Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

Полный текст:

Аннотация

Введение. Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Многие вопросы диагностики и лечебной тактики при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. В принятых национальных клинических рекомендациях по острому аппендициту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado. Основной целью настоящего исследования является анализ результатов применения шкалы Alvarado в диагностике острого аппендицита и сопоставление их с данными лапароскопического и патоморфологического исследований.

Материалы и методы. Дизайн исследования — нерандомизированное проспективное исследование. Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два периода — с 2006 по 2010 и 2011–2015 гг.: до и после введения в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1–4 — аппендицит маловероятен; при 5–6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7–10 баллах — наиболее вероятен.

Результаты и обсуждение. Общая чувствительность балльной оценки составила >90 %, хотя она не привела к сокращению числа диагностической лапароскопии.

Заключение. Положительными сторонами шкалы Alvarado авторы считают повышение уточненной диагностики, снижение доли катарального аппендицита (до 0,1 %), гангренозных форм (с 14,6 до 8,9 %) за счет сокращения периода наблюдения. Недостижение запланированного результата объясняют издержками финансирования медицинских услуг, стремлением к уточненной диагностике.

Для цитирования:


Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Мехдиев Д.И., Сахаутдинов Р.М. Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):13-17. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

For citation:


Timerbulatov S.V., Timerbulatov V.M., Sagitov R.V., Mekhdiev D.I., Sakhautdinov R.M. Acute Appendicitis: Clinical Laboratory, Laparoscopic, Pathomorphological Parallels. Creative surgery and oncology. 2019;9(1):13-17. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

Введение

Острый аппендицит занимает 1-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 2].

Многие вопросы диагностики и лечебной такти­ки при данном заболевании хорошо разработаны, но в то же время диагностика при остром аппендиците преимущественно и первично остается клинической. К дополнительным методам прибегают при сложных случаях, атипичном течении, аномальном или атипич­ном расположении червеобразного отростка, ослож­ненных формах, у больных с тяжелой коморбидной патологией, при приеме глюкокортикоидов, иммуносу­прессоров, беременности и др. В принятых националь­ных клинических рекомендациях по острому аппенди­циту дополнительные методы также рекомендованы в перечисленных ситуациях, в них включена оценка по шкале Alvarado, некоторые клинико-лабораторные данные для первичной диагностики.

В диагностике и лечении острого аппендицита за по­следние 10-15 лет получены заметные положительные результаты, хотя, по данным литературы, трудности в диагностике и лечении возникают в 10-38 % [3-6].

За последние годы также были апробированы различные системы оценки клинических, лабораторных исследова­ний, в частности в западных странах, в последнее время и в РФ [7, 8] используется система A. Alvarado, предло­женная в 1986 году [9] и включающая ряд анамнестиче­ских, клинических, лабораторных признаков [10].

Цель исследования — проанализировать результаты применения шкалы Alvarado в диагностике острого ап­пендицита, сопоставляя их с данными лапароскопиче­ского и патоморфологического исследований.

Материалы и методы

Дизайн исследования — нерандомизированное про­спективное исследование.

Проанализированы результаты обследования и лечения 4941 больного с острым аппендицитом за два перио­да — с 2006 по 2010 г. и 2011-2015 гг.: до и после введе­ния в протоколе обследования балльной системы оценки по шкале Alvarado [9], представленной в таблице 1. Вероятность наличия острого аппендицита по шкале Alvarado оценивается следующим образом: при сумме баллов 1-4 — аппендицит маловероятен; при 5-6 — возможен, необходимо динамическое наблюдение; при 7-10 баллах — наиболее вероятен.

В указанном периоде анализировали диагностическую ценность клинико-лабораторных данных по шкале, их подтверждение по макроскопической картине во время аппендэктомии открытым и лапароскопическим спосо­бами и результаты патогистологических исследований операционных образцов. В диагностически сложных ситуациях использовали ультразвуковое исследование червеобразного отростка.

