Роль гидроэхоколонографии в диагностике инвагинации кишечника на фоне неопластического процесса у детей

Введение

Наиболее частой причиной приобретенной непрохо­димости кишечника у детей считается инвагинация кишечника (ИК) [1, 2]. Этот вид непроходимости оп­тимально разрешить консервативно. Предпочтитель­ными методами консервативного лечения считаются метод воздушной клизмы (под контролем рентгено­логического экрана [3] или, реже, барием с ультразву­ковым (УЗ) контролем) [4]. В последние годы ИК все чаще расправляют жидкостью под УЗ-контролем [5]. Описанные методы консервативного лечения ИК вы­сокоэффективны. Ограничением консервативного ле­чения является опасность неопластического процесса как причины формирования инвагината (опухоль, по­лип). Опасность присутствия органической причины, в частности опухоли, особенно у детей старшего воз­раста, ограничивает хирургов в выполнении консерва­тивного лечения кишечной инвагинации. Гидростатическая дезинвагинация, под контролем УЗИ, обладает рядом преимуществ: позволяет видеть структуру тканей и оценивать кровоток. Данный вид дезинвагинации имеет два названия: метод гидроэхо- колонографии (-скопии) (ГЭК) [6] и дезинвагинация под УЗ-контролем [7-9].

На сегодняшний день в научной литературе мало со­общений об особенностях диагностики инвагинации на фоне неопластического процесса. В основном иссле­дования касаются диагностики и лечения ИК на фоне других, не связанных с опухолью причин [10-12]. В тех случаях, когда причиной инвагинации явилась опухоль, ребенок рассматривается как онкологический, прово­дится анализ хирургических проблем у онкологического больного [13]. При этом на практике наиболее часто с ИК на фоне опухоли первично сталкиваются общие хирурги, операция выполняется экстренно, часто без учета требо­ваний, принятых у онкологического больного, а диагноз опухоли может быть не установлен [6].

В Архангельской областной детской клинической боль­нице в течение последних 20 лет для диагностики за­болеваний толстой кишки используется метод ГЭК. Данное исследование позволяет оценить просвет киш­ки, структуру кишечной стенки и содержимое толстой кишки в режиме реального времени. К достоинствам метода относится возможность контролировать функ­цию кишки и ее кровоснабжение.

С 2005 г. в клинике практикуется дезинвагинация мето­дом гидроэхоколонографии.

Цель исследования. Определить возможности гидро- эхоколонографии в диагностике инвагинации на фоне неопластического процесса у детей.

Материалы и методы

Проведено контролируемое нерандомизированное ре­троспективное исследование клинических проявлений ИК, которая развилась на фоне неопластического про­цесса у детей.

Изучили частоту, возрастные аспекты и клинические особенности инвагинации у этих детей в сравнении с теми, у кого имелись другие причины для формиро­вания инвагинации, определили критерии диагностики инвагинации на фоне неопластического процесса. Критерии включения. Все пациенты с ИК, пролеченные в исследуемый период.

Критерии исключения. Пациенты с тонкокишечной транзиторной инвагинацией.

Исследование выполнено на базе ГБУЗ АО «Архан­гельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (Архангельск).

С января 1981 г. по июль 2018 г.

В изучаемый период в клинике использовались различ­ные методы диагностики и лечения кишечной инваги­нации.

Диагноз ИК устанавливался по клиническим прояв­лениям, осмотру живота в медикаментозном сне, об­зорной рентгенографии брюшной полости, пневмоирригоскопии (ПИС), УЗИ брюшной полости с оценкой кровоснабжения кишки методом цветового доплеров- ского картирования (ЦДК), в сомнительных случаях выполнялась гидроэхоколонография (ГЭК) для луч­шего контрастирования кишки и идентификации инвагината.

Методы лечения ИК: неоперативная дезинвагинация методами ПИС и ГЭК, открытая операция (лапарото- мия), эндоскопическая операция (лапароскопия). Основной исход исследования. Возможность ранней диагностики инвагинации на фоне неопластического процесса с учетом клинической картины и различных методов диагностики, особенностей клинического течения ИК на фоне неопластического процесса, в от­личие от других причин инвагинации. Определены воз­можности УЗИ и ГЭК в идентификации причины фор­мирования инвагинации.

