Остеопластика альвеолярной части нижней челюсти комбинированными костными трансплантатами

Введение

Среди наиболее актуальных проблем современной стоматологии вопрос замещения отсутствующих или утраченных зубов является одним из ключевых и приоритетных. Отчасти это объясняется тем, что операция удаления зуба является наиболее частой операцией в амбулаторной хирургической практике. А частичная и полная адентия, в свою очередь, являются одними из самых распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, частичной адентией страдает до 75 % и полной до 15 % населения в различных регионах земного шара [1].

Отсутствие функциональной нагрузки в области утраченных или отсутствующих зубов ведет к атрофии костной ткани челюсти. Заживление постэкстракци- онной лунки, происходящее под кровяным сгустком, также сопровождается естественной атрофией альвеолярной костной ткани как по ширине, так и по высоте и достигает 1/6-1/3 от первоначальных размеров с образованием седловидного гребня [2], что затрудняет в последующем проведение операции дентальной имплантации и, как следствие, последующее протезирование. Дефицит костной ткани, по данным исследователей, наблюдается более чем в половине случаев [3, 4]. Следовательно, вопрос восстановления необходимого объема костной ткани является одним из наиболее значимых и ключевых вопросов в дентальной имплантологии.

На сегодняшний момент существуют различные методики остеопластики, решающие проблему атрофии. Одни авторы [5, 6] описывают успешную имплантацию, основанную на адаптации внутрикостных частей имплантатов к реальным анатомическим условиям путем использования коротких винтовых, субперио- стальных имплантатов, системы базальных, скуловых имплантатов [7, 8]. Другие исследователи рекомендуют проводить реконструктивные остеопластические операции для создания необходимых анатомических условий [9-15].

Однако при больших объемах костной пластики не всегда удается произвести взятие должного объема костной аутостружки без дополнительных хирургических вмешательств, а в некоторых случаях встречается и недостаток внутриротовых источников кортикальной костной ткани для выполнения данной операции. Использование внеротовых источников костной ткани (бугристость большеберцовой кости, череп, гребень подвздошной кости) не всегда оправдано и несет большую инвазию, после которой пациенты временно теряют трудоспособность и вынуждены находиться на больничном листе.

Использование альтернативных источников костных биоматериалов могло бы способствовать реализации менее инвазивного протокола остеопластики. Как указывают некоторые авторы, наиболее оптимальным биоматериалом по комбинации остеоиндуктив- ных и остеокондуктивных свойств после аутогенных костных трансплантатов являются аллогенные биоматериалы [16-18].

Цель: показать эффективность остеопластики альвеолярного гребня с использованием ламинарной техники и применением различных комбинаций аутогенных и аллогенных трансплантатов.

Материалы и методы

Суть ламинарной остеопластики по F. Khoury сводится к моделированию необходимого объема костной ткани путем фиксации кортикального аутотрансплантата в виде пластины толщиной 1 мм к альвеолярной части нижней челюсти так, чтобы между аутотрансплантатом и альвеолярным гребнем оставалось пространство в 5-6 мм. Данное пространство заполняется костной аутостружкой, обладающей остеоиндуктивными свойствами. Объем костной аутостружки — это и есть тот объем, на который увеличится ширина гребня после операции. Таким образом, кортикальный аутотрансплантат выполняет скорее функцию барьерной мембраны, чем остеоиндуктивную роль. Взятие кортикального аутотрансплантата производится из различных донорских областей, но предпочтение отдается области вдоль linea oblique.

По данным исследований, расстояние от нижнечелюстного канала до вестибулярной поверхности нижней челюсти в ретромолярной области составляет 3,8-5,7 мм (в среднем 4,7 мм) [F. Khoury].

Взятие аутогенной костной стружки производится скребком из донорских областей.

Установка дентальных имплантатов при остеопластике по F. Khoury осуществляется спустя 3-4 месяца, вопреки классическому сроку выжидания в 6 месяцев, что не ухудшает результатов остеопластики.

Для решения поставленной цели исследования нами было обследовано и проведено хирургическое лечение 14 пациентов. Средний возраст пациентов составил 46 лет.

