Использование портативного диодного лазерного скальпеля для лечения вросшего ногтя у детей

Введение

Вросший ноготь (онихокриптоз) — заболевание, кото­рое часто встречается как у детей, так и среди взрослого населения. Частота его возникновения, по данным раз­ных авторов, варьирует от 1,3 до 10 % в популяции [1]. Так, по обращаемости к хирургам в амбулаторных ус­ловиях это заболевание занимает лидирующие позиции от 0,5 до 10 % больных [2]. Внешних причин, которые приводят к этому заболеванию, много. Однако наибо­лее часто пациенты связывают возникновение врос­шего ногтя с неправильной гигиенической обработкой ног, когда край ногтевой пластинки при стрижке сильно закругляется и (или) травмируется боковой ногтевой валик пальца. Это может запустить воспалительную реакцию и привести к врастанию ногтевой пластинки в этот валик. Помимо этого, развитию онихокриптоза способствуют и травма стопы, и ношение тесной обуви. Среди внутренних (генетических) факторов выделяют наследственную предрасположенность к формирова­нию вросшего ногтя, связанную с анатомическим ро­стом ногтей [3, 4].

Следует отметить, что не существует единого механизма возникновения вросшего ногтя. Но одним из основных предрасполагающих факторов является врожденное или приобретенное расширение полосы герминатив­ного матрикса [5], т. е. росткового слоя ногтевой пла­стинки, который располагается за задним ногтевым ва­ликом. Широкая ростковая зона ведет к формированию широкой ногтевой пластинки. Если такая пластинка в процессе роста закругляется по бокам перпендику­лярно оси роста, то может возникнуть конфликт между краями ногтевой пластинки и боковыми ногтевыми валиками. Этот конфликт приводит к возникновению хронической, длительно незаживающей раны с при­соединением к ней бактериальной инфекции. При от­сутствии своевременного лечения в боковых ногтевых валиках разрастается грануляционная ткань, которая, нависая над ногтевой пластинкой, деформирует палец. Этот процесс сопровождается болевым синдромом, ко­торый препятствует свободному передвижению паци­ентов, снижая качество их жизни.

В настоящее время существует много способов хирур­гического лечения вросшего ногтя. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. Од­ним из основных недостатков, в той или иной степени присущим большинству способов оперативного лече­ния вросшего ногтя, является рецидив болезни. В связи с чем современные способы оперативных вмешательств дополняются химической абляцией зоны роста враста­ющего кончика ногтевой пластинки [4, 6, 7], ее электро­коагуляцией [5], ультразвуковой [1], крио- [8] или ла­зерной деструкцией [2, 9, 10, 11, 12].

Цель исследования: изучить возможности использова­ния портативного диодного лазерного скальпеля для ле­чения вросшего ногтя у детей. Исследование проведено на кафедре детской хирургии с курсом ИДПО ФГБОУ ВO «Башкирский государственный медицинский уни­верситет» МЗ Российской Федерации, на базе ГБУЗ Республики Башкортостан «Республиканская детская клиническая больница», ГАУЗ Республики Татарстан «Лениногорская центральная районная больница».

Материалы и методы

Нами проведена сравнительная оценка результатов ле­чения пациентов с вросшим ногтем с октября 2017 г. по февраль 2019-го, которые имели 2-ю и 3-ю стадии вросшего ногтя. Пациентам (80 человек) были выпол­нены операция краевой резекции ногтевой пластинки по методике А.М. Винограда [13, 14] с механической деструкцией ростковой зоны удаляемой части ногтевой пластинки (30 пациентов) и аналогичная операция, до­полненная лазерной деструкцией зоны роста удаляе­мой части ногтевой пластинки, иссечением грануляций и измененной воспалительной ткани бокового ногтево­го валика лазером (50 пациентов).

Авторы в работе пользовались классификацией врос­шего ногтя по Heifetz [12, 15], где выделено 3 стадии врастания ногтя:

стадия 1: незначительная эритема и отек бокового ног­тевого валика при врастании края ногтевой пластинки; стадия 2: наличие острой инфекции и нагноение; стадия 3: хроническая инфекция, образование грану­ляционной ткани, окружающей ноготь, и гипертрофия окружающих тканей.

