Оценка качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом после проведенной тиреоидэктомии

Введение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щито­видной железы и изменением в связи с этим функцио­нального состояния различных органов и систем [1, 2]. По распространенности среди заболеваний щитовид­ной железы занимает второе место после эндемическо­го зоба [3]. До настоящего времени нет единого мнения по поводу единой тактики лечения заболеваний щи­товидной железы. Существуют сторонники как ради­кальных, так и органосохраняющих операций. В связи с этим возникает проблема выбора объема оператив­ного вмешательства при диффузном токсическом зобе [4-6]. При этом особенно важно, учитывая пол, возраст пациента, степень тяжести заболевания, произвести оперативное лечение в должном объеме с последую­щей заместительной гормональной терапией с целью предотвращения в дальнейшем возможных рецидивов диффузного токсического зоба и улучшения качества жизни пациента.

Цель исследования. Определить влияние оперативно­го лечения диффузного токсического зоба на качество жизни пациентов и возможность его улучшения путем сочетания хирургического лечения с послеоперацион­ной заместительной гормональной терапией.

Материалы и методы

Для объективного анализа данной проблемы нами было изучено 70 историй болезни пациентов, находив­шихся на лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, г. Ижевск, за период с 2008 по 2014 год с диагно­зом «диффузный токсический зоб».

Статистическая обработка проведена с использова­нием Microsoft Excel (7,0), Statistica 6,0 с применением стандартных параметрических методов оценки (M ± δ), а также критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Оперативные вмешательства проводились в возраст­ных группах от 26 до 71 года:

• 25-40 лет — 30,0 ± 5,5 %,
• 41-56 лет — 36,8 ± 5,7 %,
• от 57 и старше — 33,2 ± 5,6 % (рис. 1).

Из общего числа оперированных больных женщины составляли 86,7 %, а мужчины — 13,3 %.

Терапия на ранних стадиях диффузного токсического зоба заключается в приеме антитиреоидных препара­тов — тиамазола и пропилтиоурацила [6]. Они могут накапливаться в щитовидной железе и подавлять вы­работку тиреоидных гормонов [7, 8]. В случаях неэф­фективности консервативной терапии, аллергических реакций на назначенные препараты, стойком снижении уровня лейкоцитов крови при консервативном лече­нии, зоба большого размера (выше III степени), сер­дечно-сосудистых нарушениях, наличии выраженного зобогенного эффекта от мерказолила прибегают к хи­рургическому лечению [9].

Из процентного соотношения проведенных операций видно, что тиреоидэктомия занимает первое место из вышеперечисленных методов хирургического лече­ния, на что есть свои показания (табл. 1).

Ранее, до того как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого за­болевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы, и для того чтобы нор­мализовать уровень тиреоидных гормонов, удаляли часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вслед­ствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы — это оставле­ние в организме мишени для стимулирующих анти­тел, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза [10]. Следовательно, единственным прогнозируемым ис­ходом и целью оперативного лечения болезни Грейв­са является удаление всей щитовидной железы. По современным представлениям, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вме­шательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения [11].

По данным литературы последних лет, проведение суб- тотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза забо­левания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник при болезни Грейвса операцией выбора стала тиреоидэктомия [12-14]. При выполне­нии операций в специализированных хирургических клиниках риск развития специфических осложнений при тиреоидэктомии не многим превышает таковой при субтотальной резекции.

И поскольку на настоящий момент наибольшее предпо­чтение среди оперативных вмешательств на щитовид­ной железе отдается тиреоидэктомии, важно уделить особое внимание последствиям операции и возможно­сти их коррекции (в особенности гипотиреозу). Процент заболевших первичным (послеоперацион­ным) гипотиреозом после проведенной тиреоидэкто- мии составляет 100 %. Выделяют следующие степени: тяжелая степень — 66 %, средняя степень — 29 %, лег­кая степень — 5 %, рецидив диффузного токсического зоба — 0 % (рис. 2).

При заболевании послеоперационным гипотиреозом лечение сводится только к заместительной терапии аналогами гормонов щитовидной железы [15, 16]. Изо­бретение такого препарата, как L-тироксин, сделало процесс приема лекарственных препаратов необреме­нительным для пациентов после удаления железы. По своей структуре этот препарат мало чем отличается от гормона тироксина, продуцируемого человеком. Преимущества такой терапии заключаются в следу­ющем:

• Прием тироксина полностью восстанавливает функ­цию щитовидной железы.
• Выработка тироксина железой в течение дня имеет постоянный ритм, в связи с чем однократного приема L-тироксина в одно и то же время бывает достаточно.
• Подобранная доза препарата редко меняется в коли­честве, за исключением периода беременности, измене­ния массы тела и приема других медикаментов.
• Препарат по стоимости является доступным боль­шинству больных.
• Качество жизни пациентов после операции не име­ет отличий от ритма жизни до операции (при условии приема препарата).
• Препарат имеет высокий процент биологической до­ступности при приеме внутрь.
• Эффект после приема наступает через 24-48 часов, а сам препарат находится в плазме на протяжении 7 су­ток после отмены препарата. Это позволяет пациентам чувствовать себя удовлетворительно, даже если в тече­ние суток больной забыл принять лекарство.
• При анализе крови на тиреотропный гормон в тече­ние 2-3 месяцев непрерывного приема наблюдается не­обходимое его количество для здоровья.

Таким образом, послеоперационный гипотиреоз хорошо корректируется с помощью аналогов тире- отропного гормона, что позволяет пациентам пол­ностью устранить все синдромы и симптомы этого заболевания.

Заключение

В процессе данного исследования было выявлено изме­нение приоритета в выборе вида оперативного вмеша­тельства при диффузном токсическом зобе на настоя­щий момент. Стало отдаваться большее предпочтение тиреоидэктомии относительно других видов оператив­ного лечения, что связано с тем, что только при данном виде оперативного вмешательства полностью исключа­ется возможность рецидива диффузного токсического зоба. Но в результате проведенной тиреоидэктомии всегда возникает гипотиреоз, который требует по­стоянной заместительной гормональной терапии пре­паратами L-тироксина. В случае постоянного приема препаратов, индивидуально подобранной дозировки качество жизни не страдает.