Выделена группа больных, пролеченных в 1981 — 2011 гг., в которой изучены возрастные аспекты, клинические проявления, особенности клиниче­ского течения ИК на фоне неопухолевых причин. Весь период разделен на три, в зависимости от из­менений в методах диагностики (начало использо­вания УЗИ) и методов лечения (для дезинвагина­ции начали использовать ГЭК). Из данной группы исключены все дети с ИК на фоне неопластического процесса. В основе клинического диагноза лежала оценка классической «триады» характерных для ИК симптомов: приступообразные периодические боли в животе, выделение крови из прямой кишки, паль­пация инвагината в брюшной полости. Проведен анализ частоты выявления различных клинических симптомов.

Регистрация исходов исследования осуществлялась и обрабатывалась авторами данной статьи. Причина инвагинации устанавливалась по клиническим прояв­лениям (записи лечащих врачей в медицинских картах пациентов), результатам различных методов обследо­вания, операции, данным гистологического исследова­ния резецированной кишки, опухоли и/или лимфати­ческих узлов.

Исследование и использование метода гидроэхоколо- нографии для обследования толстой кишки одобре­но этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ» № 07\09 от 07.10.2009, акт внедрения ГЭК в практику Архан­гельской областной детской клинической больницы от 1998 г.

Принципы расчета размера выборки. Размер выбор­ки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных. Матема­тическая обработка данных проведена с использова­нием статистических компьютерных программ Excel MX 2002, SPSS 17,0 for Windows. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот, а также 95 % доверительного интервала для пропорций. Кри­терий χ² Пирсона применялся для изучения взаимо­связи между двумя независимыми категориальными (или номинальными) переменными. Если таблица со­пряженности имела четыре поля и ожидаемое число наблюдений при справедливой нулевой гипотезе <5, то сравнение проводили с помощью точного крите­рия Фишера. При условии нормального распределения признака для изучения двух независимых выборок ис­пользовался t-критерий Стьюдента, в рамках вне нор­мального — критерий Манна — Уитни. Критический уровень статистической значимости для оценки спра­ведливости нулевой гипотезы составил < 0,001.

Результаты

За исследуемый период (37 лет) с инвагинацией в клинике пролечено 370 детей, 119 (32,1 %) девочек, 251 (67,9 %) мальчик (1:2,1), у которых с учетом реци­дивов было диагностировано 385 инвагинаций. Возраст манифестации заболевания от 1,5 до 180 месяцев.

Из всех пролеченных у 9 (2,3 %) детей инвагинация сформировалась на фоне неопластического процесса — полипов или опухоли (табл. 1).

Анализ клинической картины каждого случая ИК на фоне неопластического процесса выявил определен­ные особенности. Инвагинация на фоне злокачествен­ной опухоли отличалась по клиническому течению от ИК, когда причиной явился полип (табл. 2). Злока­чественная опухоль во всех случаях была представлена неходжкинской лимфомой (НХЛ). В одном случае вы­явленная опухоль была воспалительного генеза.

Были прицельно изучены клинические проявления у всех пациентов.

Пациент 1. Мальчик 5 лет, был болен в течение трех ме­сяцев. Периодически схваткообразные боли в животе, беспокойный сон, снижение аппетита, неустойчивый стул со слизью. Дважды находился на обследовании в инфекционном отделении с подозрением на острую кишечную инфекцию. Получал «Фестал», «Но-шпу», «Интестопан», «Бисептол», вяжущие травы. Неодно­кратно осматривался хирургом. Выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости, патологии не выяв­лено. Рентгеноскопия желудка: патологии не выявлено. Изменена топография желудка: в боковой проекции смещен кпереди. Ректороманоскопия: признаки ката­рального проктита, эрозивного сфинктерита. Потеря веса за 3 месяца 3 кг. Лапароскопия не была информа­тивной. Инвагинат выявлен при ирригоскопии. Выпол­нена плановая операция, резекция кишки с опухолью, формирование анастомоза.

Пациент 2. Мальчик 9 лет, был болен в течение двух ме­сяцев. Периодически боли в животе, жидкий стул, рвота. Потеря веса 5 кг. В районной больнице оперирован с по­дозрением на аппендикулярный инфильтрат. Выявлено плотное образование в области восходящей кишки. Рана ушита. Экскреторная урография на фоне ретроперито- неум не информативна. Релапаротомия, резекция кишки с опухолью, формирование анастомоза.

