Лечение высокоэнергетических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника

Введение

Повреждения позвоночника в структуре изолированной и множественной травмы занимают особое место по причине высокой социальной и клинической значимости. Отдаленный период травматической болезни при сочетанной травме грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему изучается большими группами исследователей в связи с внедрением новых поколений фиксаторов.

В современной вертебрологии остается востребованной проблема хирургического лечения пациентов с различными повреждениями позвоночника, сопровождающимися травматическим стенозом позвоночного канала [1-4]. Травматические повреждения грудопоясничного отдела позвоночника (Th11-L2) составляют 5,4 % травм, при этом в 30-70 % случаев имеется сдавление или повреждение спинного мозга, на что указывают многочисленные исследования и наблюдения [5-8]. Важен и реабилитационный период травматической болезни, в связи с чем принципы внутреннего силового шунтирования с целью фиксации нестабильных переломов грудопоясничного отделов позвоночника приобретают особое значение.

До конца не изученными остаются принципы транспедикулярной вертебропластики с целью стимуляции формирования ятрогенного синостоза.

По сей день является актуальной проблема лечения пациентов с повреждениями позвоночника. Высокие темпы урбанизации приводят к увеличению высокоэнергетических травм, что, в свою очередь, приводит к увеличению повреждений позвоночного столба. Данный вид травм преобладает у лиц трудоспособного возраста и часто приводит к инвалидизации [9-11]. Лечение и реабилитация занимают длительное время, нужны высококвалифицированные специалисты и дорогостоящие конструкции [4, 12].

Грудопоясничный отдел позвоночника является одним из наиболее часто травмируемых отделов позвоночного столба, так как он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом [13, 14].

По данным M. Reinhold и соавт. (2009), количество пострадавших в транспортных происшествиях и при падениях составляет 27,1 и 15,8 % соответственно, при этом 68,8 % от общего количества повреждений приходится на область грудопоясничного перехода [15-17].

В современном мире широкое применение нашли различные методы хирургического лечения травматических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Методика и объем вмешательства, сроки выполнения, показания определяются на основе точной диагностики повреждений [15, 18]. Приоритетными задачами при хирургическом лечении пациентов с повреждениями позвоночника являются устранение деформаций и одновременное создание фиксации, которая обеспечивает стабильность вовлеченных позвоночных сегментов. При наличии осложненных форм повреждений к ним добавляется предотвращение неврологического дефицита и декомпрессия спинного мозга [9, 19, 20].

Материалы и методы

В отделении патологии позвоночника Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии при участии кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета было проведено лечение 111 пациентов с различными повреждениями грудного и поясничного отделов (ГПО) позвоночника. У 40 пациентов выполнено устранение посттравматического стеноза методом лигаментотаксиса с применением транспеди- кулярного остеосинтеза (ТПО). Возраст пролеченных пациентов варьируется от 20 до 63 лет. Из них мужского пола — 28 (70,5 %), женского пола — 12 (29,5 %) (табл. 1). Из 40 пролеченных пациентов травму получили в результате падения с высоты 20 (50 %), автодорожная травма 16 (40 %) и другие причины у 4 пострадавших (10 %). Наиболее частыми локализациями уровня повреждения среди пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела в группе исследования были сегменты позвоночного столба на уровне Thll-Thl2,Th12-L1 и L1-L3 (табл. 2).

В предоперационном периоде пациентам проводились рентгенография, КТ, МРТ. По результатам исследований повреждения классифицировались по F. Magerl и соавт., а также по Denis. В результате получилось, что у 19 пациентов повреждения типа А1, у 11 пациентов типа А2, у 7 типа А3, у 2 пациентов типа В. Был измерен локальный кифоз, составивший 22,1 ± 3,3 градуса. Главным клиническим проявлением травмы позвоночника в поздние сроки считался устойчивый болевой синдром, усиливающийся при вертикализации [9, 13, 21].

