Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Лечение высокоэнергетических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-188-193

Полный текст:

Аннотация

Введение. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника, сопровождающимися травматическим стенозом позвоночного канала, является актуальной и обсуждаемой проблемой современной вертебрологии. Повреждения позвоночника в структуре изолированной и множественной травмы занимают особое место по причине высокой социальной и клинической значимости. Отдаленный период травматической болезни при сочетанной травме грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему изучается большими группами исследователей в связи с внедрением новых поколений фиксаторов.

Материалы и методы. Проведено оперативное лечение 111 больных с различными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. У 40 больных проведено устранение посттравматического стеноза методом лигаментотаксиса с применением транспедикулярного остеосинтеза. Наиболее частыми локализациями уровня повреждения среди пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела в группе исследования были сегменты позвоночного столба на уровне Thll–Thl2,Тh12–L1 и L1–L2.

Результаты и обсуждение. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех пациентов: хорошие получены в  33  (82,5  %) случаях; удовлетворительные  — в 6 (15,0  %), неудовлетворительные  — в 1 (2,5  %). Отдаленные результаты со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 27 (67,5 %) пациентов; у 20 (74,1 %) получены хорошие, у 7 (25,9 %) — удовлетворительные.

Заключение. Корректная стабилизация металлоконструкцией позволяет в кратчайшие сроки вертикализировать пациента и сократить сроки реабилитации, в том числе у пациентов трудоспособного возраста, с наибольшей вероятностью минимального возникновения риска в отдаленном периоде

Для цитирования:


Сабыралиев М.К., Сулайманов Ж.Д., Минасов Т.Б., Саубанов Р.А., Аслямов Н.Н., Файзуллин Р.Ф., Фадеев В.А., Мальсагов Ю.М. Лечение высокоэнергетических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):188-193. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-188-193

For citation:


Sabyraliyev M.K., Sulaymanov Z.D., Minasov T.B., Saubanov R.A., Aslyamov N.N., Fayzullin R.F., Fadeyev V.A., Malsagov Yu.M. Treatment of High-Impact Injuries of Thoracic and Lumbar Spine. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):188-193. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-188-193

Введение

Повреждения позвоночника в структуре изолированной и множественной травмы занимают особое место по причине высокой социальной и клинической значимости. Отдаленный период травматической болезни при сочетанной травме грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему изучается большими группами исследователей в связи с внедрением новых поколений фиксаторов.

В современной вертебрологии остается востребованной проблема хирургического лечения пациентов с различными повреждениями позвоночника, сопровождающимися травматическим стенозом позвоночного канала [1-4]. Травматические повреждения грудопоясничного отдела позвоночника (Th11-L2) составляют 5,4 % травм, при этом в 30-70 % случаев имеется сдавление или повреждение спинного мозга, на что указывают многочисленные исследования и наблюдения [5-8]. Важен и реабилитационный период травматической болезни, в связи с чем принципы внутреннего силового шунтирования с целью фиксации нестабильных переломов грудопоясничного отделов позвоночника приобретают особое значение.

До конца не изученными остаются принципы транспедикулярной вертебропластики с целью стимуляции формирования ятрогенного синостоза.

По сей день является актуальной проблема лечения пациентов с повреждениями позвоночника. Высокие темпы урбанизации приводят к увеличению высокоэнергетических травм, что, в свою очередь, приводит к увеличению повреждений позвоночного столба. Данный вид травм преобладает у лиц трудоспособного возраста и часто приводит к инвалидизации [9-11]. Лечение и реабилитация занимают длительное время, нужны высококвалифицированные специалисты и дорогостоящие конструкции [4, 12].

Грудопоясничный отдел позвоночника является одним из наиболее часто травмируемых отделов позвоночного столба, так как он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом [13, 14].

По данным M. Reinhold и соавт. (2009), количество пострадавших в транспортных происшествиях и при падениях составляет 27,1 и 15,8 % соответственно, при этом 68,8 % от общего количества повреждений приходится на область грудопоясничного перехода [15-17].

В современном мире широкое применение нашли различные методы хирургического лечения травматических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Методика и объем вмешательства, сроки выполнения, показания определяются на основе точной диагностики повреждений [15, 18]. Приоритетными задачами при хирургическом лечении пациентов с повреждениями позвоночника являются устранение деформаций и одновременное создание фиксации, которая обеспечивает стабильность вовлеченных позвоночных сегментов. При наличии осложненных форм повреждений к ним добавляется предотвращение неврологического дефицита и декомпрессия спинного мозга [9, 19, 20].