Пациент 3. Девочка 14 лет, была больна в течение двух месяцев. Боли, чувство тяжести в животе, рвота, от­рыжка с каловым запахом. Потеря веса 10 кг. Выпол­нялась обзорная рентгенография брюшной полости, ректороманоскопия. Инвагинат выявлен при ирриго- скопии. Выполнена плановая операция, резекция киш­ки с опухолью, формирование анастомоза.

Пациент 4. Мальчик 12 лет, был болен в течение 1 меся­ца. Боли в животе, снижение аппетита, сухость и горечь во рту. Потеря веса 5 кг. Не исключался острый пиело­нефрит. Хронический гастрит со сниженной секрецией. Проводилась обзорная рентгенография брюшной по­лости. Инвагинат выявлен при УЗИ брюшной полости, в его структуре не исключалась опухоль. Выполнена ГЭК. Выявлена ИК и опухоль в структуре инвагината.

При ЦДК кровоток в опухоли был усилен. Инвагина­ция подтверждена также при лапароскопии. Выполнена плановая операция, резекция кишки с опухолью, фор­мирование анастомоза.

Пациент 5. Девочка ة года 8 мес., поступила с реци­дивом инвагинации кишечника. Первый эпизод под­вздошно-ободочной инвагинации в 1 год 10 мес. Ин­вагинация была расправлена консервативно методом гидроэхоколонографии. Клинические проявления были типичные (периодические боли в животе, паль­пируемый инвагинат, кровь из прямой кишки). При первом эпизоде ИК обращало на себя внимание боль­шое количество увеличенных лимфатических узлов в структуре инвагината и в брыжейке кишки после дезинвагинации (признаки мезаденита). Настоящий эпизод с признаками типичной подвздошной ободоч­ной инвагинации. Инвагинат расправлен методом ГЭК. Расправился легко, но на фоне заполненной жидкостью толстой кишки в слепой и подвздошной кишке визуа­лизировались полиповидные пристеночные разрас­тания. Кроме того, подвздошная кишка легко вновь инвагинировала, что хорошо было видно на экране монитора аппарата УЗИ в режиме реального времени. Выполнена лапаротомия. Выявлено, что имеются мно­жественные полиповидные разрастания терминально­го отдела подвздошной и слепой кишки, выраженный мезаденит. Проведена резекция измененной кишки, выполнен анастомоз. В катамнезе рецидивов инвагина­ции или полипов не было.

Пациент 6. Мальчик 9 лет, был болен в течение трех месяцев. Боли в животе, снижение аппетита. Потеря веса 8 кг. При первичном обращении по данным УЗИ брюшной полости выявлен инвагинат с опухолью в его структуре. Выполнена ГЭК с ЦДК, опухоль в структуре инвагината подтверждена. По данным ирригографии — инвагинация на уровне поперечной ободочной кишки. Выполнена плановая операция, резекция кишки с опу­холью, формирование анастомоза.

Пациент 7. Мальчик 12 лет, был болен в течение 1 меся­ца. Боли в животе, периодическая рвота, жидкий стул, задержки стула, вздутие живота. Потеря веса 7 кг. При первичном обращении к хирургу выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, выявлены призна­ки кишечной непроходимости. Оперирован по экстрен­ным показаниям. Выявлена подвздошно-ободочная ин­вагинация, которую расправить не удалось. Выполнена резекция илеоцекального угла с инвагинатом. После­операционное течение без осложнений, был выписан. Повторное поступление через 1 месяц с диссеминацией опухоли (по данным гистологического исследования — НХЛ). Опухоль не была выявлена на операции в связи с тем, что не вскрывался просвет кишки.

Пациент 8. Мальчик 6 лет, был болен в течение двух ме­сяцев. Боли в животе, задержки стула, вздутие живота. Потеря веса 2 кг. При первичном обращении к хирургу проведено УЗИ брюшной полости, выявлен инвагинат с опухолью в его структуре. Выполнена ГЭК с ЦДК, опу­холь в структуре инвагината подтверждена. Диагноз подтвержден данными КТ с контрастным усилением.

