Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Хирургическая патология органов брюшной полости или острые кишечные инфекции: трудности диагностики

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-177-181

Полный текст:

Аннотация

Введение. Полиэтиологичность и многообразие клинических проявлений острых кишечных инфекций определяют трудности дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Цель работы: выяснение причин ошибочной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости, имеющих сходные симптомы с острыми кишечными инфекциями.

Материалы и методы. В работе представлен анализ 2940 медицинских карт пациентов, госпитализированных в отделение кишечных инфекций инфекционной клинической больницы № 4 г. Уфы с подозрением на острые кишечные инфекции. Среди них у 42 больных после клинико-лабораторного обследования был установлен непрофильный характер заболевания, и они чаще в экстренном порядке переводились в соответствующие стационары.

Результаты и обсуждение. Авторами выделены наиболее ранние и информативные клинико-анамнестические, лабораторные показатели с целью своевременной дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций с разнообразной хирургической патологией органов брюшной полости, прежде всего с острым аппендицитом, опухолями кишечника, соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и инфарктом миокарда.

Выводы. При распознавании непрофильных заболеваний были тщательно изучены общеклинические анализы, копроцитограмма, результаты бактериологического и иммуноферментного анализов испражнений и рвотных масс на патогенные и условно-патогенные энтеробактерии, ротавирусы, данные УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости.

Для цитирования:


Валишин Д.А., Мамон А.П., Мурзабаева Р.Т., Мамон М.А. Хирургическая патология органов брюшной полости или острые кишечные инфекции: трудности диагностики. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):177-181. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-177-181

For citation:


Valishin D.A., Mamon A.P., Murzabaeva R.T., Mamon M.A. Surgical Pathology of Abdominal Organs or Acute Intestinal Infections. Diagnostic Difficulties. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):177-181. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-177-181

Введение

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии [1-3]. Отличаются ОКИ полиэтиологичностью, многообразием клинической картины, что обусловливает особую важность своевременной диагностики [1, 2, 4]. Под маской ОКИ могут протекать хирургические, терапевтические, гинекологические, онкологические и другие заболевания [5, 6]. Целью нашего исследования явилось выяснение причин ошибочной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости, имеющих сходные симптомы с острыми кишечными инфекциями.

Для достижения поставленной цели необходимо было провести клинический анализ ошибочной диагностики ОКИ, определить структуру заболеваний, ведущий симптомокомплекс, который привел к неправильной первичной диагностике различных заболеваний, и выделить наиболее частые причины ошибочной дифференциальной диагностики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ 2940 медицинских карт и 42 взрослых стационарных больных, находившихся на стационарном лечении в отделении кишечных инфекций инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 4 в 2017-2018 гг. Наблюдались 42 пациента с ошибочно установленным диагнозом ОКИ. Больным проводились общеклинические методы исследования (общий анализ крови и мочи), бактериоскопические, бактериологические и биохимические анализы крови, серологические (реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа), генно-молекулярные (ПЦР), копроцитограмма, а также при необходимости инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические). В сомнительных случаях больные консультировались хирургом, гинекологом, кардиологом. Использовались и отчетные данные больницы.

Результаты и обсуждение

Направительными диагнозами у исследуемых пациентов чаще были острый гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция, острая кишечная инфекция. С помощью бактериологических, серологических (ИФА) и генно-молекулярных (ПЦР) методов исследования были установлены гастроинтестинальная форма сальмонеллеза у 200 больных, шигеллезы — у 100, эшерихиозы у 200, другие уточненные бактериальные кишечные инфекции у 1500 человек, ротавирусные и норовирусные гастроэнтериты у 400, предположительно инфекционного происхождения гастроэнтериты у 340 и неуточненные гастроэнтериты, колиты — у 200 пациентов. Перечисленные кишечные инфекции проявлялись диспепсическими расстройствами в виде рвоты, диареи, болей в животе различной локализации, характерными для этих заболеваний.

У большинства больных ОКИ диарея являлась ведущей и служила поводом для обращения к врачу. При саль- монеллезном и вирусном гастроэнтеритах отмечался обильный водянистый стул, поскольку развивается секреторная диарея [1-3]. При сальмонеллезе характерен стул зеленого цвета или цвета «мясных помоев». При шигеллезном, сальмонеллезном и язвенном колите, опухолях имела место инвазивная (воспалительная) диарея, и стул был жидким с примесью слизи, крови и гноя. Важный синдром ОКИ — обезвоживание, которое обусловлено потерей жидкости с рвотой и поносом, что часто приводит к метаболическому ацидозу, а при преобладании рвоты возможно развитие и метаболического алкалоза [2, 3, 5]. Как правило, кишечные инфекции начинаются остро, с симптомов интоксикации, тошноты, рвоты, дискомфорта и болей в животе, а вслед за этим появляется диарея.