Материалы и методы

В отделении патологии позвоночника Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии при участии кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета было проведено лечение 111 пациентов с различными повреждениями грудного и поясничного отделов (ГПО) позвоночника. У 40 пациентов выполнено устранение посттравматического стеноза методом лигаментотаксиса с применением транспеди- кулярного остеосинтеза (ТПО). Возраст пролеченных пациентов варьируется от 20 до 63 лет. Из них мужского пола — 28 (70,5 %), женского пола — 12 (29,5 %) (табл. 1). Из 40 пролеченных пациентов травму получили в результате падения с высоты 20 (50 %), автодорожная травма 16 (40 %) и другие причины у 4 пострадавших (10 %). Наиболее частыми локализациями уровня повреждения среди пациентов с повреждениями грудопоясничного отдела в группе исследования были сегменты позвоночного столба на уровне Thll-Thl2,Th12-L1 и L1-L3 (табл. 2).


Пол

Возраст (лет)

Всего пациентов

до 30

31-40

41-50

51-60

старше 61

абс. ч. %

Мужчины

8

8

7

3

2

28

70,5

Женщины

4

5

2

1

-

12

29,5

Абс. ч.

12

(32,0 %)

13

(32,5 %)

9

(22,5 %)

4

(10,0 %)

2

(5,0 %)

40

100,0

Таблица 1. Половозрастное распределение больных

Table 1. Patients by gender and age

 

Уровень повреждения позвонка

Абсолютное количество

Количество пациентов, n (%)

Thll

2

5

Th12

10

25

L1

13

32,5

L2

12

30

L3

3

7,5

Таблица 2. Локализация переломов тел позвонков у пациентов

Table 2. Locations of vertebral body fractures

 

В предоперационном периоде пациентам проводились рентгенография, КТ, МРТ. По результатам исследований повреждения классифицировались по F. Magerl и соавт., а также по Denis. В результате получилось, что у 19 пациентов повреждения типа А1, у 11 пациентов типа А2, у 7 типа А3, у 2 пациентов типа В. Был измерен локальный кифоз, составивший 22,1 ± 3,3 градуса. Главным клиническим проявлением травмы позвоночника в поздние сроки считался устойчивый болевой синдром, усиливающийся при вертикализации [9, 13, 21].

Пациенты получили оперативное лечение, в основе которого была транспедикулярная фиксация дестабилизированного сегмента позвоночника. Стенозы позвоночного канала были устранены при декомпрессии дурального мешка путем репозиции позвонков интраоперационно и их фиксацией транспедикулярной системой. Репозиционные возможности ТПО характеризовали показателями коррекции основных компонентов травматической деформации — локального кифоза на уровне повреждения позвоночника, дефицита вертикального размера вентральной колонны, подвывихов или вывихов позвонков, стеноза позвоночного канала. Пациентам проводилась вертикализация на 2-4-е сутки после оперативного вмешательства. Проводилась реабилитация с курсами ЛФК, направленная на усиление мышечного каркаса спины. При выписке пациентам были даны рекомендации для дальнейшей профилактики и реабилитации, в том числе было рекомендовано ограничить наклонные и вращательные движения, провести динамическое наблюдение врача травматолога-ортопеда. Оценка стабильности транспедикулярной фиксации проводилась по рентгенографии, КТ в течение года после выписки из стационара [3, 13, 22].

Результаты и обсуждение

Высота травмированного позвонка была восстановлена до 85,9 %, а послеоперационный кифоз не превышал 4,7°. Смещения вышестоящего позвонка кпереди при вывихах и подвывихах в сагиттальной плоскости в травмированном сегменте были практически всецело устранены. В соответствии с этим устраняли и деструкции позвоночного канала, имеющиеся по причине нарушенных анатомических отношений между позвонками травмированных позвоночно-двигательных сегментов.

Из 4 пациентов с посттравматическим неврологическим дефицитом положительная динамика до I ст. по шкале Frankel достигнута у 3 пациентов, у 1 — изменений в неврологическом статусе не наступило.

Незначительная потеря достигнутой коррекции (3-4°) отмечена в 3 случаях.

Результаты лечения оценивались по следующим критериям. Хороший результат — стабилизация поврежденного сегмента позвоночного столба с восстановлением анатомических структур, форм и сочленений, а также опороспособность. В то же время остаточная кифоти- ческая деформация до 12 градусов, сужение просвета позвоночного канала не более 25 % без проявления болевого синдрома. У пациентов с неврологическим дефицитом — нормализация неврологического статуса или значительный регресс неврологических проявлений. Удовлетворительный результат — стабилизация поврежденного сегмента позвоночного столба с восстановлением опороспособности при наличии кифотической деформации в травмированных сегментах до 12-25 градусов. Проявление умеренного болевого синдрома при физических нагрузках. В неврологическом статусе при позвоночной спинномозговой травме возможно частичное восстановление утраченных функций либо сохранение неврологического дефицита на дооперационном уровне. Наличие нестабильности, локальный кифоз более 25 градусов, отсутствие опоро- способности позвоночного столба, выраженный болевой синдром, прогрессирование неврологических нарушений считали неудовлетворительным результатом. У всех прооперированных пациентов проконтролированы ближайшие клинические результаты лечения: хорошие получены в 33 (82,5 %) случаях; удовлетворительные — в 6 (15,0 %), неудовлетворительные — в 1 (2,5 %). Через 1 год и более клинические результаты проконтролированы у 27 (62,5 %) пациентов; у 20 (74,0 %) получены хорошие, у 7 (25,0 %) — удовлетворительные.

