Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Микрохирургические технологии при травматическом дефекте первого пальца кисти

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-44-49

Полный текст:

Аннотация

Травматические ампутации пальцев кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичной отслойкой и разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии. Основной причиной инвалидизации и утраты профессиональной пригодности в 70–80 % являются ампутационные дефекты пальцев и кисти. В 50 % случаев утрата трудоспособности обусловлена дефектом большого пальца. В связи с этим проблема реконструкции I пальца кисти является одной из наиболее важных в хирургии кисти.

Материалы и методы. Представлен опыт реконструкции функциональных возможностей кисти у 48 пациентов с травматическим дефектом первого пальца на основе использования технологий реконструктивно-пластической микрохирургии — свободной аутотрансплантации второго пальца стопы на кисть. Все пациенты имели культю первого пальца кисти на уровне дистальной части пястной кости или проксимальной части основной фаланги.

Результаты и обсуждение. Из 48 оперированных больных положительный результат получен у 45. В трех случаях наступил некроз аутотрансплантата. Этим пациентам реконструкция первого пальца кисти осуществлена другими, менее функциональными методами. По данным электромиограмм, проводимых при максимальном тоническом напряжении мышц тенара, сгибателей и разгибателей восстановленного пальца, отмечено улучшение функционального состояния кисти. Ее сила после реконструктивной операции во всех случаях увеличилась (от 40 до 90 %), что связано с восстановлением основных видов захвата кисти. По данным доплерографии, после реконструкции I пальца кисти отмечалось увеличение скорости кровотока и степени кровенаполнения наблюдаемой кисти.

Заключение. Реконструкцию функциональных возможностей кисти с травматическим дефектом первого пальца необходимо проводить с учетом оптимального метода хирургической коррекции, оценки психического состояния и желания пациента скорейшего восстановления формы и функции кисти. Свободная аутотрансплантация второго пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти на микрохирургических сосудистых анастомозах позволяет в кратчайшие сроки и наиболее полноценно восстановить эстетические и функциональные возможности кисти.

Для цитирования:


Валеев М.М., Гарапов И.З., Бикташева Э.М. Микрохирургические технологии при травматическом дефекте первого пальца кисти. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):44-49. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-44-49

For citation:


Valeev M.M., Garapov I.Z., Biktasheva E.M. Microsurgery Techniques for Patients with Traumatic Thumb Amputation. Creative surgery and oncology. 2019;9(1):44-49. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-44-49

Введение

Начало эры реконструкции первого пальца кисти связа­но с именем Nikoladoni, который в 1900 году в течение не­скольких недель впервые переместил второй палец сто­пы у 5-летнего ребенка в позицию первого пальца кисти. В 1960-е гг. Buncke путем экспериментов над приматами, применяя микрохирургическую технику, выполнял ре­конструкции первого пальца. Первую успешную свобод­ную аутотрансплантацию второго пальца стопы на кисть с использованием микрохирургической техники провел Dongyue в 1966 г. В 1980-х гг. Morrison et al. разработали мягкотканый лоскут из первого пальца стопы, в качестве костного остова использовав фрагмент подвздошной кости. За последние 20 лет были разработаны разные технологии: «скрученные два пальца ноги», «отрезанный палец стопы», «перемещение соответствующего пальца стопы». Все новейшие разработки на основе достиже­ний реконструктивно-пластической микрохирургии на­правлены на реализацию концепции — реконструкцию первого пальца кисти настолько хорошо, насколько это возможно [1-5].

Травматические ампутации пальцев кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичной отслойкой и разрушением тканей, а также после глубо­ких ожогов, отморожений, ишемии. Основной причи­ной инвалидизации и утраты профессиональной при­годности в 70-80 % случаев являются ампутационные дефекты пальцев и кисти. Вопросу реконструктивной хирургии кисти посвящены многочисленные исследо­вания зарубежных и отечественных авторов, и больше всего — восстановлению I пальца. Большой палец ки­сти, обладая функцией противопоставления, участвует в выполнении практически всех видов захвата. Его де­фект снижает трудоспособность на 50 %. В связи с этим проблема реконструкции I пальца кисти является од­ной из наиболее важных в хирургии кисти. Основными требованиями к созданию I пальца кисти считаются:

  • обеспечение правильной позиции I пальца и его ста­бильность;
  • рабочая поверхность вновь созданного пальца долж­на иметь хорошую чувствительность;
  • весь первый луч должен иметь достаточную длину;
  • палец должен иметь необходимую эстетическую при­влекательность [6-11].