Из 42 больных, у которых установлены другие диагнозы, у 22 (52,4 %) диагностирована острая хирургическая патология, у 12 (28,6 %) — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), у 4 (9,5 %) — обострение хронических заболеваний, у 2 (4,8 %) — заболевания сердечно-сосудистой системы, у одного (2,4 %) — онкологическое заболевание и ещё у 1 пациента — ЛОР-патология, осложнившаяся неврологической симптоматикой.

Среди хирургических заболеваний наиболее часто выявлялся острый аппендицит, регистрировался у 9 пациентов (40,9 %). В эту группу входили по 8 пациентов с кишечной непроходимостью и острым панкреатитом (18,2 %), 3 — с кишечным кровотечением (13,6 %), по одному больному с ущемленной грыжей и тромбозом мезентериальных сосудов (4,5 %) и 2 пациента с ди- вертикулярной болезнью, дивертикулитом с перфорацией и развитием перитонита.

В последнее время имеет место тенденция роста стертых, атипичных, затяжных форм инфекционных заболеваний и смешанных инфекций [1-3, 5]. Особую трудность представляет диагностика осложнений, возникающих на фоне инфекционных заболеваний. Некоторая общность клинической симптоматики ОКИ создает большие трудности в диагностике как отдельных нозологических форм кишечных инфекций, так и непрофильных болезней. Предварительно можно лишь заподозрить острое кишечное заболевание. Окончательный же диагноз подтверждается дополнительными методами исследования [2, 3, 6-9]. Также врачам важно знать особенности острых кишечных заболеваний в зависимости от возраста пациентов (дети, пожилые люди).

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются часто [6-10], даже опытные специалисты могут спутать аппендицит с другими болезнями. В ряде случаев приходится сталкиваться с трудностями диагностики данной патологии не только на догоспитальном этапе. Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только врачей первичного звена, но и опытных хирургов. Клиническая картина заболевания не всегда типична, требуются дополнительные методы исследования, включая УЗИ и КТ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию [7, 11-13]. Несвоевременное диагностирование аппендицита на догоспитальном этапе по анализированным случаям ошибочной диагностики происходило по следующим причинам:

  • клиническая картина атипична, не соответствует заболеванию;
  • неправильная трактовка болевых ощущений;
  • основные симптомы путают с проявлениями других заболеваний;
  • клиническая картина сложная для диагностирования [7, 8, 10, 12, 14].

Приводим клинический пример.

В диагностическое отделение ИКБ № 4 поступил пациент А., 30 лет, с диагнозом: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом после осмотра в БСМП № 22 и исключения хирургического заболевания. Предположительно установлен острый простатит и назначено амбулаторное лечение. Больного беспокоили боли в животе, тошнота, рвота, повышенная температура до 38 °С. В течение 3 дней отмечает частое мочеиспускание. В результате обследования и наблюдения в динамике выявляется лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при УЗИ-исследовании органов брюшной полости и клинически пациенту устанавливается диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит, и он переводится на 10-й день болезни в хирургическое отделение БСМП, где и оперируется по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного абсцессом малого таза, межпетельными абсцессами. После длительного лечения выписывается из стационара.

В заблуждение врача может ввести атипичная локализация отростка, вместо болей в животе больные могут испытывать лишь неприятные ощущения [6, 11, 12]. Каждый человек индивидуален, и любое заболевание может протекать с определенными особенностями. Всегда следует проявлять осмотрительность и аккуратность при обследовании больного. Диагностическим трудностям способствуют поверхностно собранный анамнез и недооценка полученных анамнестических данных, разнообразие клинической картины заболевания, которая зависит от положения отростка в брюшной полости, от формы и стадии заболевания, от пола, возраста пациента и т. д.

Хирургам известны особенности клинической симптоматики аппендицита, которые зависят от длины червеобразного отростка (от 7 до 30 см), места его расположения — под печенью, в малом тазу, ретроцекально [8-12, 14].

