Особенности артропластики при двустороннем гонартрозе

Введение

Демографические процессы, происходящие в современном обществе, приводят к резкому увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Дегенеративные заболевания опорно-двигательной системы по данным ВОЗ значительно опережают инфекционные и злокачественные поражения. Дегенеративные заболевания крупных суставов нижних конечностей у рассматриваемого контингента пациентов приобретают особую значимость, поскольку имеют не только медицинское, но и социальное значение. Эндопротезирование коленного сустава становится все более распространенным методом лечения широкого спектра заболеваний и последствий травм коленного сустава [1]. Гонартроз встречается широко, и на его долю приходится почти четверть всей суставной патологии [2, 3]. Деформирующий остеоартроз (ОА) как терминологический архаизм включает в себя биомеханический компонент патогенеза данной нозологии [4]. Статистически вальгусная деформация на уровне коленного сустава встречается значительно реже варусной, и ее частота составляет около 10-15 % в общей популяции пациентов, подвергающихся тотальной артропластике [5].

Таким образом, ОА коленного сустава относят к заболеваниям, ассоциированным не только с возрастом, но и с высоким уровнем коморбидности. Напрашивается вывод: чтобы помочь пациентам старческого возраста улучшить качество жизни артропластикой коленного сустава, нужна оценка всех их коморбидных состояний, необходимо свести к минимуму интраоперационный риск и послеоперационные осложнения. Тотальная артропластика коленного сустава является высокотехнологичной и эффективной методикой лечения гонартроза в его конечной стадии [6]. Высокотехнологичное оперативное вмешательство по артропластике коленного сустава должно избавить пациента от болевого синдрома, повысить его активность и обеспечить социальную адаптацию независимо от возраста [7].

Первичная артропластика коленного сустава позволяет эффективно снизить интенсивность болевого синдрома, восстановить объем движений и улучшить функциональное состояние оперируемого сустава; применение современных реабилитационных технологий в условиях стационара демонстрирует лучшие функциональные результаты по сравнению с амбулаторными условиями [8]. С ростом количества операций первичного эндопротезирования неуклонно возрастает количество ревизионных вмешательств, и в настоящее время их доля достигает 6-8 % от общего числа выполненных артропластик [9].

В настоящее время ортопеды чаще выбирают эндопротезы с сохранением задней крестообразной связки, ориентируясь на результаты лучшей выживаемости тибиального компонента по сравнению с таковыми при использовании заднестабилизированных эндопротезов [10-13].

Однако комплекс факторов, от которых зависит эффективность первичной артропластики, включает также реабилитацию пациента, которая в послеоперационном периоде, особенно позднем, изучена недостаточно полно в контексте артропластики контрлатерального сустава [14-17].

Материалы и методы

Проведен анализ результатов обследования и лечения 124 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава на базе клиники БГМУ Пациенты были разделены на 2 группы: 32 пациента перенесли артропластику обоих коленных суставов; 92 пациента с двусторонним гоноартрозом перенесли артропластику одного наиболее декомпенсированного сустава. Уровень функциональной активности оценивался при помощи шкалы KSS, положение компонентов эндопротеза оценивалось при помощи рентгенографии. В группе 32 пациентов с двусторонней артропластикой женщины составили 21 наблюдение (65,62 %). Средний возраст пациентов составил 61,78 года (рис. 1).

Результаты и обсуждение

В результате проведенного анализа было отмечено, что функциональная активность конечности у пациентов, находящихся на подготовке к эндопротезированию, составила в среднем 52,4 балла ± 4,8 SD по шкале KSS (рис. 2). К концу 4-й недели наблюдений функциональная активность увеличилась до среднего уровня 69,1 ± 5,2 SD при уровне значимости различий p < 0,05.

Выявлено, что изученный параметр снизился до 62,2 ± 6,7 SD к 3-му месяцу наблюдений при отсутствии значимости различий по сравнению с предыдущим временным диапазоном.

Достоверные различия по сравнению с дооперацион- ным периодом (p < 0,01) и по сравнению с периодом 3 месяца (p < 0,05) отмечены через 6 месяцев после оперативного лечения.

Анализ аналогичного показателя на противоположном коленном суставе дал отрицательную динамику на протяжении всего периода наблюдений. Достоверное снижение функции контрлатерального сустава (p < 0,05) выявлено через 3 месяца после эндопротезирования при снижении с исходных значений от 78,6 до 70,2 ± 4,3 SD с последующим снижением к 6 месяцам до значений 60,7 ± 4,9 SD.

Клинический пример 1. Пациентка Б., 65 лет, гонартроз правого коленного сустава 3 стадии по K.-L., состояние после артропластики правого коленного сустава. Отмечается восстановление опороспособности конечности в послеоперационном периоде и декомпенсация функции контрлатерального сустава (рис. 3).

Клинический пример 2. Пациентка Ф., 68 лет, двусторонний гонартроз 3-4-й стадии по K.-L., НФС 2-3 степени, коксартроз 2-й стадии слева, 3-й стадии справа. Состояние после артропластики обоих коленных суставов (рис. 4).

Во временном промежутке от 3 до 6 месяцев было отмечено выравнивание показателей функциональной активности оперированной и интактной конечности, что нашло отражение с данных стабилометрии, при этом смещение центра давления под стопами в здоровую сторону было минимальным.

Большое значение имеет прецизионное выполнение хирургической техники, включая баланс связок, коррекцию оси конечности, а также нормализацию длины конечности с целью восстановления биомеханических взаимоотношений.

Особую значимость в периоперационном периоде, на наш взгляд, имеют параметры костного метаболизма. Периоперационный период неизбежно сопряжен с гиподинамией, гипоперфузией тканей, а также неэффективностью ферментных систем, что приводит к перераспределению минеральных и органических субстратов в пределах как конечности, так и организма в целом. Поэтому важное значение имеет реабилитационная составляющая, обеспечивающая перманентное восстановление мышечного тонуса конечности. Патогенез остеоартрита по-прежнему нуждается в изучении, что находит отражение в работах все более многочисленных групп исследователей.

Выполнение артропластики обоих коленных суставов также изучается в контексте возможных негативных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Другая точка зрения связана с выполнением последовательных хирургических манипуляций после проведенного курса реабилитации и восстановления опороспособности конечности после артропластики.

Заключение

Проведенный анализ отражает восстановление функциональной активности у пациентов в послеоперационном периоде, тем не менее выявлена декомпенсация функции противоположной конечности, что, в свою очередь, как снижает эффективность двигательной реабилитации, так и приводит к необходимости эндопротезирования второго сустава.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.