Острая тонкокишечная непроходимость, вызванная эктопированным участком поджелудочной железы. Клинический случай

Введение

Эктопия поджелудочной железы — это аномалия, свя­занная с необычным расположением панкреатической ткани с собственным кровоснабжением и протоками. Она не имеет анатомического, сосудистого и нервного контакта с нормально расположенной поджелудочной железой [1]. Добавочная (аберрантная) поджелудочная железа (ПЖ) — самый частый порок развития железы, который заключен в гетеротопии ее ткани в стенку же­лудка, кишечника, желчного пузыря, дивертикул Мек- келя, печень, селезенку и, значительно реже, в другие органы без связи с основной поджелудочной железой [2, 3]. Аберрантная ПЖ по своим проявлениям неспе­цифична, в значительной степени клиническая картина зависит от локализации и размера гетеротопии и чаще всего появляется при развитии осложнений, к которым относят воспаление, некроз, перфорацию желудочной или кишечной стенки, кровотечение, кишечную непро­ходимость — которую мы хотим представить в виде клинического примера.

Клинический случай

Описан случай острой тонкокишечной непроходимо­сти, вызванной эктопированной тканью поджелудоч­ной железы в стенку тонкой кишки.

Больной Б., 39 лет, доставлен скорой помощью в при­емное отделение хирургии ГКБ № 13 г. Уфы с жало­бами на приступообразные боли в животе, тошноту, однократную рвоту, вздутие живота, слабость. За­болел около 4-х часов назад, когда появился сначала дискомфорт в животе, в области эпигастрия. В дина­мике боли в животе усилились, начали носить при­ступообразный характер. Принимал лекарственные препараты из группы нестероидных противовоспа­лительных средств. До госпитализации обращался в частную клинику, где периодически обследовался и находился на амбулаторном лечении в течение 4-х месяцев, и был направлен на скорой помощи в ГКБ № 13 с направительным диагнозом «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки», так как в анамнезе у больного отмечалась язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки.

При осмотре — состояние средней тяжести. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледноватой окраски. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный преимущественно в нижних отделах живота. Симпто­мов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишеч­ника усилена. Печень у края реберной дуги. Печеночная тупость сохранена. Стул самостоятельный жидкий, на­кануне, естественной окраски. Газы не отходили. Моче­испускание не нарушено. Per rectum: сфинктер в тонусе. Ампула прямой кишки пустая. Патологических образо­ваний на высоте пальца не определяется. На перчатке следы кала естественной окраски.

Больной обследован в приемном отделении: ОАК: эр. 4,2х10¹²/л, Hb 128 г/л, Ht 37,3 %, тр. 221,0х10⁹/л, Л 8,3х10⁹/л; биохимический анализ крови: общий белок 57,0 г/л, мочевина 2,8 ммоль/л, креатинин 69,3 ммоль/л, билирубин общий 8,0 мкмоль/л, глюкоза 10,5 ммоль/л, АЛТ 8,6 Е/л, АСТ 16,8 Е/л.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости показала чаши Клойбера, арки, преимущественное рас­положение — левые отделы брюшной полости (рис. 1). На УЗИ ОБП — картина инвагинации кишечника на фоне выраженного пневматоза и гиперперистальти­ки, на левой половине правого рисунка — поперечная проекция инвагинации, так называемый «бутон розы» (рис. 2).

Принято решение о диагностической лапароскопии.

На лапароскопии — в брюшной полости серозный вы­пот до 40 мл, вздутые петли тонкой кишки, при ревизии обнаружен тонко-тонкокишечный инвагинат (рис. 3). Учитывая опасность повреждения стенки тонкой киш­ки, выполнена конверсия.

Произведена средне-срединная лапаротомия, в тон­кой кишке на расстоянии 240 см от связки Трейтца определяется инвагинат. С техническими трудностя­ми произведена дезинвагинация. При ревизии тонкой кишки, вовлеченной в инвагинацию, перистальтика и пульсация прослеживаются, кишка признана жизне­способной. В просвете данного участка тонкой кишки пальпируется округлой формы образование размерами 6,0х1,5х1,5 см, которое внешне напоминает дивертикул Меккеля, инвагинированный в просвет кишки.

Произведена клиновидная резекция тонкой кишки с данным образованием, с ушиванием просвета киш­ки двухрядным узловым швом. Данное образование и вызвало непроходимость тонкой кишки, явившееся этаким «грузилом», запустившим механизм инваги­нации.

Результаты

Послеоперационный период гладкий, больной выписан на девятые сутки после хирургического вмешательства после снятия кожных швов.