У всех пациентов клинически в 3-м и 4-м зубочелюстных сегментах в областях предполагаемой установки имплантатов наблюдается выраженная атрофия, саблевидный гребень, 4-5-й класс по Cawood&Howell. Средняя ширина альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемой установки на серии КТ при установленных параметрах (толщина срезов 1,0 мм и шаг между срезами 1,5 мм) у обследуемых пациентов равна 3,82 ± 0,26 мм. Средняя высота альвеолярного гребня в обоих сегментах, равная 10 ± 0,46 мм, адекватна для инсталляции имплантатов высотой 10 мм. Среднее расстояние от латеральной стенки нижнечелюстного канала до вестибулярной поверхности нижней челюсти в ретромолярной области (места предполагаемого взятия трансплантата у пациентов) составляет 4,16 ± 0,14 мм, толщина кортикального слоя 3,31 ± 0,14 мм.

В зависимости от сочетания ауто-аллотрансплантатов в тех или иных вариациях пациенты разделены на 3 основные и 1 контрольную группы.

Остеопластика с использованием кортикального аутотрансплантата в виде пластины толщиной 1-1,5 мм и смеси ауто-аллогенной костной стружки в пропорции 1:1 (1-я группа). У 4 человек проводилась операция по описанному протоколу F. Khoury, но в качестве костной стружки использовалась смесь ауто-аллогенной стружки в пропорции 1:1. Операция проводилась по следующему протоколу: после местной анестезии 4 % Артикаином с содержанием адреналина 1:200 000 произведен разрез, отслоен слизистонадкостничный лоскут в области 4.6, 4.7, 4.8, 3.6, 3.7, выполнена перфорация кортикальной кости по длине трансплантата (рис. 1.1), произведены медиальный, дистальный вертикальные распилы пилой MicroSaw в прямом наконечнике, апикальный распил пилой MicroSaw в угловом наконечнике (рис. 1.2), вывихивание трансплантата при помощи остеотома (рис. 1.3), полученный костный аутотрансплантат (рис 1.4) после продольного распила исходного трансплантата на два тонких блока истончен скребком Safescraper (рис. 1.5), получен аутотрансплантат толщиной 1,52 мм (рис. 1.6), фиксированный на удалении 5-6 мм от воспринимающего ложа мини-винтами (рис. 1.7), уложена смесь аутогенной и аллогенной костной стружки (рис. 1.8) в пространство между альвеолярным гребнем и кортикальным аутотрансплантатом (рис. 1.9), рана ушита Vicryl 4-0 (рис 1.10).

Остеопластика с использованием минерализованного кортикального аллогенного трансплантата в виде пластины толщиной 1-1,5 мм и аутогенной костной стружки (2-я группа). У 3 человек операция проводилась по описанному протоколу, но вместо кортикального аутотрансплантата использовался кортикальный ал- логенный трансплантат толщиной 1-1,5 мм, а в качестве костной стружки использовалась аутогенная стружка. После детального анализа серии компьютерных томограмм (рис 2.1) и клинического осмотра (рис. 2.2, 2.3) определялся объем предполагаемого вмешательства. Операция проводилась по следующему протоколу: после местной анестезии 4 % Артикаином с содержанием адреналина 1:200 000 произведен разрез, отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 3.5. 3.6. 3.7 и/или 5, 4.6, 4.7, выполнена перфорация кортикальной кости по длине трансплантата, аллогенный костный кортикальный трансплантат подготовлен по длине воспринимающего ложа толщиной 1,5-2 мм (рис. 2.4), фиксирован на удалении 5-6 мм от воспринимающего ложа мини-винтами (рис. 2.6), уложена аутогенная костная стружка (рис. 2.5) в пространство между альвеолярным гребнем и кортикальным аллотрансплантатом, рана ушита Vicryl 4-0 (рис. 1.10). Для контроля оперативного вмешательства выполнена компьютерная томография (2.7).

Остеопластика с использованием минерализованного кортикального аллогенного трансплантата в виде пластины толщиной 1 -1,5 мм и смеси ауто-аллогенной костной стружки в пропорции 1:1 (3-я группа). У 3 человек операция проводилась по описанному протоколу ламинарной техники аугментации F. Khoury, но вместо кортикального аутотрансплантата использовался кортикальный аллогенный трансплантат толщиной 1-1,5 мм, а в качестве костной стружки использовалась смесь ауто-аллогенной костной стружки в пропорции 1:1. После детального анализа серии компьютерных томограмм (рис 3.1) и клинического осмотра определялся объем предполагаемого вмешательства. Операция проводилась по следующему протоколу: после местной анестезии 4 % Артикаином с содержанием адреналина 1:200 000 произведен разрез, отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 3.5, 3.6, 3.7 и/или 4.5, 4.6, 4.7, выполнена перфорация кортикальной кости по длине трансплантата, аллогенный костный кортикальный трансплантат подготовлен по длине воспринимающего ложа толщиной 1,5-2 мм, фиксирован на удалении 5-6 мм от воспринимающего ложа мини-винтами (рис. 3.2), уложена смесь аутогенной и аллогенной костной стружки (рис. 3.3) в пространство между альвеолярным гребнем и кортикальным аллотрансплантатом (рис. 3.4), рана ушита Vicryl 4-0.

