Хирургическое лечение мальчиков с грыжами пахового канала. Анализ пятилетнего опыта

Введение

В первом десятилетии ХХ века были сформулированы принципы хирургического лечения паховых грыж у де­тей, включающие высокую перевязку грыжевого меш­ка без выделения дистальной его части и без пластики пахового канала. Низкая частота послеоперационных рецидивов грыж и атрофий яичка [1-3] дала основание считать данную технику грыжесечений оптимальной у детей [4-10].

Нерешенным остается вопрос о возрасте мальчиков, который следует считать оптимальным для грыжесе­чения [8, 11-14]. До сих пор доминирует мнение о том, что паховую грыжу целесообразно оперировать у детей с возраста 6 месяцев или сразу после обнаружения из-за высокого риска ущемления грыжи [15-17] и нарушения развития яичка вследствие его компрессии грыжевым содержимым [18]. Вместе с тем исследования показали, что открытое грыжесечение у детей, особенно раннего возраста, сопровождается риском повреждения семен­ного канатика и высокой частотой послеоперационных орхитов и отеков мошонки как клинических эквива­лентов нарушений кровотока в яичках [8, 19]. Риск повреждения элементов семенного канатика с после­дующим развитием бесплодия порождает тенденцию воздерживаться от хирургического вмешательства у де­тей младшего возраста [20].

Целью исследования явился анализ опыта хирургиче­ского лечения мальчиков с грыжами пахового канала с оценкой возможностей физикальной и ультразвуко­вой диагностики, обоснованности показаний к хирур­гическому лечению в зависимости от возраста детей и течения ближайшего послеоперационного периода.

Материалы и методы

Мы провели анализ 684 клинических наблюдений за мальчиками в возрасте от 1 месяца до 17 лет, обра­тившихся с паховыми и пахово-мошоночными грыжа­ми в хирургическое отделение нашей клиники в период с 2011 по 2015 год. Поскольку наша клиника является единственной для оказания хирургической помощи детскому населению региона, то эти данные мы исполь­зовали для определения частоты встречаемости грыж пахового канала у мальчиков.

Диагностика включала анализ субъективных симпто­мов, данные физикального и ультразвукового обследо­ваний паховых областей у наблюдавшихся пациентов. Всего детям были выполнены 694 (96,2 %) плановых, 23 (3,2 %) экстренных и 4 (0,6 %) срочных грыжесече­ния. Плановые операции производили по способам «Дюамель», Краснобаева. Пластику пахового канала выполнили в 35 наблюдениях по Мартынову.

Состояние операционной раны и мошонки в ближайшем послеоперационном периоде проводилось по оценкам хирургов, отраженным в медицинской документации.

У 89 (10,3 %) пациентов были признаки ущемленных грыж. У 66 из них были предприняты попытки консерва­тивного вправления. Во время экстренных грыжесечений осуществляли ревизию содержимого грыжевого мешка и оценку состояния ущемленного органа. Для восста­новления жизнеспособности ущемленного кишечника применяли согревание теплым физиологическим раство­ром и новокаиновую блокаду брыжейки. У двух пациен­тов с ущемлением червеобразного отростка в грыжевом мешке были произведены аппендэктомии.

В послеоперационном периоде с первых суток осу­ществляли питание детей соответственно возрасту. Двигательный режим расширяли в соответствии с са­мочувствием ребенка и выраженностью послеопераци­онной боли. Обезболивание проводили нестероидны­ми анальгетиками. Антибактериальную терапию детям с неосложненными грыжами не назначали. Она была проведена 2 детям с воспалением ущемленного черве­образного отростка в паховой грыже.

Дети выписывались из стационара на 7-е послеопера­ционные сутки после снятия швов и полного выздоров­ления. Пациентам с двусторонней грыжей (35 наблю­дений — 5,1 %) рекомендовали оперативное лечение контралатеральной грыжи через 2 месяца после выписки. Статистическую обработку данных проводили при по­мощи Microsoft Exel 2007 и комплекта программ Statistica (v 10.0). При сравнении частот встречаемости при­знака использовании Критерий χ², для оценки различий показателей трех и более групп применяли критерий Краскела — Уоллиса, степень взаимосвязи признаков определяли методом ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Общее количество наблюдавшихся пациентов (684 мальчика) в соотношении с численностью детско­го населения мужского пола нашего региона позволило рассчитать частоту встречаемости паховых и пахово­мошоночных грыж — 727:100 000.