Клинические примеры

Пациентам выполнили моносегментарный остеосинтез позвоночника L1-L3 четырехвинтовой спинальной системой с одномоментной коррекцией анатомических взаимоотношений (рис. 1 и 2).

 

Рисунок 1. Пациентка А., 45 лет, перелом типа С3, моносегментарный остеосинтез L1-L3: А — до операции; Б — после операции

Figure 1. Patient A., 45 yo, C3-type fracture, single segment fusion L1-L3; A — preop, B — postop

 

 

Рисунок 2. Пациентка Б., 21 год. Перелом типа А3 со стенозом 60 %: А, Б — до операции; В, Г — после операции

Figure 2. Patient B, 21 yo. A3-type fracture with 60% stenosis; A, B — preop, C, D — postop

 

Заключение

Использование различных транспедикулярных систем дает возможность выбора метода и объема оперативного лечения с акцентом на уменьшение интраоперационной инвазии.

Система транспедикулярной фиксации позволяет восстановить правильные анатомические соотношения в области разрушенного сегмента осевого скелета. Корректная стабилизация металлоконструкцией позволяет в кратчайшие сроки вертикализировать пациента и сократить сроки реабилитации, в том числе у пациентов трудоспособного возраста, с наибольшей вероятностью минимального возникновения риска в отдаленном периоде.

При повреждениях грудопоясничного отделов позвоночника 2-й и 3-й степени по Denis целесообразно рекомендовать наружную фиксацию корсетом для дополнительной фиксации и стабилизации позвоночного столба. Неблагоприятными факторами для установки транспедикулярной системы являются снижение минеральной плотности костной ткани, избыточный вес, сопутствующие тяжелые соматические состояния.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Макиров С.К., Юз А.А., Джахаф М.Т. Методика оценки параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса. Хирургия позвоночника. 2015;12(3):55–63. DOI: 10.14531/ss2015.3.55-63

2. Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К. Осложнения хирургического лечения поясничных стенозов дегенеративной этиологии. Хирургия позвоночника. 2016;13(4):66–72. DOI: 10.14531/ss2016.4.66-72

3. Чебыкин А.В., Минасов Т.Б., Назаров А.Ф. Экспертные вопросы в медицинской реабилитации вертебрологических пациентов. Здоровье семьи — 21 век. 2016;(1):104–21.

4. Mannil M., Burgstaller J.M., Held U., Farshad M., Guggenberger R. Correlation of texture analysis of paraspinal musculature on MRI with different clinical endpoints: Lumbar Stenosis Outcome Study (LSOS). Eur Radiol. 2019;29(1):22–30. DOI: 10.1007/s00330-018-5552-6

5. Никитин А.С., Гринь А.А. Сочетание дегенеративного стеноза позвоночного канала с деформацией позвоночника на поясничном уровне. Обзор литературы. Нейрохирургия. 2018;20(3):91– 103. DOI: 10.17650/1683-3295-2018-20-3-91-103

6. Никитин А.С. Дегенеративный латеральный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне. Обзоры литературы. Нейрохирургия. 2016;(1):85–92.

7. Халепа Р.В., Климов В.С. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела у пациентов пожилого и старческого возраста: состояние проблемы, особенности хирургического лечения. Нейрохирургия. 2017;(1):100–8.

