Опыт торакоскопической изолированной резекции правого главного и промежуточного бронхов с сохранением междолевой шпоры между верхнедолевым и промежуточным бронхами по поводу карциноидной опухоли: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Карциноидная опухоль легкого — относительно редкое злокачественное новообразование группы нейроэндокринных опухолей. Ее частота составляет 2–5 % всех злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легкого. Согласно классификации ВОЗ (1999 г.) выделяют два варианта карциноида легких — типичный и атипичный. Основными морфологическими критериями дифференциальной диагностики типичного карциноида являются количество митозов менее 2 в полях зрения, уровень Ki-67 менее 2 % и отсутствие некрозов [1].

Хирургическое лечение типичных карциноидов является основным в торакальной онкологии. Приоритетны органосохраняющие оперативные вмешательства в виде лобэктомии, часто с резекцией и пластикой бронхов [2]. При отсутствии перибронхиального компонента возможно выполнение изолированной резекции бронхов с формированием моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всего легкого [3]. Российские исследования подтверждают эффективность бронхопластических операций, позволяющих сохранить легочную ткань без ущерба для онкологического результата [1][4–6].

Международные исследования также поддерживают тенденцию к использованию органосохраняющих операций. В работе F. Rea и соавт. представлен анализ 252 пациентов, перенесших бронхопластические операции по поводу типичного карциноида [7]. Пятилетняя выживаемость составила 96 %, а частота рецидивов — менее 5 % [6–10]. Другие авторы подтверждают, что даже при центральной локализации опухоли возможно выполнение sleeve-лобэктомий с сохранением адекватных онкологических результатов [11–13]. В исследовании M. Huriet и соавт. отмечается, что бронхопластические вмешательства сопровождаются меньшей послеоперационной летальностью и сопоставимы по выживаемости с более обширными резекциями [14–16]. При этом важным остается достижение R0-резекции и тщательное стадирование лимфоузлов [17][18].

В целом современные данные свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения типичных карциноидов легких. Как российские, так и зарубежные авторы подчеркивают преимущества бронхопластических операций, особенно в случае центральной локализации опухоли [5][19]. Это позволяет достичь онкологического радикализма и сохранить качество жизни пациента. Однако вопросы индивидуализации объема резекции и подходов к лимфодиссекции требуют дальнейшего изучения [6][13][20].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический случай лечения пациентки с карциноидной опухолью правого главного бронха, которой была выполнена торакоскопическая изолированная резекция правого главного и промежуточного бронхов с сохранением междолевой шпоры между верхнедолевым и промежуточным бронхами.

Пациентка 72 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом торакальном отделении № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1.

Из анамнеза: Заболела за 2 года до госпитализации. Стали беспокоить кашель и одышка при физической нагрузке. Длительно за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния за 1,5 месяца до госпитализации — нарастание одышки, усиление кашля. Обследована амбулаторно у онколога. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки и фибробронхоскопии выявлено образование на границе правого главного и промежуточного бронхов, напротив верхнедолевого бронха, 14×7 мм на ножке, которое почти полностью перекрывает бронх (рис. 1, 2).

Гистологическое исследование: подозрение на мелкоклеточный лимфоподобный рак. Отдаленных метастазов не выявлено.

Пациентка была госпитализирована в стационар. Первым этапом была выполнена ригидная бронхоскопия, удаление образования правого главного бронха: В просвете правого главного бронха имеется округлое образование на ножке, которое почти полностью перекрывает бронх. Через тубус ригидного бронхоскопа проведен видеобронхоскоп, петлей для полипэктомии произведен захват ножки образования. Выполнена электроэксцизия образования, посткоагуляционный дефект размером около 7 мм, гемостаз стабильный, образование извлечено на гистологическое исследование (рис. 3).

Пациентка была выписана для наблюдения в онкодиспансере до получения результатов гистологического исследования. Результат иммуногистохимического исследования (ИГХ): с учетом полученного иммунофенотипа морфологическая картина соответствует типичному карциноиду/нейроэндокринной опухоли 1-й степени, Ki67–1 %/М 8240/3. Проведен онкологический консилиум: с учетом морфологического строения опухоли требуется проведение радикального хирургического вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка была повторно госпитализирована для оперативного лечения. Учитывая локализацию опухоли, были возможны следующие варианты операции.