Для ОКИ характерно острое развитие и наличие синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диспепсии, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе. Диспепсический синдром наблюдается также при различных органических поражениях и функциональных расстройствах ЖКТ (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит, опухоли). Боли в животе при инфекционных диареях, их характер и локализация связаны с воспалительным процессом в кишечнике. При остром энтерите боли локализуются в мезогастрии или по всему животу и носят схваткообразный характер. При колите боли определяются в подвздошных областях. В частности, при колитическом варианте дизентерии боли локализуются в левой подвздошной области и пальпируется спазмированная сигмовидная кишка [2, 3, 7]. Под маской кишечных инфекций могут протекать острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, абдоминальная форма инфаркта миокарда [1, 6, 7]. Выражение лица, тахикардия, снижение артериального давления, беспокойство больного требуют срочного перевода в хирургическое отделение под наблюдение специалиста.

Рвота при кишечных инфекциях наблюдается часто и связана с усилением желудочной секреции, а также с интоксикацией. Кстати, рвота может быть и при других инфекционных заболеваниях в начальном периоде (менингококковая инфекция, рожа), а кроме этого, при ряде острых хирургических заболеваний, диабете, различных отравлениях и т. д. Наряду с рвотой при ОКИ отмечается диарея, которая связана с усиленной желудочной и кишечной секрецией и, как правило, приводит к обезвоживанию разной степени [2, 3, 5]. Лихорадка более характерна для инфекционных заболеваний, однако при осложнениях инфекционных болезней высота и характер температуры изменяются. Как правило, при хирургических осложнениях лихорадка становится ведущей, наряду с жалобами на боли в животе нарастающего характера, при этом также отмечается локальная болезненность при пальпации живота. Выявляется тахикардия, лейкоцитоз в крови, беспокойство больного, отказ от пищи, присоединяется рвота [6-8, 10]. Болевой синдром по интенсивности преобладает над выраженностью диареи. Во всех сомнительных случаях необходима консультация хирурга, динамическое наблюдение за состоянием пациента. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — краевая патология для Республики Башкортостан, часто встречается в практике врачей [5, 15]. Имеет циклическое течение. Ведущей жалобой в начале заболевания является повышение температуры до 40 °С на протяжении 3 и более дней, острое начало. В половине случаев больные жаловались на рвоту с частотой более 3 раз в день. Наблюдалось и разжижение стула, как правило, не более 5-7 раз в течение 1-2 дней. Боли в животе отмечали 75 % больных, тяжесть и боли в пояснице — четверть пациентов. В общем анализе мочи (на 3-4-й дни болезни) среднее значение белка составляло 0,6 г/л, в крови наблюдалось снижение количества тромбоцитов до 68,0х109/л.

Больные с обострением хронического панкреатита жаловались на боли в животе опоясывающего характера, тошноту, рвоту до 7 раз у 66,6 % пациентов, жидкий обильный стул до 10 раз, субфебрильную температуру. В анамнезе были погрешности в диете накануне заболевания. Показатели диастазы в моче превышали норму в 3-5 раз [6, 7, 11].

При инфаркте миокарда в анамнезе имели место гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Наблюдалось острое начало заболевания, и пациенты рано госпитализировались в стационар. Диарея у таких больных является эквивалентом абдоминального синдрома при сердечно-сосудистых заболеваниях [1, 5]. Температура тела у пациентов не повышалась. По данным электрокардиографии подтверждалась патология системы кровообращения.

Таким образом, только вдумчивое клиническое обследование с использованием анамнестических, эпидемиологических данных, результатов общеклинических лабораторных и инструментальных исследований, выявление ведущего клинико-патогенетического синдрома, позволяющего определить тяжесть течения и возникновение осложнений, вдумчивая дифференциальная диагностика будут залогом успеха своевременной диагностики и правильного лечения заболевания.

Выводы

  1. Из проанализированных 2940 случаев госпитализации с диагнозом «острая кишечная инфекция» у 42 (1,6 %) больных диагноз оказался ошибочным.
  2. Среди ошибочных диагнозов ОКИ преобладали хирургические заболевания (52,4 %), также выявлены ГЛПС (28,6 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (9,4 %), системы кровообращения (4,8 %), онкопатология (2,4 %).
  3. Причиной первичной ошибочной постановки диагноза ОКИ являлась неправильная трактовка синдрома диареи (в 80,9 %) и переоценка её наличия (35,7 %), недооценка характера и локализации болевого синдрома, его нарастания в динамике (52,4 %), недостаточная настороженность в отношении возраста, анамнеза и пре- морбидного фона (28,5 %).