Оперирован планово. Выявлена подвздошно-ободоч­ная инвагинация, причиной которой явилась опухоль в просвете кишки. Проведена резекция кишки с фор­мированием анастомоза. По результатам гистологиче­ского исследования — воспалительная опухоль. В ка- тамнезе рецидива опухоли или инвагинации не было. Пациент 9. Мальчик 9 лет, был болен в течение трех дней: боли в животе, задержка стула, вздутие живо­та. До этого в анамнезе в течение года периодические вздутия живота, боли в животе. При первичном обра­щении к хирургу выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, выявлены признаки непроходимо­сти: чаши Клойбера, обеднение газами нижних отделов брюшной полости. Оперирован по экстренным пока­заниям. Выявлена тонко-тонкокишечная протяженная инвагинация, расправить которую удалось только ча­стично. Выполнена резекция примерно 1 метра тон­кой кишки с инвагинатом. Причиной инвагината был полип в просвете тонкой кишки. По результатам ги­стологического исследования — ювенильный полип. В катамнезе рецидива инвагинации не было. Другие по­липы не выявлены.

Изучение особенностей и клинических проявлений каж­дого случая инвагинации на фоне неопластического про­цесса показало, что есть достаточно четкие закономер­ности течения инвагинации на фоне опухоли. Во всех случаях инвагинация на фоне опухоли имела хрониче­ское течение. Инвагинация протекала под масками дру­гой патологии, чаще гастрита и гастроэнтерита. У детей наблюдалось вздутие живота, задержки стула, которые сменялись поносами. Выполняемые эндоскопические обследования верхних и нижних отделов ЖКТ не уста­навливали диагноз и направляли врача по ложному пути. В случаях, когда операция выполнялась экстрен­но, объем ее не был соответствующим (пациент 1 и 2) или диагноз не был установлен на операции (пациент 7). Наиболее типичным сочетанием при инвагинации, причиной формирования которой явилась опухоль, были: патологические симптомы со стороны ЖКТ (рвота, вздутие живота, жидкий стул, задержки стула) и значимое снижение массы тела (от 8 до 12 %) за ко­роткий период времени (1-3 мес.). Данное сочетание встретилось в 100 %. Не отмечено ни одного случая клинического течения по типу острой кишечной не­проходимости или рецидивирующей инвагинации. Инвагинация на фоне полипоза иерсиниозной этио­логии (пациент 5) проявилась остро, полипоз выявлен при рецидиве инвагинации. Полипозные разрастания были видны отчетливо даже при не заполненной жид­костью кишке (рис. 2) и особенно явно определялись на фоне проведения ГЭК после контрастирования про­света кишки жидкостью.

Тонко-тонкокишечная ИК на фоне ювенильного поли­па (пациент 9) встретилась казуистически редко (1 раз за 37 лет). Она также развилась остро, как и у пациен­та 5, и проявилась клиникой кишечной непроходимо­сти. Следует отметить, что у ребенка в анамнезе отме­чены периодические боли в животе и вздутие живота в течение года.

Наиболее информативным и быстрым исследованием для выявления патологии со стороны брюшной по­лости была обзорная эхография, дополненная гидро- эхоколонографией с оценкой кровотока выявленного образования. Данный объем обследования позволял констатировать наличие опухоли, полипов, определить причину инвагинации (рис. 1, 2).

Выполнение операции по экстренным показаниям при хроническом течении инвагинации явилось оши­бочным и не позволило установить диагноз (пациен­ты 1, 2, 7). В одном случае оперативное лечение без до­статочного обследования до операции способствовало прогрессированию процесса (пациент 7).

Обзорная рентгенография брюшной полости, ректо- романоскопия, рентгенография желудка с барием, ла­пароскопия давали мало полезных данных о размерах опухоли и метастазах, так как отсутствовала информа­ция о структуре тканей и особенностях кровотока. Ир- ригография позволяла определить локализацию голов­ки инвагината и его размеры, но не давала информации о структуре инвагината и, следовательно, возможности убедительно идентифицировать опухоль.

При формировании инвагинации на фоне неопухоле­вых причин заболевание носило острое течение в 100 % случаев. Максимальное время с момента заболевания до начала лечения составило 125 часов, 72,6 % пациен­тов поступило в стационар с давностью заболевания до суток. При поздней диагностике (более 24 часов) быстро прогрессировали явления кишечной непрохо­димости, в запущенных ситуациях с развитием пери­тонита.

Приступообразные периодические боли отмечались у абсолютного большинства пациентов. Выделение крови из прямой кишки и пальпация инвагината ста­тистически достоверно чаще встречались в первом периоде. Вторым по частоте симптомом ИК явилась рвота. Типичная «триада» симптомов выявлялась ста­тистически значимо реже во втором и третьем перио­дах по сравнению с первым. Гораздо чаще в указанные периоды выявлялось сочетание двух симптомов: при­ступообразные периодические боли в животе и рвота, то есть «диада» симптомов (табл. 3).