Односторонние грыжи были выявлены у 649 (94,9 %) и двусторонние — у 35 (5,1 %) детей. Односторонние грыжи чаще были справа (426 детей — 62,3 %). Паховые грыжи преобладали в 1,7 раза. Данные анализа клини­ческих наблюдений по стороне вовлечения и типу грыж представлены в таблице 1.

Грыжи через паховый канал у детей являются аномали­ей развития. С учетом роли системных наследственных факторов, в частности синдрома дисплазии соедини­тельной ткани, в возникновении аномалий развития органов незавершившаяся облитерация вагинального отростка брюшины требует дальнейшего комплексного изучения для уточнения изолированного или систем­ного (конституционального) характера ее как стигмы. В результате могут быть выявлены дополнительные этиологические, патогенетические и другие факторы предрасположенности к формированию паховых грыж, что может способствовать улучшению диагностики и лечения данного заболевания.

Мы оценивали объективные и субъективные симптомы проявлений грыж у наблюдавшихся детей. У 665 паци­ентов с постоянно присутствующими грыжами для их диагностики мы использовали физикальные критерии. Однако у 19 (2,8 %) детей в момент обращения их к нам мы не смогли выявить грыжевое выпячивание физи- кальными методами, хотя анамнестические сведения о ранее установленном диагнозе паховой грыжи име­лись. Этим пациентам мы назначили ультрасонографи- ческое исследование паховых областей и обнаружили расширение глубокого пахового кольца и необлитери- рованный вагинальный отросток на вовлеченной сто­роне. В дальнейшем во время плановых грыжесечений у этих детей был выявлен грыжевой мешок. Мы расце­нили эти данные как признаки субклинической формы грыжи. У 9 (1,4 %) детей с односторонней физикально диагностированной грыжей ультразвуковое исследова­ние позволило выявить субклиническую форму грыжи в контралатеральной паховой области. Таким образом, ультразвуковое исследование паховых каналов у маль­чиков может служить методом скрининга асимптомных грыж.

Неущемленные грыжи не вызывали существенных субъективных симптомов у детей. Но чем младше были пациенты, тем труднее была оценка этих симпто­мов и тем больше возрастала ценность физикальной и ультразвуковой диагностики грыж. У детей младше 3 лет с непостоянно присутствующими грыжами эпи­зоды их появления ассоциировали с беспокойством, нарушением сна и отказом от еды. Пальпация грыж провоцировала беспокойство детей. Эти клинические знаки мы считаем проявлениями реакции висцераль­ной брюшины на механическое воздействие со сторо­ны грыжи или вследствие манипуляций с ней. Более того, мы склонны рассматривать их как предвестники ущемления грыжи, поскольку висцеральная брюшина внедряющейся кишки провоцирует защитное сокраще­ние мышц передней брюшной стенки (висцеросомати- ческий рефлекс), которое блокирует спонтанное вправ­ление кишки в полость брюшины.

Мы согласны с тем, что паховая грыжа, проявившаяся однажды клинически, не имеет тенденции к самораз­решению и не может быть вылечена консервативными методами [17].

Документацию паховой грыжи, выявленной хирургом и подтвержденной данными ультразвукового исследо­вания, мы считаем показанием к хирургическому лече­нию даже при неэффективной провокации появления грыжевого выпячивания непосредственно перед опе­рацией. Возраст наблюдавшихся детей имел значение в сроках оперативного лечения грыж. В этом аспекте мы также считаем рубежным трехлетний возраст детей. Показаниями к плановому грыжесечению у мальчиков старше 3 лет были выявленные хирургом паховые и па­хово-мошоночные грыжи, постоянно присутствующие или эпизодически спонтанно появляющиеся и исче­зающие, не вызывающие дискомфорт и беспокойство. У пациентов младше 3 лет хирургическое вмешатель­ство рекомендовали при постоянно присутствующей грыже, а также если эпизоды появления грыж ассоци­ировали с беспокойством, нарушением сна, отказом от еды, если пальпация грыж провоцировала беспокой­ство детей. К этим же показаниям мы относили ассоци­ации грыж с крипторхизмом.