Необходимо подчеркнуть, что успех операций по восста­новлению первого пальца кисти определяется исходной патологией первого луча и кисти в целом, выбор метода реконструкции определяется двумя основными факто­рами: длиной сохранившейся части I пальца и функцио­нальным состоянием мышц, образующих возвышение большого пальца. При обширных анатомических раз­рушениях кисти с утратой I пальца первоочередной за­дачей является возвращение кисти элементарных функ­ций. При изолированном дефекте следует стремиться восполнить косметику и тонкие функции [12-16]. Основными требованиями к любому способу рекон­струкции пальца является восстановление подвиж­ности, а для I пальца — оппоненции, создание до­статочной силы захвата, восстановление всех видов чувствительности. Также немаловажным считается тот факт, что способность большого пальца противопо­ставляться остальным пальцам является определяю­щим фактором для проявления силы захвата кисти. Таким образом, положение I пальца, а именно оппози­ция его к длинным пальцам, стабильность, необходи­мая для сопротивления действию остальных пальцев; сила, зависящая от сгибателей и от специфических мышц кисти и, наконец, длина, достаточная для осу­ществления контактов с другими пальцами, определя­ют целостность восстановленного пальца. Учитывая то, что основной контингент подобных больных — это люди молодого, трудоспособного возраста, вынужден­ные отказаться от прежней специальности, проблема реконструкции кисти с дефектом I пальца продолжает оставаться актуальной и вызывает необходимость по­иска ее разрешения [17-19].

Целью настоящего исследования явилось улучшение функциональных возможностей кисти с травматиче­ским дефектом первого пальца на основе микрохирур­гических технологий.

Материалы и методы

При выборе способа реконструкции первого пальца кисти немаловажным или даже решающим мы счита­ем, необходимость учитывать следующие критерии: возраст (не более 55 лет), сторона повреждения (доми­нантная рука), уровень ампутации, профессия, общее здоровье пациента, наличие сопутствующих заболева­ний (сахарный диабет, сосудистые заболевания и пси­хические расстройства). Осведомляли пациента о том, что существуют альтернативы пересадке 2-го пальца стопы на кисть — костная пластика плюс неоваскуляр- ный лоскут Littla, поллицизация, костно-кожный лу­чевой лоскут, увеличение Matev’a, которые могут тоже улучшить форму и функцию травмированной кисти. Любая микрохирургическая реконструкция, в том чис­ле и пересадка пальца стопы на кисть, тесно переклика­ется с принципом «или все — или ничего». До операции оценивали и учитывали давность травмы, уровень ам­путации, подвижность суставов, состояние и функцию скользящих структур культи пальца. Кожный покров культи, особенно в области рубца после формирования культи, должен быть эластичным и без признаков изъ­язвления. Обязательным исследованием при планиро­вании операции считаем проведение ультразвукового доплеровского исследования для оценки реципиентных сосудов (лучевая артерия и ее тыльная ветвь) и сосудов стопы, чтобы проверить проходимость, эластичность сосудов и возможные анатомические особенности. Обязательным условием с точки зрения эстетической привлекательности кисти является исследование со­стояния и степень продукции апокриновых желез до­норской стопы.

Аутотрансплантацию второго пальца стопы выполнили 48 пациентам с дефектом I пальца той или иной кисти. Это относительно малочисленная группа наблюдаемых нами больных, но с высокой степенью функциональной недостаточности. У всех пациентов в той или иной сте­пени страдала психоэмоциональная сфера жизни. В ре­зультате потери привычных стереотипных движений поврежденной кистью пациенты были немотивирован­но раздражительны, нелюдимы, имели целый ряд ком­плексов, которые мешали им вести полноценный образ жизни. В результате дефекта I пальца кисти кинематика движений остальных сохранившихся пальцев кисти на­рушалась — движения пальцев напоминали движения «ластой». Все это приводило к снижению интеллекта. Причинами отсутствия пальцев кисти были травма­тическая ампутация в результате бытовой или произ­водственной травмы, некроз пальцев под воздействием запредельных для организма атмосферных температур и электрического тока. Среди пациентов было 44 муж­чины и 4 женщины. Их возраст колебался от 12 до 55 лет. Основная масса пациентов была в возрасте 20-40 лет, 40 % являлись инвалидами из-за дефекта первого паль­ца той или иной кисти.