Применение УЗИ позволило диагностировать инвагина­цию в 100 % случаев. Возможно было оценить кровоток в брыжейке кишки, образующей инвагинат. После на­чала использования УЗИ для диагностики инвагинации было отмечено, что довольно часто между цилиндрами инвагината выявлялись увеличенные ЛУ количество и размеры которых не зависели от давности заболева­ния. При формировании ИК на фоне дивертикула, во­влечении аппендикса в структуре инвагината можно было визуализировать дополнительные включения.

В разные периоды выявлено, что статистически досто­верно увеличилась доля мезаденита, на фоне которого развилась инвагинация во втором и в третьем перио­дах, по сравнению с первым, и снизилась доля инваги­наций с неясной причиной (р < 0,001). Частота дивер­тикула как причина ИК оставалась одинаковой во всех периодах (р = 0,124). Дивертикул встречался с одина­ковой частотой у детей до года и старше года.

Ни в одном случае не было отмечено осложнений вследствие гидроэхоколонографии как метода диагно­стики и лечения инвагинации.

Обсуждение результатов

Инвагинация, причиной которой явился неопластиче­ский процесс, имела отличительные клинические при­знаки.

В случае опухоли, как злокачественной НХЛ, так и вос­палительной, ИК протекала хронически, с патологиче­скими симптомами со стороны ЖКТ, потерей массы тела, отсутствием признаков острой кишечной непро­ходимости. Ни в одном случае ИК на фоне злокаче­ственной опухоли не была рецидивирующей. Тот факт, что в начале заболевания НХЛ скрываются под «маска­ми» различных соматических, инфекционных, хирур­гических болезней и подозрение на опухолевый про­цесс возникает лишь при достижении опухолевыми узлами достаточно больших размеров или при быстром нарушении функций органов и систем, отмечен и дру­гими исследователями. Нетипичные проявления часто приводят к поздней диагностике онкологического за­болевания [6].

Хроническое течение инвагинации на фоне опухоли не требует экстренной операции. Операция должна быть выполнена после проведения комплекса обследо­ваний, который выявляет распространенность опухо­левого процесса и устанавливает факт наличия опухо­ли как таковой в структуре инвагината. Тонко-тонкокишечная инвагинация на фоне поли­па встретилась казуистически редко, 1 раз за 37 лет. Она развилась как острая кишечная непроходимость, но в анамнезе в течение года отмечены периодические боли в животе. Данная ситуация характерна для детей старшего возраста и взрослых [14]. Подвздошно-ободочная инвагинация на фоне полипо- за имела рецидивирующее течение.

УЗИ брюшной полости в сочетании с ГЭК идентифи­цировали опухоль и полипы в структуре инвагината во всех случаях, когда использовались. Остальные методы, в том числе и операция, не всегда позволяли поставить правильный диагноз и установить причину редкой формы инвагинации.

Анализ использования различных методов диагности­ки и лечения ИК по периодам показал преимущества дезинвагинации методом ГЭК, которые заключались в том, что врач видит просвет кишки и структуру ее стенки. Данное знание способствует выявлению опухолевой и других причин инвагинации [15, 16]. Патологические включения в структуре инвагината возможно было оценить еще до заполнения толстой кишки жидкостью. Следовательно, до начала лечения можно предположить причину ИК и выбрать оптимальную тактику лечения. Операция, выполненная по экстренным показаниям не гарантирует идентификацию опухоли, как причину инвагинации, что показало наше исследование [6].

Гидроэхоколонография — уникальный метод, который визуализирует структуру стенки кишки, ее просвет и функцию в режиме реального времени. Изучение структуры инвагината исключает или подтверждает неопластический компонент.

Единственным фактором, ограничивающим использо­вание ГЭК для диагностики ИК на фоне опухоли, яв­ляется отсутствие компетентного специалиста ультра­звуковой диагностики.

Заключение

УЗИ брюшной полости в сочетании с ГЭК позволяют определить инвагинацию и идентифицировать опу­холь, полип в структуре инвагината в 100 % случаев при первичном обращении пациента. Полученная ин­формация оптимизирует тактику хирургического лече­ния. Операция при хронической инвагинации на фоне опухоли не экстренная.