Эндопротезирование гастродуоденальной артерии стент-графтом с целью «выключения» ложной аневризмы из кровотока

Введение

Аневризмы висцеральных артерий встречаются очень редко в клинической практике врачей. Зачастую аневризмы ветвей брюшной аорты являются диагностической находкой, так как клиническая картина редко когда отображает явные признаки ее наличия и на первый план выходят патологические изменения со стороны органа, который данная артерия кровоснабжает. Из ветвей чревного ствола чаще встречаются аневризмы печеночных артерий. Реже встречаются аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. Частота их встречаемости составляет 3,5 % от всех аневризм артерий брюшной аорты, и основную долю их занимает гастродуоденальная артерия [1-4]. При аневризме гастродуоденальной артерии происходит нарушение кровоснабжения желудка, большого сальника, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Возникает «обкрадывание» — доставка крови происходит через систему верхней брыжеечной артерии, нижней поджелудочно-дуоденальной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии. Недостаточное кровоснабжение может привести к различным осложнениям, наиболее значимыми из которых являются язвы 12-перстной кишки и желудка. Аневризмы артерий данной локализации бывают как истинными, так и ложными [5, 6, 7]. Истинные аневризмы обычно небольшого размера, возникают как осложнения атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, колла- генопатии, перенесенных оперативных вмешательств. Ложные аневризмы артерий, кровоснабжающих органы брюшной полости, достигают 4-6 см в диаметре и возникают как результат осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого или хронического панкреатита [8-11]. Данные осложнения приводят к травме — некрозу стенки сосуда, с последующим сообщением с кистой вследствие ее эрозии панкреатическими ферментами. Артериальная кровь моментально заполняет свободную полость кисты, способствуя дальнейшему увеличению в объеме. Как правило к панкреатиту приводит в основном алкогольный компонент (75 % случав), поэтому мужчины чаще подвержены данному заболеванию, чем женщины.

Выявить ложные аневризмы гастродуоденальной артерии не всегда представляется возможным ввиду клинической картины, характеризующейся преобладанием в первую очередь симптомов панкреатита: боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, скачки артериального давления. Когда размеры аневризмы еще небольшие и нет угрозы разрыва, при пальпаторном обследовании живота отмечается болезненность в эпигастрии. В основном подозрение на аневризму появляется при ее прогрессировании — увеличении в объеме. При размерах аневризмы более 4 см пальпаторно можно определить пульсирующее образование, а при аускультативном исследовании — систолический шум. Разрывы аневризм сопровождаются массивным кровотечением в брюшную полость, полость желудка, двенадцатиперстной кишки, реже — через желчевыводящие пути и панкреатические протоки. Наилучшими диагностическими методами локализации и определения точных размеров аневризмы являются компьютерная томография с контрастированием и селективная ангиография [12, 13].

Основным методом помощи при ложных аневризмах является хирургический. Он заключается в иссечении аневризмы, ушивании дефекта сосуда либо менее инвазивный метод — при помощи эндоваскулярных методов выключение аневризмы из кровотока.

F. Boudghene и соавт. сообщали об успешном лечении 32 аневризм панкреатодуоденальных артерий с применением транскатетерной эмболизации [14, 15]. Нужно отметить, что в перигастральной области имеется развитая сосудистая сеть, и поэтому при применении эндоваскулярного лечения важно произвести тщательный поиск артерий, «питающих» аневризму. Это необходимо для того, чтобы ликвидировать все возможные пути кровоснабжения аневризмы — полностью «выключить» из кровотока. С целью контроля эффективности проведенного лечения необходим ангиографиче- ский контроль в динамике.