1. Верхняя лобэктомия справа с резекцией правого главного бронха.
2. Резекция правого главного и промежуточного бронха с формированием полибронхиального анастомоза.

В первом случае происходит потеря дыхательного объема легких. Во втором случае выполнение бронхопластической операции с формированием полибронхиального анастомоза технически более трудно выполнимо, сложнее добиться герметичности данного анастомоза. Поэтому после обсуждения нами было принято решение выполнить попытку резекции правого главного и промежуточного бронхов с сохранением междолевой шпоры между верхнедолевым и промежуточным бронхами с интраоперационным исследованием края резекции бронха (рис. 4).

Операция: выполнен доступ 5 см в 4-м межреберье справа в промежутке между средней и передней подмышечной линиями. В 7 м/р установлен дополнительный торакопорт. В плевральную полость введена камера. Выпота и спаечного процесса в плевральной полости нет. В корне легкого и средостении лимфоузлы не увеличены. Легочная связка пересечена. Произведена систематическая медиастинальная лимфодиссекция. Выделены легочная артерия и передний ствол легочной артерии. Сосуды взяты на держалку. Выделены главный и верхнедолевой бронхи. Правый главный бронх пересечен на 1 полукольцо дистальнее карины. Верхнедолевой бронх отсечен у основания с переходом на промежуточный бронх в проекции дистальной полуокружности верхнедолевого бронха с сохранением шпоры между верхнедолевым и промежуточным бронхом (рис. 5). Препарат извлечен. Срочное гистологическое исследование — опухолевого роста в краях резекции нет. Наложен межбронхиальный анастомоз конец в конец между главным, промежуточным и верхнедолевым бронхами. Тест ревентиляции — анастомоз герметичен, легкое вентилируется хорошо.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на третьи сутки.

При контрольной фибробронхоскопии на 14-е сутки анастомоз состоятелен, проходим, появились грануляции в области анастомоза до 2 мм.

При контрольной фибробронхоскопии через 2 месяца после операции в области анастомоза имеются грануляции до 2–3 мм + лигатура. Выполнена биопсия. Гистологическое исследование — грануляционная ткань. Выполнена лазерная вапоризация грануляций анастомоза, удаление остатка лигатуры.

Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка наблюдается у онколога амбулаторно в онкодиспансере. При контрольных обследованиях в течение года данных за прогресс или рецидив заболевания нет. При фибробронхоскопии анастомоз состоятелен, проходим. При компьютерной томографии легкие воздушны, просвет бронхов адекватный, дополнительных образований не выявлено (рис. 6).

Основным методом лечения больных с карциноидом трахеи и бронхов остается хирургический. Прогноз зависит от гистологического типа карциноида. Типичный карциноид отличается низким потенциалом злокачественности и невысокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы, что оправдывает выполнение сверхорганосохраняющих оперативных вмешательств в виде изолированной резекции бронха(ов) с опухолью при сохранении всей паренхимы легкого. Изолированная резекция бронха(ов) — относительно редкая операция в торакальной хирургии. Лишь немногие авторы обладают опытом более 10 операций, что объясняет настороженное отношение к ним торакальных хирургов [1].

Бронхопластическая резекция легкого дает возможность сохранить полноценный хирургический контроль над первичной опухолью с гораздо меньшими последующими функциональными потерями. Целесообразность выполнения данного вида операции определяется в каждом отдельном случае индивидуально.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Карциноидные опухоли характеризуются относительно благоприятным течением, особенно его типичные формы. Хирургическое лечение больных с типичным карциноидом позволяет при строгом соблюдении показаний сохранить всю паренхиму легкого без ущерба для радикальности операции. Изолированная резекция бронха с формированием моно- или полибронхиального анастомоза является альтернативой пневмонэктомии и не уступает по эффективности резекционным вариантам операций. С развитием технологии и техники операций данные вмешательства стало возможным выполнять малоинвазивно, без ущерба для радикальности, что позволяет улучшить течение послеоперационного периода и качество жизни пациента.