Клинический пример. Больная Б., 15 лет (история бо­лезни № 130), поступила в хирургическое отделение детского стационара Лениногорской ЦРБ с диагнозом «вросший ноготь первых пальцев обеих стоп 3-й степе­ни по Heifitz». Пациентке было проведено оперативное лечение следующим образом. После 3-кратной обра­ботки операционного поля р-ром антисептика на па­лец у основания наложили резиновый жгут и провели местную анестезию 2 % р-ром новокаина по Лукашеви­чу — Оберсту (рис. 1).

Затем выполнили разрез заднего ногтевого валика I пальца левой стопы с двух сторон длиной 1 см (рис. 2). Ногтевую пластинку, с помощью зажима типа «москит», аккуратно вывихнули в рану (рис. 3). Затем произвели краевую резекцию ногтевой пластинки остроконечны­ми ножницами, по линии, разделяющей вросшую и ви­димую часть ногтевой пластинки (рис. 4).

Далее лазером удалили прилегающий к резециро­ванной ногтевой пластинке участок ростковой зоны ногтевой пластинки (рис. 5). Следом выполнили ис­сечение грануляций. Сформировавшийся струп уда­лили ложкой Фолькмана (рис. 6). Послеоперационные раны обработали 3 % раствором перекиси водорода и наложили тугую марлевую повязку с мазью Левоме- коль. Аналогичную операцию выполнили на правой стопе. Перевязки проводились 1 раз в день. Срок за­живления составил 11 дней. Контрольные осмотры проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев после оперативно­го лечения (рис. 7).

Результаты и обсуждение

При сравнении клинических результатов в основной и контрольной группах отмечены следующие резуль­таты: у пациентов основной группы (50 человек) был 1 случай рецидива болезни, что составляет 2 %, а в кон­трольной группе (30 человек) 2 случая — 6,7 %.

Период заживления послеоперационной раны в ос­новной группе 17,3 ± 2,05 суток оказался длиннее, чем в контрольной группе 12,25 ± 1,24 суток. Выраженность болевого синдрома оценивалась пациентами по шкале VAS. По ней пациенты ежедневно отмечали интенсив­ность боли по десятибалльной шкале со значениями (отсутствие боли — 0, сильнейшая боль —10 баллов). При этом, как правило, однократного обезболивания через несколько часов после операции было достаточ­но. Интенсивность боли по шкале VAS в первые после­операционные сутки была в основной группе 6,2 ± 1,24, а в контрольной — 5,8 ± 0,816 балла.

Воспаление тканей бокового ногтевого валика и задне­го ногтевого валика вокруг места разреза было больше выраженно в основной группе и сохранялось 15,3 ± 2,05 дня, в контрольной 10,3± 1,24 дня.

Местный инфекционный процесс при вросшем ногте представлен в большинстве случаев Staphylococcus aureus.

Заключение

Таким образом, применение лазерного скальпеля при лечении вросшего ногтя у детей снижает риск раз- витья рецидива болезни с 6,7 до 2 %, но увеличивает время заживления послеоперационной раны с 12,25 ± 1,24 до 17,3 ± 2,05 суток. Поэтому применение предла­гаемого способа целесообразно у пациентов с запущен­ным течением болезни (третья степень вросшего ногтя по Heifitz) и выраженным инфекционным процессом, а также с рецидивом вросшего ногтя.

Пациентам со II степенью вросшего ногтя достаточ­но выполнить краевую резекцию ногтевой пластинки в классическом виде, с качественным механическим кюретажем зоны роста.

Пациентам с I степенью вросшего ногтя мы рекомен­дуем консервативную терапию с изоляцией вросшего края ногтевой пластинки от бокового ногтевого вали­ка ватной турундой, фиксированной цианокрилатным клеем [16, 17], или силиконовой трубкой, разрезанной вдоль и надетой на вросший край пластинки, также фиксированной цианокрилатным клеем [18]. Мы реко­мендуем воздерживаться от клиновидной резекции ви­димой части ногтевой пластинки в месте ее врастания в боковой валик, так как это приводит лишь к времен­ному облегчению симптомов болезни, а в дальнейшем способствует прогрессированию онихокриптоза.