8. Прудникова О.Г., Хомченков М.В. Динамическая межостистая фиксация при спинальном поясничном стенозе: компромисс или вариант решения? Гений ортопедии. 2018;24(1):64–9. DOI: 10.18019/1028-4427-2018-24-1-64-69

9. Wang X.B., Yang M., Li J., Xiong G.Z., Lu C., Lü G.H. Thoracolumbar fracture dislocations treated by posterior reduction, interbody fusion and segmental instrumentation. Indian J Orthop. 2014;48(6):568–73. DOI: 10.4103/0019-5413.144219

10. Хайдаров В.М., Ткаченко А.Н., Кирилова И.А., Мансуров М.Д. Прогноз инфекции в области хирургического вмешательства при операциях на позвоночнике. Хирургия позвоночника. 2018;15(2):84–90. DOI: 10.14531/ss2018.2.84-90

11. Petersen T., Laslett M., Juhl C. Clinical classification in low back pain: bestevidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188. DOI: 10.1186/s12891-017-1549-6

12. Arendt-Nielsen L., Skou S.T., Nielsen T.A., Petersen K.K. Altered central sensitization and pain modulation in the CNS in chronic joint pain. Curr Osteoporos Rep. 2015;13(4):225–34. DOI: 10.1007/s11914-015-0276-x

13. Млявых С.Г., Алейник А.Я., Боков А.Е., Растеряева М.В., Кутлаева М.А. Клинико-рентгенографические корреляции (по данным компьютерной томографии) у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом позвоночника. Медицинская визуализация. 2017;21(5):124–30. DOI: 10.24835/1607-0763-2017-5-124-130

14. Василенко И.И., Климов В.С., Евсюков А.В., Лопарев Е.А., Халепа Р.В., Мойсак Г.И. и др. Изменение сагиттального баланса у пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015;79(5):102–7.

15. Никитин А.С., Асратян С.А., Камчатнов П.Р. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015;115(7):130–40. DOI: 10.17116/ jnevro201511571130-140

16. de Schepper E.I., Koes B.W., Veldhuizen E.F., Oei E.H., Bierma-Zeinstra S.M., Luijsterburg P.A. Prevalence of spinal pathology in patients presenting for lumbar MRI as referred from general practice. Fam Pract. 2016;33(1):51–6. DOI: 10.1093/fampra/cmv097

17. Iwahashi H., Yoshimura N., Hashizume H., Yamada H., Oka H., Matsudaira K., et al. The association between the cross-sectional area of the dural sac and low back pain in a large population: The Wakayama Spine Study. PLoS One. 2016;11(8):e0160002. DOI: 10.1371/journal. pone.0160002

18. Борисова Л.И. Влияние болевого статуса на качество жизни пациентов до и после оперативного лечения стеноза поясничного отдела позвоночного канала. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015;115(2):16–20. DOI: 10.17116/ jnevro20151152116-20

19. Lee C.Y., Wu M.H., Li Y.Y., Cheng C.C., Hsu C.H., Huang T.J., et al. Intraoperative computed tomography navigation for transpedicular screw fixation to treat unstable thoracic and lumbar spine fractures: clinical analysis of a case series (CARE-compliant). Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e757. DOI: 10.1097/MD.0000000000000757

20. Ministry of Health, Labour and Welfare. The report of the National Health and Nutrition Survey 2013. Available from: www.mhlw.go.jp/ http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou/dl/h25-houkoku-05.pdf [cited 2015 Jul 24].

21. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А. и др. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):60–7. DOI: 10.17116/ neiro201478660-67

22. Дулаев А.К., Кутянов Д.И., Мануковский В.А., Паршин М.С., Искровский С.В., Желнов П.В. Выбор тактики и технологии инструментальной фиксации при изолированных неосложненных взрывных переломах грудных и поясничных позвонков. Хирургия позвоночника. 2019;16(2):7–17. DOI: 10.14531/ss2019.2.7-17


Об авторах

М. К. Сабыралиев
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Кыргызстан
Сабыралиев Марат Куменович — к.м.н., заведующий отделением патологии


Ж. Д. Сулайманов
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Кыргызстан
Сулайманов Жаныш Дайырович — д.м.н., профессор, заместитель директора


Т. Б. Минасов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Минасов Тимур Булатович — д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО


Р. А. Саубанов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Саубанов Радмир Амирович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО


Н. Н. Аслямов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Аслямов Наиль Назипович — к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО


Р. Ф. Файзуллин
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Файзуллин Рамзиль Флюрович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО


В. А. Фадеев
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Кыргызстан
Фадеев Вадим Андреевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО


Ю. М. Мальсагов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия
Мальсагов Юсуп Магомедович — ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО


Для цитирования:


Сабыралиев М.К., Сулайманов Ж.Д., Минасов Т.Б., Саубанов Р.А., Аслямов Н.Н., Файзуллин Р.Ф., Фадеев В.А., Мальсагов Ю.М. Лечение высокоэнергетических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(3):188-193. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-188-193

For citation:


Sabyraliyev M.K., Sulaymanov Z.D., Minasov T.B., Saubanov R.A., Aslyamov N.N., Fayzullin R.F., Fadeyev V.A., Malsagov Yu.M. Treatment of High-Impact Injuries of Thoracic and Lumbar Spine. Creative surgery and oncology. 2019;9(3):188-193. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-3-188-193

Просмотров: 346


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)