Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели

Введение

Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 2].

Многие вопросы диагностики и лечебной такти­ки при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. К дополнительным методам прибегают при сложных случаях, атипичном течении, аномальном или атипич­ном расположении червеобразного отростка, ослож­ненных формах, у больных с тяжелой коморбидной патологией, при приеме глюкокортикоидов, иммуносу­прессоров, беременности и др. В принятых националь­ных клинических рекомендациях по острому аппенди­циту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado, некоторые клинико-лабораторные данные для первичной диагностики.

В диагностике и лечении острого аппендицита за по­следние 10-15 лет получены заметные положительные результаты, хотя, по данным литературы, трудности в диагностике и лечении возникают в 10-38 % [3-6].

За последние годы также были апробированы различные системы оценки клинических, лабораторных исследова­ний, в частности в западных странах, в последнее время и в РФ [7, 8] используется система A. Alvarado, предло­женная в 1986 году [9] и включающая ряд анамнестиче­ских, клинических, лабораторных признаков [10].

Цель исследования — проанализировать результаты применения шкалы Alvarado в диагностике острого ап­пендицита, сопоставляя их с данными лапароскопиче­ского и патоморфологического исследований.

Материалы и методы

Дизайн исследования — нерандомизированное про­спективное исследование.

Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два перио­да — с 2006 по 2010 г. и 2011-2015 гг.: до и после введе­ния в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado [9], представленной в таблице 1. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1-4 — аппендицит маловероятен; при 5-6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7-10 баллах — наиболее вероятен.

В указанном периоде анализировали диагностическую ценность клинико-лабораторных данных по шкале, их подтверждение по макроскопической картине во время аппендэктомии открытым и лапароскопическим спосо­бами и результаты патогистологических исследований операционных образцов. В диагностически сложных ситуациях использовали ультразвуковое исследование червеобразного отростка.

Результаты

Частота выполнения диагностических лапароско­пий (ДЛС) увеличилась во второй период исследования (2011-2015 гг., после внедрения балльной оценки по шкале Alvarado) на 37,5 % по сравнению с I периодом (2006-2010 гг., до внедрения балльной оценки), хотя предполагали сокращение ДЛС (рис. 1).

По системе оплаты ОМС по законченному случаю (КСГ) при лечении больных с аппендикулярной коли­кой до 4 суток стоимость составляет 19 тыс. руб., более 4 суток — 6 тыс. руб., а при проведении лапароскопии — 28 тыс. руб. В целом в I период при ДЛС диагноз под­твержден в 58 %, во II период — 59,01 % (ОШ — 0,959; 95 % ДИ: 0,850-1,083), острый мезентериальный лим­фаденит в I период — в 30,29 %, во II — 37,06 % (ОШ — 0,738; 95 % ДИ: 0,650-0,838), патологии не выявлено в I период в 11,69 %, во II — 3,91 % (ОШ — 3,248; 95 % ДИ: 2,542-4,150). Отмечено практически трехкратное снижение числа ДЛС без нахождения патологии органов брюшной полости, увеличение доли уточнения диагноза (острый мезентериальный лимфаденит) до 37 % боль­ных с неясными болями в животе, требующих в после­дующем длительной патогенетической терапии. В то же время следует отметить достаточно высокую частоту необоснованных показаний к ДЛС при вероятном диа­гнозе острого аппендицита при оценке по шкале Alvarado (финансовые соображения, перестраховка хирургов). Оправданием выставлению показаний к лапароскопии являются случаи с баллами по шкале Alvarado >6 при пла­нировании лапароскопической аппендэктомии. Значи­тельная часть больных, подвергнутых ДЛС, нуждались в динамическом наблюдении, но хирурги, как правило, руководствовались протоколами, клиническими реко­мендациями, ограничивающими время установления клинического диагноза. Частота лапароскопической ап- пендэктомии в группах больных, которым выполнялась ДЛС, по нашим данным составляла 17,7-22,3 %, а к числу случаев установленного аппендицита — 31,6 % в первый период, 26,24 % — во II период исследования.