Пациенты получили оперативное лечение, в основе которого была транспедикулярная фиксация дестабилизированного сегмента позвоночника. Стенозы позвоночного канала были устранены при декомпрессии дурального мешка путем репозиции позвонков интраоперационно и их фиксацией транспедикулярной системой. Репозиционные возможности ТПО характеризовали показателями коррекции основных компонентов травматической деформации — локального кифоза на уровне повреждения позвоночника, дефицита вертикального размера вентральной колонны, подвывихов или вывихов позвонков, стеноза позвоночного канала. Пациентам проводилась вертикализация на 2-4-е сутки после оперативного вмешательства. Проводилась реабилитация с курсами ЛФК, направленная на усиление мышечного каркаса спины. При выписке пациентам были даны рекомендации для дальнейшей профилактики и реабилитации, в том числе было рекомендовано ограничить наклонные и вращательные движения, провести динамическое наблюдение врача травматолога-ортопеда. Оценка стабильности транспедикулярной фиксации проводилась по рентгенографии, КТ в течение года после выписки из стационара [3, 13, 22].

Результаты и обсуждение

Высота травмированного позвонка была восстановлена до 85,9 %, а послеоперационный кифоз не превышал 4,7°. Смещения вышестоящего позвонка кпереди при вывихах и подвывихах в сагиттальной плоскости в травмированном сегменте были практически всецело устранены. В соответствии с этим устраняли и деструкции позвоночного канала, имеющиеся по причине нарушенных анатомических отношений между позвонками травмированных позвоночно-двигательных сегментов.

Из 4 пациентов с посттравматическим неврологическим дефицитом положительная динамика до I ст. по шкале Frankel достигнута у 3 пациентов, у 1 — изменений в неврологическом статусе не наступило.

Незначительная потеря достигнутой коррекции (3-4°) отмечена в 3 случаях.

Результаты лечения оценивались по следующим критериям. Хороший результат — стабилизация поврежденного сегмента позвоночного столба с восстановлением анатомических структур, форм и сочленений, а также опороспособность. В то же время остаточная кифоти- ческая деформация до 12 градусов, сужение просвета позвоночного канала не более 25 % без проявления болевого синдрома. У пациентов с неврологическим дефицитом — нормализация неврологического статуса или значительный регресс неврологических проявлений. Удовлетворительный результат — стабилизация поврежденного сегмента позвоночного столба с восстановлением опороспособности при наличии кифотической деформации в травмированных сегментах до 12-25 градусов. Проявление умеренного болевого синдрома при физических нагрузках. В неврологическом статусе при позвоночной спинномозговой травме возможно частичное восстановление утраченных функций либо сохранение неврологического дефицита на дооперационном уровне. Наличие нестабильности, локальный кифоз более 25 градусов, отсутствие опоро- способности позвоночного столба, выраженный болевой синдром, прогрессирование неврологических нарушений считали неудовлетворительным результатом. У всех прооперированных пациентов проконтролированы ближайшие клинические результаты лечения: хорошие получены в 33 (82,5 %) случаях; удовлетворительные — в 6 (15,0 %), неудовлетворительные — в 1 (2,5 %). Через 1 год и более клинические результаты проконтролированы у 27 (62,5 %) пациентов; у 20 (74,0 %) получены хорошие, у 7 (25,0 %) — удовлетворительные.

Клинические примеры

Пациентам выполнили моносегментарный остеосинтез позвоночника L1-L3 четырехвинтовой спинальной системой с одномоментной коррекцией анатомических взаимоотношений (рис. 1 и 2).

Заключение

Использование различных транспедикулярных систем дает возможность выбора метода и объема оперативного лечения с акцентом на уменьшение интраоперационной инвазии.

Система транспедикулярной фиксации позволяет восстановить правильные анатомические соотношения в области разрушенного сегмента осевого скелета. Корректная стабилизация металлоконструкцией позволяет в кратчайшие сроки вертикализировать пациента и сократить сроки реабилитации, в том числе у пациентов трудоспособного возраста, с наибольшей вероятностью минимального возникновения риска в отдаленном периоде.

При повреждениях грудопоясничного отделов позвоночника 2-й и 3-й степени по Denis целесообразно рекомендовать наружную фиксацию корсетом для дополнительной фиксации и стабилизации позвоночного столба. Неблагоприятными факторами для установки транспедикулярной системы являются снижение минеральной плотности костной ткани, избыточный вес, сопутствующие тяжелые соматические состояния.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.