Остеопластика с использованием кортикального аутотрансплантата в виде пластины толщиной 1-1,5 мм и аутогенной костной стружки (4-я контрольная группа). В данной группе пациентам (п = 4) остеопластика альвеолярного гребня проведена по протоколу F. Khoury. Использовались полностью аутогенные костные трансплантаты. У одной части пациентов (п = 1) использовались гетеротопические аутотрансплантаты, у другой (п = 3) ортотопические. Операция проводилась по следующему протоколу: под эндотрахеальным наркозом и/или местной анестезией 4 % Артикаином с содержанием адреналина 1:200 000 произведено взятие костного блока из свода черепа (рис. 4.1) или косой линии нижней челюсти, произведен разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 3.5, 3.6, 3.7 и/или 4.5, 4.6, 4.7 (рис. 4.2, 4.3), выполнена перфорация кортикальной кости по длине трансплантата, костный кортикальный аутотрансплантат подготовлен по длине воспринимающего ложа толщиной 1,5-2 мм, фиксирован на удалении 5-6 мм от воспринимающего ложа мини-винтами (рис. 4.5), аутогенная костная стружка, взятая костным скребком (рис. 4.4), уложена в пространство между альвеолярным гребнем и кортикальным аллотрансплантатом (рис. 4.6), рана ушита Vicryl 4-0.

Результаты и обсуждение

Положительный результат проведенного лечения наблюдался у 13 пациентов из 14. При этом количество тех или иных осложнений в 1-й группе отмечается у 1 пациента из 4, во 2-й группе у 1 пациента из 3, в 3-й группе у 1 пациента из 3, в 4-й контрольной группе у 1 пациента из 4.

Осложнения были связаны с недостатком мягких тканей, оголением трансплантата или его нагноением. При этом при оголении трансплантата в 1-й и контрольной группе — механическая ревизия раны с повторным ушиванием в раннем послеоперационном периоде позволяла также добиться положительных результатов, когда, в свою очередь, в 3-й основной группе оголение аллогенного биоматериала имело многократный характер, что в конечном счете приводило к его последующему удалению.

Спустя 3 месяца всем пациентам 1-й группы наблюдения сделана контрольная КТ (рис. 5 и 6), которая показала увеличение объема костной ткани в области аугментации в 3-м и 4-м сегментах с 3,82 ± 0,26 до 9,35 ± 0,56 мм. Полученного объема костной ткани было вполне достаточно для того, чтобы произвести правильное позиционирование и инсталляцию дентальных имплантатов высотой 10-11 мм.

Спустя 4 месяца всем пациентам второй, третьей и четвертой (контрольной) групп была сделана контрольная КТ, которая показала увеличение объема костной ткани в области аугментации: во 2-й группе — с 3,17 ± 0,28 до 6,17 ± 0,8 мм (рис. 7), в 3-й группе — с 2,73 ± 0,65 до 5,86 ± 1,16 мм (рис. 8) и в контрольной группе в среднем с 2,98 ± 0,9 до 7,43 ± 1,3 мм (рис. 9). Аугментация по вертикали не проводилась и у пациентов 2-й группы равна 13,14 ± 2,37 мм, 3-й группы — 9,73 ± 1,57 мм, в контрольной группе — 10,87 ± 1,6 мм.

Полученного объема костной ткани было вполне достаточно для того, чтобы произвести правильное позиционирование и инсталляцию дентальных имплантатов высотой 8-11 мм.

Во всех группах наблюдения при интраоперационной визуализации регенерата можно было обнаружить резорбцию трансплантата разной степени (рис. 10.1-10.3). Более высокая резорбция наблюдалось в группах с большим количеством аллогенного биоматериала (рис. 10.3).

Заключение

Таким образом, использование аллогенных костных трансплантатов в комбинации с аутокостью позволяет добиться хороших клинических результатов во всех группах наблюдения. Отмечается тенденция — чем больше объем используемого аллогенного материала, тем выше степень резорбции регенерата по клиническим данным. Данный метод может являться методом выбора и исключает дополнительную инвазивную процедуру взятия костного трансплантата, однако требует дальнейшего более подробного изучения.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.