 

Рисунок 1. Диагностическая лапароскопия (1 — всего лапароскопий за I период; 2 — всего лапа­роскопий за II период; 3 — постановка диагноза острый аппендицит за I период; 4 — постановка диагноза острый аппендицит за II период; 5 — постановка диагноза острый мезентериальный лим­фаденит за I период; 6 — постановка диагноза острый мезентериальный лимфаденит за II период; 7 — патологии не найдено за (I период); 8 — патологии не найдено (II период)

Figure 1. Laparoscopic diagnoses (1 — total number of laparoscopies in period I; 2 — total number of laparoscopies in period II; 3 — acute appendicitis in period I; 4 — acute appendicitis in period II; 5 — acute mesenteric lymphadenitis in period I; 6 — acute mesenteric lymphadenitis in period II; 7 — no disorder found (period I); 8 — no disorder found (period II)

 

Результаты

Частота выполнения диагностических лапароско­пий (ДЛС) увеличилась во второй период исследования (2011-2015 гг., после внедрения балльной оценки по шкале Alvarado) на 37,5 % по сравнению с I периодом (2006-2010 гг., до внедрения балльной оценки), хотя предполагали сокращение ДЛС (рис. 1).

Симптомы

Баллы

Миграция боли в правую подвздошную область

1

Анорексия

1

Тошнота, рвота

1

Напряжение в правой подвздошной области

2

Симптом Щеткина — Блюмберга 

1

Температура 37,3 

1

Лейкоцитоз более 10 тыс.

2

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 1

1

Таблица 1. Система балльной оценки по A. Alvarado (1986)

Table 1. A. Alvarado score system (1986)

По системе оплаты ОМС по законченному случаю (КСГ) при лечении больных с аппендикулярной коли­кой до 4 суток стоимость составляет 19 тыс. руб., более 4 суток — 6 тыс. руб., а при проведении лапароскопии — 28 тыс. руб. В целом в I период при ДЛС диагноз под­твержден в 58 %, во II период — 59,01 % (ОШ — 0,959; 95 % ДИ: 0,850-1,083), острый мезентериальный лим­фаденит в I период — в 30,29 %, во II — 37,06 % (ОШ — 0,738; 95 % ДИ: 0,650-0,838), патологии не выявлено в I период в 11,69 %, во II — 3,91 % (ОШ — 3,248; 95 % ДИ: 2,542-4,150). Отмечено практически трехкратное снижение числа ДЛС без нахождения патологии органов брюшной полости, увеличение доли уточнения диагноза (острый мезентериальный лимфаденит) до 37 % боль­ных с неясными болями в животе, требующих в после­дующем длительной патогенетической терапии. В то же время следует отметить достаточно высокую частоту необоснованных показаний к ДЛС при вероятном диа­гнозе острого аппендицита при оценке по шкале Alvarado (финансовые соображения, перестраховка хирургов). Оправданием выставлению показаний к лапароскопии являются случаи с баллами по шкале Alvarado >6 при пла­нировании лапароскопической аппендэктомии. Значи­тельная часть больных, подвергнутых ДЛС, нуждались в динамическом наблюдении, но хирурги, как правило, руководствовались протоколами, клиническими реко­мендациями, ограничивающими время установления клинического диагноза. Частота лапароскопической ап- пендэктомии в группах больных, которым выполнялась ДЛС, по нашим данным составляла 17,7-22,3 %, а к числу случаев установленного аппендицита — 31,6 % в первый период, 26,24 % — во II период исследования.

Из данных таблицы следует отметить сокращение ган­гренозных, гангренозно-перфоративных форм, резкое (до 0,1 %) сокращение катарального аппендицита, не­большое увеличение доли лапароскопической аппен- дэктомии в двух периодах исследования (12,5 и 14,01 % соответственно, ОШ — 0,859; 95 % ДИ:0,736-1,004).

Обсуждение

Традиционно диагностическая лапароскопия считает­ся наиболее информативным методом исследования при остром аппендиците [11-13]. Если до внедрения ДЛС число расхождений интраоперационных и пато­морфологических диагнозов достигало 25 %, то после снизилось в 2 раза, что позволило снизить и число не­обоснованных аппендэктомий [14, 15].

Деструктивные формы аппендицита характеризуются типичной макроскопической картиной. Так, при ДЛС они в 80,7 % подтверждаются при гистологическом ис­следовании. В то же время ряд зарубежных исследова­телей утверждает, что интраоперационная визуальная диагностика ненадежна, в 33 % визуально не изменен­ных отростков при гистологическом исследовании на­ходят воспалительные изменения, поэтому всем боль­ным рекомендуется аппендэктомия [16, 17].