 

Рисунок 1. Фотографии рентгенограммы и правой кисти больной М. до операции. Ограничение ос­новных захватов и эстетически неприемлемый внешний вид правой кисти

Figure 1. Patient M., before the surgery. Limited grips and aesthetically unacceptable appearance of the right hand.

 

Операцию выполняли следующим образом. Второй па­лец стопы забирали на противоположной по отноше­нию к поврежденной кисти стопе, так как в этом случае после пересадки питающие палец сосуды располагают­ся удобнее для их размещения в ране и в стороне от бо­лее ригидной ладонной кожи кисти с более жестким подкожным жировым слоем. В зависимости от уровня ампутации первого пальца кисти второй палец стопы вычленяли в плюснефаланговом суставе или забирали с головкой второй плюсневой кости. Кожные лоскуты на тыльной и подошвенной поверхностях трансплан­тата выделяли с тем расчетом, чтобы они перекрывали линию сустава. Перед операцией проводили маркиров­ку намеченных для включения в трансплантат тыльных вен (обычно с внутренней частью тыльной венозной дуги стопы) и тыльной артерии стопы. Затем на обе­скровленном операционном поле выделяли дорсаль­ную артерию стопы до уровня плюсне-предплюсневого сустава. Выделение первой подошвенной артерии, осо­бенно при ее глубоком отхождении, является наиболее сложным этапом вмешательства. После того как место отхождения первой подошвенной артерии выделено, прободающую ветвь пересекали на более дистальном уровне между наложенными зажимами. Перифериче­скую культю сосуда прошивали и перевязывали. Последующее выделение первой подошвенной артерии осуществляли таким образом, чтобы сохранить все ветви, отходящие в сторону трансплантата. Проходя по поверхности сосуда, достигали места его деления на собственные дорсальные пальцевые артерии. Соб­ственные подошвенные пальцевые нервы легче всего идентифицировать у основания пальцев, где они рас­положены непосредственно под кожей и могут быть прослежены в проксимальном направлении. Необхо­димо сохранять собственные нервы соседних пальцев, что может потребовать интраневрального разделения общих подошвенных пальцевых нервов. Пересекали сухожилия сгибателей и разгибателей пальца. После пе­ресечения всех выделенных на подошвенной поверхно­сти образований выполняли экзартикуляцию II пальца в плюснефаланговом суставе или резецировали вторую плюсневую кость. Затем трансплантат выделяли только на питающих артерии и вене. После снятия жгута и ге­мостаза закрывали дефект кожи на донорской стопе. Для уменьшения времени ишемии трансплантата его отсекали только после полной подготовки восприни­мающего ложа на кисти. Из дугообразного тыльного доступа над дистальным межфаланговым суставом пальца-донора обнажали суставные поверхности и уда­ляли суставной хрящ. Доступ на торцевой поверхности культи осуществляли с выкраиванием треугольных ло­скутов, после чего разрезы продолжали в проксималь­ном направлении на тыльной и ладонной поверхностях культи. Разрез в области тыльной поверхности I пяст­ной кости продолжали до анатомической табакерки, где выделяли головную вену и лучевую артерию. Остеосин­тез выполняли спицами или накостно мини-пластина­ми. После остеосинтеза сшивали надкостницу и на­кладывали сухожильный шов на сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.

После того как палец стабилизирован в новой позиции, сшивали сосуды, а после этого — и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомозировали с сосу­дами кисти в области анатомической табакерки по типу «конец в бок» атравматичной нитью 8/0-9/0. При ко­роткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещали аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизовали для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пуч­ка. Ладонные нервы пересаженного пальца сшивали как раздельно с соответствующим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из не­рвов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе проводили пластику невраль­ным трансплантатом. Накладывали кожные швы с ре­зиновым дренажом в области сосудистых анастомозов. Клинический пример. Больная М., 18 лет, госпитализи­рована в клинику травматологии и ортопедии Башкир­ского государственного медицинского университета с жалобами на отсутствие первого пальца правой ки­сти, невозможность полноценно пользоваться кистью (рис. 1). Пациентка 1 месяц тому назад получила быто­вую травму правой кисти циркулярной пилой.

Выполнена операция — аутотрансплантация второго пальца левой стопы в позицию первого пальца кисти с наложением микрососудистых анастомозов. После­операционный период протекал без осложнений, ау­тотрансплантат полностью прижился. При осмотре через 1 год все основные виды захвата кисти выполня­ются с участием первого пальца, активные движения в суставах пальца в полном объеме, чувствительность полностью восстановилась (рис. 2).