Показаниями для экстренного грыжесечения были ущем­ленные паховые и пахово-мошоночные грыжи с продол­жительностью симптомов более 12 часов и отсутствием эффекта от консервативного вправления грыж. Распределение пациентов по срокам грыжесечений в за­висимости от возраста детей представлено в таблице 2. Как видно из представленных данных, экстренное гры­жесечение по поводу ущемления грыж потребовалось в 23 наблюдениях (3,1 %). Все эти наблюдения имели место у детей дошкольного возраста, причем в возрас­те первых 3 лет в 3,5 раза чаще (78,8 %) (критерий χ², p = 0,008). Детей старше 7 лет с ущемленными грыжами мы не встретили.

Оперативное вмешательство детям с неущемленны- ми грыжами производилось (698 операций — 96,8 %) по способам «Дюамель», Краснобаева [1, 6, 7]. Рассече­ние апоневроза над глубоким паховым кольцом облег­чало выделение грыжевого мешка максимально близко к шейке. Целостность апоневроза восстанавливали пу­тем зашивания. Пластика пахового канала выполнялась по способу Мартынова у пациентов со слабостью апо­невроза наружной косой мышцы живота (12 наблюде­ний) и у пациентов старше 14 лет (23 наблюдения).

Во время операций при ущемленных грыжах разрез и вскрытие пахового канала производили над грыже­вым выпячиванием с рассечением наружного пахового кольца. Производили ревизию содержимого грыжевого мешка. Решение о дальнейшем ходе операции принима­ли с учетом выраженности нарушения кровотока и вто­ричных изменений в ущемленном органе.

Плановые грыжесечения у 54 из 183 мальчиков (29,5 %) сопровождались отеками и гематомами мошонки в ран­нем послеоперационном периоде. Данные об их частоте развития и выраженности, документированные по ви­зуальным оценкам хирургов на первые послеопераци­онные сутки, в зависимости от возраста оперирован­ных пациентов, представлены в таблице 3. Приведенные данные свидетельствуют о том, что чем младше были дети, тем чаще и больше были отек и ге­матомы мошонки. Это обусловлено тем, что чем мини­атюрней семенной канатик, тем выше риск его интра- операционной травматизации. Мы рассматривали отек и гематомы мошонки как физикальный эквивалент из­менений кровотока в яичках. Поэтому у детей младше­го возраста мы выполняем операции с использованием операционных луп и микрохирургического инструмен­тария. При пахово-мошоночных грыжах мы погружали дистальную часть грыжевого мешка после пересечения в мошонку без попыток полного выделения вагиналь­ного отростка брюшины на протяжении. Благодаря этому мы не выявили зависимости выраженности по­слеоперационного отека мошонки от типа грыж (крите­рий Спирмена (p = 0,24; r = -0,28)) (табл. 4).

Рецидивы грыж произошли после плановых операций у трех мальчиков (0,44 %). Это были дети в возрас­те от 1,5 до 3 лет. У 1 ребенка рецидив возник на фоне острого бронхита, сопровождавшегося сильным каш­лем, который явился провоцирующим фактором. У двух пациентов первичные операции были выпол­нены хирургами со стажем работы менее 3 лет. Поэто­му, несмотря на мнение о незначительной технической сложности, для успешности этих операций требовались достаточный опыт в детской хирургии, хорошее знание анатомии паховой области, деликатное обращение с со­судами яичка и семявыносящим протоком.

Экстренные операции (23 пациента) сопровождались дополнительными проблемами. Они были связаны с находками в грыжевом мешке (табл. 5).

При ревизии в грыжевом мешке была обнаружена петля кишки (20 наблюдений). Стенки кишечника были с ци­анозом и петехиальными кровоизлияниями. У 17 детей сразу после рассечения ущемляющего наружного пахо­вого кольца кровоток в кишечнике полностью восстано­вился самостоятельно. Трем детям для восстановления жизнеспособности кишки понадобились согревание ее теплым физиологическим раствором и инфильтрация брыжейки новокаином (5 мл 0,25 % раствора). У двух па­циентов в грыжевом мешке был обнаружен червеобраз­ный отросток с признаками гангренозного воспаления. Этим детям были произведены аппендеэктомии. При ущемлении сальника у 1 мальчика выявлены признаки некроза пряди, в связи с чем выполнена ее резекция.