Цель исследования: демонстрация мини-инвазивного лечения ложной аневризмы гастродуоденальной артерии в Клинике БГМУ

Материалы и методы

В Клинику Башкирского государственного медицинского университета в мае 2019 года в экстренном порядке поступила пациентка К. 47 лет с жалобами на слабость, черный стул в течение 7 дней, головокружение, боли в эпигастральной области. Из анамнеза жизни — с 2018 г. подозрение на заболевание поджелудочной железы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных знаков нет. Per rectum: кал на перчатке темно-вишневого цвета, патологических образований не обнаружено. Общий анализ крови: эритроциты 2,59х10¹²/л, гемоглобин 59 г/л, лейкоциты 16,5х10⁹/л. Биохимический анализ: общий билирубин 36 мкмоль/л, прямой билирубин 29,5 мкмоль/л. На фиброгастродуоденоскопии выявлена острая язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением. Выставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. Состоявшееся кровотечение. Состояние после наложения холецистоеюноанастомоза.

За месяц до обращения в Клинику БГМУ пациенткой выполнена компьютерная томография без контрастирования, выявлено: поджелудочная железа деформирована, поджата локализующимся в области ее головки объемным образованием размерами 6,3х5,0х5,5 см в форме кисты с плотными, толстыми, частично склерозированными стенками, с неоднородным содержимым мягкотканно-жидкостной структуры.

В процессе лечения язвенной болезни у пациентки на первый план вышла клиническая картина механической желтухи. По данным биохимического анализа: билирубин общий 141,2 мкмоль/л, билирубин прямой 119,7 мкмоль/л. Выполнена повторная фиброгастродуоденоскопия: катаральный эзофагит, дилятация кардии, дискинезия желчевыводящих путей, поверхностный гастрит, эрозивный бульбит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания.

Выполнено ультразвуковое исследование: в брюшной полости и малом тазу визуализируется до 250 мл свободной жидкости, селезеночная вена 11 мм, селезенка увеличена — 150x100 мм. На компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием в области головки поджелудочной железы гиподенсив- ная зона до 59x48x51 мм с нечеткими контурами, по периферии — гомогенной структуры, в центре — полость 26x21 мм (рис. 1), сообщающаяся с просветом желудочно-двенадцатиперстной артерии (не исключается наличие сообщения с привратником желудка), по верхнему контуру на незначительном участке в периферической части зоны прерыванием просвета воротной вены, состояние после наложения холецистоеюноанастомоза. Выполнена ангиография: верхняя брыжеечная артерия контрастируется на всем протяжении, без особенностей. Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (рис. 2). Чревный ствол, селезеночная артерия, левая печеночная артерия, левая желудочная артерия контрастируются на всем протяжении, без особенностей. Желудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от левой печеночной артерии, проходима, в средней трети ее визуализируется сброс контрастного вещества в округлое образование с размерами видимой части 24x25 мм (рис. 3, 4). Дистальнее визуализируется бифуркация передней верхней поджелудочнодвенадцатиперстной артерии и правой желудочносальниковой артерии, без особенностей. Принято решение после предоперационной подготовки, купирования явлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выполнить эмболизацию аневризмы.

Через 10 дней отмечается резкое ухудшение состояния больной. Выраженный болевой синдром в эпигастральной области, купирующийся на короткое время наркотическими препаратами. Наросла клиническая картина механической желтухи. По данным лабораторных методов исследования: эритроциты 2,16х10¹²/л, гемоглобин 57,6 г/л, лейкоциты 9,49х10⁹/л, общий билирубин 260 мкмоль/л, билирубин прямой 191 мкмоль/л. Выполнено ультразвуковое исследование: под левой долей печени определяется округлое образование размером 6,2х5,8 см, в режиме ЦДК в образовании определяется интенсивный кровоток, в брюшной полости и малом тазу визуализируется до 1000 мл свободной жидкости.

Больная экстренно подана в рентген-хирургическую операционную. Через правую плечевую артерию по проводнику 0,035" 260,0 см проведен проводниковый катетер JR 3,5 6F. Проводник удален. Катетеризирован чревный ствол. К проводниковому катетеру подсоединен Y-клик коннектор 7F. Проведен проводник Asahi Sion J 0,014" 190 см, при помощи катетера MPA 2 4Fr заведен за зону дефекта стенки артерии и аневризмы гастродуоденальной артерии. Выполнена серия снимков. Визуализируется сброс контрастного вещества из гастродуоденальной артерии в округлое образование с размерами видимой части 45х65 мм (рис. 5).