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

Об авторах

Д. А. Валишин
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Валишин Дамир Асхатович — д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО


А. П. Мамон
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Мамон Андрей Петрович — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО


Р. Т. Мурзабаева
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Мурзабаева Расима Тимеряровна — д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО


М. А. Мамон
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Мамон Марина Андреевна — к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО


Список литературы

1. Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Винакмен Ю.А., Захаренко С.М., Усков А.И. Маски инфекционных болезней. СПб; 2003. 145 с.

2. Никонорова М.А., Салдан И.П., Карбышева Н.В., Пак С.Г., Белая О.Ф., Бобровский Е.А. и др. Острые кишечные инфекции в амбулаторной практике. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2018;23(2):85–8. DOI: 10.18821/1560-9529-2018-23-2-85-88

3. Халиуллина С.В., Анохин В.А. Особенности диагностики и терапевтическая тактика при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии. Инфекционные болезни. 2015;13(2):55–60.

4. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Дифференциальная диагностика при диарее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;(12):105–10.

5. Балмасова И.П. Современная лабораторная диагностика и биомаркеры инфекционных болезней. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2015;(2):18–25.

6. Филиппов П.Г., Огиенко О.Л., Балмасова И.П., Леванчук Т.С., Цветкова Н.А., Евсюков О.А. Возможности дифференциального диагноза между острым аппендицитом с диарейным синдромом и острыми диарейными инфекциями. Инфекционные болезни. 2013;11(4):78–81.

7. Леванчук Т.С., Балмасова И.П., Филиппов П.Г., Огиенко О.Л. Ранняя дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острого аппендицита у пациентов с диарейным синдромом. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016;(2):35–41.

8. Michailidou M., Sacco Casamassima M.G., Karim O., Gause C., Salazar J.H., Goldstein S.D., et al. Diagnostic imaging for acute appendicitis: interfacility differences in practice patterns. Pediatr Surg Int. 2015;31(4):355–61. DOI: 10.1007/s00383-015-3669-0.

9. Chen K.C., Arad A., Chen K.C., Storrar J., Christy A.G. The clinical value of pathology tests and imaging study in the diagnosis of acute appendicitis. Postgrad Med J. 2016;92(1092):611–9. DOI: 10.1136/postgradmedj-2015-133865

10. Yu Y.R., Shah S.R. Can the diagnosis of appendicitis be made without a computed tomography scan? Adv Surg. 2017;51(1):11–28. DOI: 10.1016/j.yasu. 2017.03.002

11. Ермолов А.С., Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Абдуламитов К.К., Титова Г.П., Тлибекова М., и др. Видеолапароскопические и морфологические параллели в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Хирургия. 2016;(2):19–23.

12. Hong G.S., Lee C.W., Kim M.H., Kim C. Appendiceal location analysis and review of the misdiagnosis rate of appendicitis associated with deep pelvic cecum on multidetector computed tomography. Clin Imaging. 2016;40(4):714–9. DOI: 10.1016/j.clinimag.2016.02.013

13. Zhang X., Li Z., An D., Liu J., Li W. Investigation of diagnostic method and treatment on acute appendicitis with acute intestinal obstruction as presenting manifestation. Zhonghua Weichang Waike Zazhi. 2016;19(4):432–5. PMID: 27112479

14. Farzal Z., Farzal Z., Khan N., Fischer A. The diagnostic dilemma of identifying perforated appendicitis. J Surg Res. 2015;199(1):164–8. DOI: 10.1016/j.jss.2015.04.058

15. Старостина В.И., Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Шайхуллина Л.Р., Галиева А.Т. Патофизиологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Забайкальский медицинский вестник. 2016;(4):75–83.


Для цитирования:


Валишин Д.А., Мамон А.П., Мурзабаева Р.Т., Мамон М.А. Хирургическая патология органов брюшной полости или острые кишечные инфекции: трудности диагностики. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):177-181. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-177-181

For citation:


Valishin D.A., Mamon A.P., Murzabaeva R.T., Mamon M.A. Surgical Pathology of Abdominal Organs or Acute Intestinal Infections. Diagnostic Difficulties. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):177-181. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-177-181

Просмотров: 108


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)