Из данных таблицы следует отметить сокращение ган­гренозных, гангренозно-перфоративных форм, резкое (до 0,1 %) сокращение катарального аппендицита, не­большое увеличение доли лапароскопической аппен- дэктомии в двух периодах исследования (12,5 и 14,01 % соответственно, ОШ — 0,859; 95 % ДИ:0,736-1,004).

Обсуждение

Традиционно диагностическая лапароскопия считает­ся наиболее информативным методом исследования при остром аппендиците [11-13]. Если до внедрения ДЛС число расхождений интраоперационных и пато­морфологических диагнозов достигало 25 %, то после снизилось в 2 раза, что позволило снизить и число не­обоснованных аппендэктомий [14, 15].

Деструктивные формы аппендицита характеризуются типичной макроскопической картиной. Так, при ДЛС они в 80,7 % подтверждаются при гистологическом ис­следовании. В то же время ряд зарубежных исследова­телей утверждает, что интраоперационная визуальная диагностика ненадежна, в 33 % визуально не изменен­ных отростков при гистологическом исследовании на­ходят воспалительные изменения, поэтому всем боль­ным рекомендуется аппендэктомия [16, 17].

По результатам нашего исследования, макроскопиче­ская картина острого аппендицита во время ДЛС и от­крытой аппендэктомии подтверждена патогистологи­ческим исследованием в 90,28 %, и по шкале Alvarado у этих больных в 80,38 % было 8-10 баллов, 19,6 % — 5-7 баллов. В целом общая чувствительность симптомов по шкале Alvarado для установления точного диагноза составила 90,3 %. При выполнении лапароскопической аппендэктомии сумма баллов по шкале Alvarado в сред­нем составляла 6-7 баллов, во всех случаях отмечено совпадение макроскопической картины и патогисто­логического заключения. УЗИ проводилось у 14,47 % больных, поступавших с диагнозом «острый аппенди­цит», из общего числа в 35,8 % диагноз подтвержден, 56,7 % выявлены косвенные признаки аппендицита (чувствительность метода — 92,5 %).

Достоверность УЗИ в диагностике острого аппендици­та оценивается на уровне 50-60 % [18], по другим авто­рам — до 98,8 % [18-21]. Благодаря УЗ диагностике уда­лось в два раза снизить число напрасных аппендэктомий. Наше исследование показало, что при гангренозном ап­пендиците сумма баллов по шкале Alvarado во всех слу­чаях составила 8-10 баллов, при катаральном аппенди­ците — 7-8 баллов. Ввиду ограниченного числа больных (2 человека) невозможно сделать какие-либо выводы. Общая чувствительность оценки симптомов по шкале Alvarado для установления верного диагноза составила 78,8 %, прогностическая ценность положительного ре­зультата — 94,2 %, прогностическая ценность положи­тельного результата по отсутствию острого аппендици­та составила 52,5 % [7].

Заключение

Следует отметить, что внедрение в протокол обследова­ния больных с острым аппендицитом оценки по шкале Alvarado в настоящее время не достигло запланирован­ного результата. Из положительных моментов следует отметить существенное сокращение катарального ап­пендицита (до 0,1 %), повышение точности при исклю­чении острого аппендицита, сокращение сроков кли­нического наблюдения. Рост частоты ДЛС объясняется стремлением к уточнению диагноза, перестраховкой хирургов «пропустить» аппендицит, уже сложивши­мися традициями, стремлением к расширению выпол­нения лапароскопической аппендэктомии. Большое значение имеют причины, связанные с издержками фи­нансирования, большой разницей в оплате медицин­ских услуг. В то же время оценка и диагностика остро­го аппендицита с помощью балльной системы шкалы Alvarado высокоэффективна, чувствительность дости­гает более 90 %.