 

Рисунок 2. Функциональный и эстетический результат операции 

Figure 2. Functional and aesthetic outcome

 

Результаты и обсуждение

Перед началом лечения пациентов с травматическим дефектом I пальца кисти мы ставили себе цель: улуч­шение качества жизни больных. Доктрина лечения подобных больных заключалась в анатомическом вос­становлении первого луча и кинематики движений в пальцах кисти.

Исходы оперативных вмешательств определяли по сте­пени восстановления полезных свойств, приобретен­ных травмированной кистью после хирургической ре­конструкции. К этим свойствам относятся:

  • приживление пересаженного органа с максимальной реконструкцией анатомических структур, т.е. восста­новление полноценного первого пальца кисти;
  • обеспечение кинематических движений благодаря максимальному увеличению объема амплитуды движе­ний в суставах пальцев кисти;
  • восстановление противопоставления вновь образо­ванного первого пальца к остальным;
  • восстановление всех видов захвата кисти, в том числе тонких видов захвата;
  • степень мышечной двигательной силы;
  • восстановление всех видов чувствительности и сте­пени кровоснабжения кисти.

Из 48 оперированных больных положительный ре­зультат получен у 45. В трех случаях наступил некроз аутотрансплантата. Этим пациентам реконструкция первого пальца кисти осуществлена другими, менее функциональными методами.

Если до операций практически у всех пациентов в той или иной степени отмечались ангидроз или гиперги­дроз, гипотрофия, потеря блеска и сухость кожи, ис- черченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, т.е. присутствовали признаки секреторно-трофиче­ских расстройств травмированной кисти, то в отда­ленном послеоперационном периоде подобные явле­ния купировались.

По данным электромиограмм, проводимых при макси­мальном тоническом напряжении мышц тенара, сги­бателей и разгибателей восстановленного пальца, от­мечено улучшение функционального состояния кисти. Ее сила после реконструктивной операции во всех слу­чаях увеличилась (от 40 до 90 %), что связано с восста­новлением основных видов захвата кисти. По данным доплерографии, после реконструкции I пальца кисти отмечалось увеличение скорости кровотока и степени кровенаполнения наблюдаемой кисти.

Во всех случаях удалось добиться улучшения формы и функциональных возможностей оперированной ки­сти. Полученные отдаленные функциональные и эсте­тические результаты операций позволяют считать при­меняемый по показаниям способ реконструкции первого пальца беспалой кисти путем аутотрансплан­тации второго пальца стопы с наложением микрососудистых анастомозов оптимальным. При этом благодаря щадящей оперативной технике образуются мягкие, эла­стичные, малозаметные рубцы.

Заключение

Реконструкцию функциональных возможностей кисти с травматическим дефектом первого пальца необходи­мо проводить с учетом оптимального метода хирур­гической коррекции, оценки психического состояния и желания пациента скорейшего восстановления фор­мы и функции кисти. Свободная аутотрансплантация второго пальца стопы в позицию утраченного перво­го пальца кисти на микрохирургических сосудистых анастомозах позволяет в кратчайшие сроки и наиболее полноценно восстановить эстетические и функцио­нальные возможности кисти.

Об авторах

М. М. Валеев
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Валеев Марат Мазгарович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



И. З. Гарапов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Гарапов Ильнур Зиннурович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Э. М. Бикташева
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Бикташева Элина Маратовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО 

450008, Уфа, ул. Ленина, 3

 



Список литературы

1. Назарян Г.А., Сухинин Т.Ю. Реплантация кисти и пальцев. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017;20(1):17–27. DOI: 10.17223/1814147/60/02

2. Schädel-Höpfner M. Reconstructive procedures on the thumb. Unfallchirurg. 2016;119(12):976–7. PMID: 27924396

3. Liu E.W., Huang T.C., Cheng H.T. Simultaneous reconstruction of the thumb defect and coverage of the failed first dorsal metacarpal artery flap donor site by using the anterolateral thigh flap and its vascular pedicle tissue. Microsurgery. 2018;38(7):821–2. DOI: 10.1002/ micr.30347

4. Yin F., Rui Y., Xue M., Lin W., Liu S., Shen X. Application of anterograde fascial flap of digital artery in Wassel IV-D thumb duplication reconstruction. Chin J Reparat Reconstruct Surg. 2018;32(9):1201–4. DOI: 10.7507/1002-1892.201803014

5. Wang T., Zhao G., Rui Y.J., Mi J.Y. Outcomes of modified trapeziectomy with ligament reconstruction tendon interposition for the treatment of advanced thumb carpometacarpal arthritis: Two-year follow-up. Medicine. 2018;97(13):e0235. DOI: 10.1097/MD.0000000000010235

6. Тимербулатов М.В., Ибрагимов Р.К., Казбулатов С.С., Тимербулатов Р.Ф., Ибрагимов Д.Р. Реплантация блока пальцев кисти после ампутации в результате травмы. Медицинский вестник Башкортостана. 2016;11(2):29–31.