По результатам нашего исследования, макроскопиче­ская картина острого аппендицита во время ДЛС и от­крытой аппендэктомии подтверждена патогистологи­ческим исследованием в 90,28 %, и по шкале Alvarado у этих больных в 80,38 % было 8-10 баллов, 19,6 % — 5-7 баллов. В целом общая чувствительность симптомов по шкале Alvarado для установления точного диагноза составила 90,3 %. При выполнении лапароскопической аппендэктомии сумма баллов по шкале Alvarado в сред­нем составляла 6-7 баллов, во всех случаях отмечено совпадение макроскопической картины и патогисто­логического заключения. УЗИ проводилось у 14,47 % больных, поступавших с диагнозом «острый аппенди­цит», из общего числа в 35,8 % диагноз подтвержден, 56,7 % выявлены косвенные признаки аппендицита (чувствительность метода — 92,5 %).

Достоверность УЗИ в диагностике острого аппендици­та оценивается на уровне 50-60 % [18], по другим авто­рам — до 98,8 % [18-21]. Благодаря УЗ диагностике уда­лось в два раза снизить число напрасных аппендэктомий. Наше исследование показало, что при гангренозном ап­пендиците сумма баллов по шкале Alvarado во всех слу­чаях составила 8-10 баллов, при катаральном аппенди­ците — 7-8 баллов. Ввиду ограниченного числа больных (2 человека) невозможно сделать какие-либо выводы. Общая чувствительность оценки симптомов по шкале Alvarado для установления верного диагноза составила 78,8 %, прогностическая ценность положительного ре­зультата — 94,2 %, прогностическая ценность положи­тельного результата по отсутствию острого аппендици­та составила 52,5 % [7].

Заключение

Следует отметить, что внедрение в протокол обследова­ния больных с острым аппендицитом оценки по шкале Alvarado в настоящее время не достигло запланирован­ного результата. Из положительных моментов следует отметить существенное сокращение катарального ап­пендицита (до 0,1 %), повышение точности при исклю­чении острого аппендицита, сокращение сроков кли­нического наблюдения. Рост частоты ДЛС объясняется стремлением к уточнению диагноза, перестраховкой хирургов «пропустить» аппендицит, уже сложивши­мися традициями, стремлением к расширению выпол­нения лапароскопической аппендэктомии. Большое значение имеют причины, связанные с издержками фи­нансирования, большой разницей в оплате медицин­ских услуг. В то же время оценка и диагностика остро­го аппендицита с помощью балльной системы шкалы Alvarado высокоэффективна, чувствительность дости­гает более 90 %.

Период исследования

Острый аппендицит, установленный при ДЛС

Лапароскопическая аппендэктомия

Аппендэктомия классическая

Всего оперировано

ОГПА

ОГА

ОКА

ОФА

ВСЕГО

I

108

154

16

819

1053

333

2322

2655

10,2 %

14,6 %

1,5 %

77,7 %

 

12,5 %

87,5 %

II

103

145

2

1377

1627

427

2619

3046

6,3 %

8,9 %

0,1 %

84,6 %

 

14,01 %

85,9 %

Всего

211

299

18

2196

2680

760

4941

5701

Примечание: ОГПА — острый гангренозно-перфоративный аппендицит, ОГА — острый гангренозный аппендицит, ОКА — острый катаральный аппендицит, ОФА — острый флегмо­нозный аппендицит.

Таблица 2. Диагнозы, установленные при ДЛС, и способы аппендэктомии

Table 2. Laparoscopic diagnoses and appendectomy procedure types

 

Об авторах

Ш. В. Тимербулатов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Тимербулатов Шамиль Вилевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



В. М. Тимербулатов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Тимербулатов Виль Мамилович — доктор медицинских наук, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИДПО

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Р. Б Сагитов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Сагитов Равиль Борисович — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Д. И. Мехдиев
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Мехдиев Джамал Исаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Р. М. Сахаутдинов
Больница скорой медицинской помощи
Россия

Сахаутдинов Раис Маратович — ординатор-хирург II хирургического отделения

450106, Уфа, ул. Батырская, 39/2



Список литературы

1. Совцов С.А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):37–41.

2. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

3. Ермолов А.С., Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Абдуламитов Х.К., Титова Г.П., Тлибекова М. и др. Видеолапароскопические и морфологические параллели в диагностике различных форм острого аппендицита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2):19–23. DOI: 10.17116/hirurgia2016219-23

4. Xingye W., Yuqiang L., Rong W., Hongyu Z. Evaluation of diagnostic scores for acute appendicitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2018;28(2):110–4. DOI: 10.29271/jcpsp.2018.02.110

5. Kim J., Kim K., Kim J., Yoo J., Jeong W., Cho S., et al. The learning curve in diagnosing acute appendicitis with emergency sonography among novice emergency medicine residents. J Clin Ultrasound. 2018;46(5):305–10. DOI: 10.1002/jcu.22577

6. Mannil M., Polysopoulos C., Weishaupt D., Hansmann A. Clinical-radiological scoring system for enhanced diagnosis of acute appendicitis. Eur J Radiol. 2018;98:174–8. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.11.020

7. Белобородов В.А., Кельчевская Е.А. Оптимизация диагностики острого аппендицита. Сибирский медицинский журнал. 2014;126(3):99–101.

8. Шатобалов В.К., Рамазанов Р.Р. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;4:36–42.

9. Alvarado A.A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg. Med. 1986;15:557–64. PMID: 3963537

10. Yesiltas M., Karakas D.O., Gokcek B., Hot S., Egin S. Can Alvarado and Appendicitis Inflammatory Response scores evaluate the severity of acute appendicitis? Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018;24(6):557–62. DOI: 10.5505/tjtes.2018.72318

11. Arroyo-Rangel C., Limon I.O., Vera A.G., Guardiola P.M., SanchezValdivieso E.A. Sensitivity, specificity and reliability of the RIPASA Score for diagnosis of acute appendicitis in relation to the Alvarado Score. Cir Esp. 2018;96(3):149–54. DOI: 10.1016/j.ciresp.2017.11.013

12. Wagner M., Tubre D.J., Asensio J.A. Evolution and current trends in the management of acute appendicitis. Surg Clin North Am. 2018;98(5):1005–23. DOI: 10.1016/j.suc.2018.05.006

13. Akturk Y., Gunes S.O., Hekimoglu B. The correlation between laboratory markers and computed tomography severity index in acute appendicitis. Ann Ital Chir. 2018;89:56–61. PMID: 29629887

14. Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Рогаль М.Л., Ярцев П.А., Абдуламитов Х.К., Левитский В.Д. Видеолапароскопия в диагностике и лечении абдоминальной патологии с клиническими проявлениями острого аппендицита. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2017;(1):34–40.

15. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Современные тенденции в диагностике и лечении деструктивного аппендицита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(3):67–73.

16. Dincel O., Goksu M., Turk B.A., Pehlivanoglu B., Isler S. Unexpected findings in the routine histopathological examinations of appendectomy specimens A retrospective analysis of 1,970 patients. Ann Ital Chir. 2017;88:519–25. PMID: 29339597

17. Slotboom T., Hamminga J.T., Hofker H.S., Heineman E., Haveman J.W., et al. Intraoperative motive for performing a laparoscopic appendectomy on a postoperative histological proven normal appendix. Scand J Surg. 2014;103(4):245–8. DOI: 10.1177/1457496913519771

18. Baskiran A., Ince V., Cicek E., Sahin T., Dirican A., Balikci Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

19. Alzahrani H., Maghdoori B., Islam S., Maghdoori S., Atri M. Imaging approach to the diagnosis of acute appendicitis in a group of teaching hospitals with 24/7 in-house availability of ultrasound technologist: effect of timing of request on imaging modality. Can Assoc Radiol J. 2018;69(3):311–5. DOI: 10.1016/j.carj.2018.03.002

20. Maghrebi H., Maghraoui H., Makni A., Sebei A., Fredj S.B., Mrabet A., et al. Role of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Pan Afr Med J. 2018;29:56. DOI: 10.11604/pamj.2018.29.56.14011

21. Corson-Knowles D., Russell F.M. Clinical ultrasound is safe and highly specific for acute appendicitis in moderate to high pre-test probability patients. West J Emerg Med. 2018;19(3):460–4. DOI: 10.5811/westjem.2018.1.36891


Для цитирования:


Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Мехдиев Д.И., Сахаутдинов Р.М. Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):13-17. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

For citation:


Timerbulatov S.V., Timerbulatov V.M., Sagitov R.V., Mekhdiev D.I., Sakhautdinov R.M. Acute Appendicitis: Clinical Laboratory, Laparoscopic, Pathomorphological Parallels. Creative surgery and oncology. 2019;9(1):13-17. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

Просмотров: 278


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2076-3093 (Print)
ISSN 2307-0501 (Online)