.L., Jackson K., Shallwani S.M., Hunley J.H., Kennedy A., Fench S., et al. Evidence-based recommendations regarding risk reduction practices for people at risk of or with breast cancer-related lymphedema: consensus from an expert panel. Med Oncol. 2024;41(11):298. DOI: 10.1007/s12032-024-02510-6

25. Percy D.B., Pao J.S., McKevitt E., Dingee C., Kuusk U., Warburton R. Number of nodes in sentinel lymph node biopsy for breast cancer: Are surgeons still biased? J Surg Oncol. 2018;117(7):1487–92. DOI: 10.1002/jso.25010

26. Abbas Y., Hamdy O. Axillary reverse mapping in breast cancer: An overview. Breast Dis. 2023;42(1):137–46. DOI: 10.3233/BD-220040

27. Noguchi M., Inokuchi M., Yokoi-Noguchi M., Morioka E., Haba Y. The involvement of axillary reverse mapping nodes in patients with nodepositive breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2023;49(10):106937. DOI: 10.1016/j.ejso.2023.05.012

28. Johnson A.R., Fleishman A., Granoff M.D., Shillue K., Houlihan M.J., Sharma R., et al. Evaluating the impact of immediate lymphatic reconstruction for the surgical prevention of lymphedema. Plast Reconstr Surg. 2021;147(3):373e–81e. DOI:10.1097/PRS.0000000000007636

29. Cook J.A., Sasor S.E., Loewenstein S.N., DeBrock W., Lester M., Socas J., et al. Immediate lymphatic reconstruction after axillary lymphadenectomy: a single-institution early experience. Ann Surg Oncol. 2020;28(3):1381–7. DOI: 10.1245/s10434-020-09104-2

30. Ranzenberger L.R., Pai R.B. Lymphoscintigraphy. 2024 Mar 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. PMID: 33085360.