Нас удивил результат патоморфологического исследо­вания материала. В материале — фрагмент тонкой киш­ки и полиповидное образование, представленное гете- ротопированными участками поджелудочной железы, состоящими из ацинусов и протоков, располагающихся между мышечными тяжами, с обширными кровоизли­яниями и некрозами.

Таким образом, можно говорить о развитии панкреа­тита добавочной поджелудочной железы в течение не­скольких месяцев, обструкция выводных протоков ко­торой вызвала отек и воспаление, что, в свою очередь, запустило механизм инвагинации тонкой кишки.

При контрольном осмотре через два месяца — жалоб не предъявляет, самочувствие у больного хорошее, дис­комфорт, периодические боли в животе, беспокоившие его несколько месяцев до поступления в стационар, купировались. Послеоперационный рубец в удовлет­ворительном состоянии. На УЗИ органов брюшной по­лости без значимой патологии. Уровень глюкозы крови в пределах нормы.

Ближайшие результаты проведенного лечения оцени­ваются как хорошие.

Обсуждение

Впервые описание дополнительной поджелудочной же­лезы предоставил Шульц (1727), который обнаружил ее в дивертикуле Меккеля.

Существуют описания ассоциации аберрантной ПЖ, локализующейся в дивертикуле Меккеля, в сочетании с болезнью Крона, при этом эктопированная железа не проявлялась какими-либо самостоятельными сим­птомами. Вероятно, данную связь следует признать случайной, по крайней мере в настоящее время. При воспалении аберрантной ПЖ, локализующейся в ди­вертикуле Меккеля [4, 5], клиническая картина может имитировать острый аппендицит [6].

Первое гистологическое описание гетеротопии подже­лудочной железы принадлежит J. Klob в 1859 г. К 1927 г. было описано 60 случаев добавочной поджелудочной железы. В последующие 20 лет — еще 415. В отечествен­ной и зарубежной литературе к 1960 г. было описано 724 случая хористом.

Учитывая морфологическую картину, различают четы­ре варианта эктопии ПЖ:

• наличие всех ее компонентов;
• наличие только экзокринной части;
• наличие только островков;
• наличие одних протоков (аденомиоз).

В настоящее время частота встречаемости гетеротопии поджелудочной железы значительно увеличилась и со­ставляет в среднем до 0,2 % при оперативных вмеша­тельствах на органах брюшной полости и 0,5-13 % слу­чаев при аутопсиях.

Такой существенный разброс статистических данных объясняют особенностями исследования секционного материала в разных прозектурах. Аберрантную ПЖ при­мерно вдвое чаще встречают у мужчин, чем у женщин. Наиболее часто аберрантная ПЖ локализована в га­стродуоденальной зоне (63-70 % от всех случаев гете- ротопии ПЖ) с преимущественным расположением в антральном и пилорическом отделах желудка (85-95 % всех случаев гетеротопии ПЖ в желудке) [7, 8]. В же­лудке аберрантная ПЖ чаще находится в подслизистом слое, ограничиваемая мышечной оболочкой, реже рас­полагается субсерозно). В двенадцатиперстной и тощей кишке аберрантную железу встречают сравнительно реже: 9-36 % и 0,5-27 % случаев соответственно [9, 10]. Остальные локализации эктопии ПЖ: в стенку желчного пузыря, печень и внепеченочные желчные протоки, селе­зенку, дивертикул Меккеля обнаруживают не часто [11]. Достаточно редкой локализацией аберрантной ПЖ считают субсерозное расположение в тонкой кишке [12, 13], в стенке кисты ДПК, пищеводе. В исключитель­ных случаях встречают гетеротопию ПЖ в легочную ткань, пупок и корень языка [14, 15].

Следует отметить, что при локализации в тонкой киш­ке бессимптомно протекает менее половины случаев, поскольку осложнения возникают несколько чаще [1].

Заключение

Диагностика эктопированной ткани поджелудочной железы в тонкую кишку является крайне сложной проблемой в абдоминальной хирургии и выявляется в большинстве случаев при развитии осложнений. Для окончательной диагностики данного заболевания име­ет огромное значение патоморфологическая верифика­ция, которая позволяет правильно определить причину и механизм развития острого хирургического заболева­ния. В нашем случае можно предположить, что своевре­менное хирургическое вмешательство у данного боль­ного предупредило развитие возможных последующих осложнений эктопированной ткани поджелудочной железы в стенку тонкой кишки, таких как малигнизация, кишечное кровотечение, перфорация стенки киш­ки и перитонит.