Принято решение об экстренном эндопротезировании гастродуоденальной артерии стент-графтом. Катетер MPA 2 4Fr удален. По коронарному проводнику проведен и имплантирован стент-графт Aneugraft Dx 4,0x27 мм в зоне дефекта гастродуоденальной артерии. Раздутие баллона 5-14 атм индефлятором Angioline, баллон сдут, удален (рис. 6).

Выполнены контрольные снимки — дефект гастродуоденальной артерии в зоне имплантации стент-графта устранен, кровоток в артерии сохранен, сброса контрастного вещества за пределы артерии не отмечается, округлое образование «выключено» из кровотока и не визуализируется (рис. 7).

Проводник, проводниковый катетер, интродьюсер удалены. Гемостаз. Давящая асептическая повязка на область пункции правой плечевой артерии.

Результаты и обсуждение

Пациентка К. поступила в Клинику БГМУ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Одним из предположений коллектива авторов является то, что у больной с хроническим панкреатитом образовалась киста головки поджелудочной железы. Далее ферменты поджелудочной железы, расщепив стенку кисты и гастродуоденальной артерии, образовали ложную аневризму. Язвенная болезнь у больной была как отдельно сопутствующее заболевание или возникла в силу «обкрадывания» и недостаточного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки из-за образования ложной аневризмы. В процессе лечения язвенной болезни произошло увеличение размеров ложной аневризмы, которая сдавила холецистоеюноанастомоз и обтурировала, скорее всего, просвет желчных путей, вызвав тем самым механическую желтуху. По данным инструментальных методов исследования и ангиографии размеры ложной аневризмы увеличились в 2,5 раза — составили 65x45 мм. Размеры ложной аневризмы и клиническая картина наводили на мысль о готовности разрыва аневризмы, прямой необходимости в устранении кровоснабжения ложной аневризмы гастродуоденальной артерии.

В литературных источниках в основном ложные аневризмы гастродуоденальной артерии «выключают» из кровотока при помощи спиралей. Нам этот метод известен, но наш выбор пал на имплантацию стент- графта, потому что был очень велик диаметр аневризмы и имплантация большого количества спиралей не являлась целесообразной. Также на наш выбор повлияло то, что дополнительных «питающих» артерий не выявлено и протяженность дефекта артерии можно было перекрыть одним стент-графтом.

В раннем послеоперационном периоде больная отмечала улучшение состояния. Произведена отмена обезболивающих наркотических препаратов. Показатели крови улучшились: эритроциты 3,6x10¹²M, гемоглобин 80 г/л, лейкоциты 11,5x107л, билирубин общий 27,8 мкмоль/л, билирубин прямой 22,6 мкмоль/л. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости количество свободной жидкости уменьшилось с 1000 до 300 мл, полость аневризмы с многочисленными гиперэхогенными включениями в режиме ЦДК кровотока не визуализируется, что говорит нам о «выключении» полости кисты из кровотока.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем планируется выполнение контрольной компьютерной томографии с контрастированием и решением вопроса с остаточными явлениями механической желтухи, госпитализацией в хирургическое отделение.

Заключение

При помощи рентген-хирургических методов лечения удалось эффективно и безопасно выключить ложную аневризму гастродуоденальной артерии. На сегодня инструментарий для проведения рентген-хирургических вмешательств позволяет выполнять полноценную эмболизацию патологических образований, таких как аневризмы артерий. Приоритет в лечении хирургических болезней отдается мини-инвазивным технологиям, одной из которых является рентген-хирургический метод лечения. Благодаря малой травматичности рентгенэндоваскулярные вмешательства на сосуды можно отнести к методам выбора в лечении многих хирургических заболеваний из-за низких рисков развития кровотечения и короткого периода послеоперационной реабилитации пациентов.