7. Гарапов И.З., Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Бикташева Э.М. Способ пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти. Гений ортопедии. 2016;(3):63–5. DOI: 10.18019/1028-44272016-3-63-65

8. Xu J., Wen G., Chai Y. Thumb reconstruction with combination of the wrap-around flap prefabricated by medialis pedis perforator flap with nail bed and phalanx banked from the amputated thumb: A case report. Microsurgery. 2018 Nov 29. DOI: 10.1002/micr.30382

9. Adani R., Woo S.H. Microsurgical thumb repair and reconstruction. J Hand Surg Eur Vol. 2017;42(8):771–88. DOI: 10.1177/1753193417723310

10. Chi Z., Song D.J., Tian L., Hu F.H., Shen X.F., Chim H. Reconstruction of combined thumb amputation at the metacarpal base level and index amputation at the metacarpal level with pollicization and bilateral double toe composite transfer. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(8):1009–16. DOI: 10.1016/j.bjps.2017.05.032

11. McEvenue G., Kim A., Binhammer P. Surgical excision of mycosis fungoides using thumb-sparing reconstruction. Hand. 2017;12(2):NP22–6. DOI: 10.1177/1558944716669085

12. Адани Р., Морандини Э. Микрохирургическая реконструкция травмированного большого пальца. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013;16(1):14–20.

13. Александров Н.М., Петров С.В., Башкалина Е.В., Углев О.И., Киселев Д.В. Новые аспекты реконструкции пальцев кисти методом дистракции. Гений ортопедии. 2014;(1):34–40.

14. Ходжабагян З.С., Пшениснов К.П., Абраамян Д.О., Винник С.В. Хирургическая тактика при травмах дистальных фаланг пальцев кисти (обзор литературы). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016;19(1):74–92.

15. Zhuang Y.Q., Xiong H.T., Fu Q., Zhang X., Jiang H.L., Fang X.C. Functional pectoralis minor myocutaneous flap transplantation for reconstruction of thumb opposition: An anatomic study with clinical applications. Asian J Surg. 2018;41(4):389–95. DOI: 10.1016/j.asjsur.2017.05.004

16. Kim J.H., Park C., Yang X., Murakami G., Abe H., Shibata S. Pacinian corpuscles in the human fetal finger and thumb: a study using 3D reconstruction and immunohistochemistry. Anat Rec (Hoboken). 2018;301(1):154–65. DOI: 10.1002/ar.23707

17. Roger de Ona I., Garcia Villanueva A., Studer de Oya A. An alternative thumb reconstruction by double microsurgical transfer from the great and second toe for a carpometacarpal amputation. J Hand Surg Am. 2018;43(10):955.e1–9. DOI: 10.1016/j.jhsa.2018.03.022

18. Adani R., Mugnai R., Petrella G. Reconstruction of traumatic dorsal loss of the thumb: four different surgical approaches. 2017 Oct 1: 1558944717736396. DOI: 10.1177/1558944717736396

19. Zhang J., Huang J., Pan J., Zhou D., Yin S., Li J., et al. Vascular crisis after multiple tissue transplantation for thumb and other finger reconstruction by toe-to-hand transfer. Chin J Reparat Reconstruct Surg. 2017;31(3):323–6. DOI: 10.7507/1002-1892.201611030


Для цитирования:


Валеев М.М., Гарапов И.З., Бикташева Э.М. Микрохирургические технологии при травматическом дефекте первого пальца кисти. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):44-49. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-44-49

For citation:


Valeev M.M., Garapov I.Z., Biktasheva E.M. Microsurgery Techniques for Patients with Traumatic Thumb Amputation. Creative surgery and oncology. 2019;9(1):44-49. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-44-49

Просмотров: 61


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2076-3093 (Print)
ISSN 2307-0501 (Online)