У 9 мальчиков с давностью ущемления от 2 до 10 ча­сов ревизия грыжевого мешка оказалась невозможной. После медикаментозной релаксации во время введения в наркоз грыжевое содержимое мигрировало в брюш­ную полость. Оперативное вмешательство у них выпол­няли по экстренным показаниям, однако техника соот­ветствовала таковой при неущемленной грыже.

За период исследования в нашу клинику были госпита­лизированы 89 (10,3 %) мальчиков с ущемлением пахо­вых и пахово-мошоночных грыж. У 86 из них с продол­жительностью симптомов ущемления до 12 часов были предприняты попытки консервативного вправления грыж. Методика включала последовательные меропри­ятия, каждое из которых могло быть эффективным: 1) внутримышечную инъекцию анальгетика (50 % рас­твор анальгина — 0,1 мл на год жизни) или спазмолити­ка (0,02 % раствор Но-шпа — 1(2) мл), 2) очистительную клизму и 3) мануальное вправление грыжи. В таблице 6 представлены результаты проведения консервативных мероприятий при ущемлении грыж.

Вправление произошло у 10 (11,6 %) мальчиков без пря­мого воздействия на грыжевое выпячивание. Осталь­ным 56 (65,1 %) детям было предпринято мануальное вправление грыж, которое оказалось успешным у 47 (83,9 %) из них.

После консервативного вправления детей выписали из стационара через сутки с рекомендациями планово­го хирургического лечения.

Однако у четырех детей эпизод ущемления грыжи по­вторился в сроки от 1 недели до 2 месяцев. И вновь консервативное вправление грыж оказалось эффектив­ным. Эти пациенты были оперировали по срочным по­казаниям через 2-3 суток от момента ущемления. Таким образом, консервативное устранение грыжевого выпячивания в результате применения указанной так­тики было эффективным у 66 из 86 (76,7 %) мальчиков, госпитализированных с ущемлением грыжи.

Эти наблюдения, включающие 9 пациентов со спон­танным вправлением грыж после введения в наркоз, мы интерпретируем как исходы «эластического ущем­ления» грыж, при которых грубые патологические из­менения в стенке ущемленной кишки еще не успевают развиться и образующиеся вследствие асептического воспаления спайки достаточно нежны, чтобы воспре­пятствовать скольжению кишечника.

Выводы

• Грыжи пахового канала у мальчиков в Ярославской области встречаются с частотой 727:100 000. Их адек­ватная диагностика у пациентов достигается физикаль- ным и ультрасонографическим исследованиями пахо­вых областей. Только сочетание этих методов может выявлять субклинические формы грыж с контралате­ральной стороны у мальчиков, у которых физикально выявляются так называемые «односторонние» грыжи. Использованный подход к определению показаний к грыжесечениям у наших пациентов явился оправдан­ным. Но он требует уточнений.
• Противоречивыми являются подходы к выбору оптимального возраста мальчиков для выполнения плановых грыжесечений. Послеоперационные отеки и гематомы мошонки, которые, по нашим данным, чаще встречались у детей раннего возраста, мы рассматрива­ем как клинический эквивалент нарушений кровотока в яичках.
• Требуется углубленное изучение отдаленных резуль­татов грыжесечений в аспекте их влияния на развитие гонад и репродуктивную функцию у мальчиков в буду­щем. Исходя из этого, возможно оценить целесообраз­ность усовершенствования методики грыжесечений во избежание агрессивных манипуляций с элементами семенного канатика. При этом рецидивы грыж (0,44 %) после плановых операций редки и, как свидетельству­ют данные большинства исследований, определяются не методом грыжесечения, а тщательностью перевязки грыжевого мешка.
• Ущемленные грыжи возникают преимущественно у детей дошкольного возраста. Субъективные сим­птомы грыж у детей раннего возраста должны рас­сматриваться как предвестники ущемления грыж. Все экстренные операции нашим пациентам были произве­дены своевременно, благодаря чему удалось избежать нарушения кровотока ущемленных петель кишечни­ка. Метод консервативного вправления ущемленных грыж оказался эффективным у большинства пациентов при раннем обращении в стационар и позволил сни­зить частоту экстренных грыжесечений.
• В целом проблема грыж пахового канала у детей тре­бует изучения для оптимизации диагностики и лечения как врожденной аномалии развития изолированного характера, так и в качестве локального симптома си­стемной (конституциональной) патологии.