Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Клиническая эффективность применения солевого энтерального раствора в комплексной терапии различных форм острого панкреатита

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-254-260

Полный текст:

Аннотация

В статье представлены результаты ретроспективного исследования эффективности проведения кишечного лаважа солевым энтеральным раствором для лечения динамической кишечной непроходимости при острых формах панкреатита и панкреонекроза.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с парезом кишечника при различных формах острых панкреатитов с использованием внутрикишечного лаважа солевым энтеральным раствором.

Материалы и методы. В исследование вошел 81 пациент. Все пациенты были госпитализированы в разные сроки от начала заболевания: от 24 часов до 7 дней. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от госпитализации и до первой процедуры кишечного лаважа при отсутствии противопоказаний.

Результаты и обсуждение. Проведение кишечного лаважа с целью прокинетического эффекта при гастростазе и динамической непроходимости кишечника позволило улучшить качество консервативной тактики (до 78,3 % в 1-й группе и 37,1 % во 2-й группе); избежать открытых оперативных вмешательств (до 6,5 % у 1-й группы, до 37,1 % у 2-й группы), провести мининвазивные технологии дренирования ограниченных очагов (у 15,2 % пациентов 1-й группы, 42,9 % у 2-й группы); устранить явления гастростаза в течение 3 суток после КЛ у всех пациентов обеих групп. Уменьшение/устранение динамической кишечной непроходимости после КЛ в течение 24 часов (до 73,8 % в 1-й группе, до 97,1 % во 2-й группе), позволило начать раннее энтеральное питание в течение 48 часов (у 73,9 % пациентов 1-й группы, до 42,8 % пациентов 2-й группы).

Заключение. Раннее применение кишечного лаважа при комплексной терапии острых форм панкреатита безопасно и эффективно, сокращает количество гнойно-септических осложнений, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, снижает общую летальность, готовит кишечник к проведению раннего энтерального питания.

Для цитирования:


Шавалиев Р.Ф., Миннуллин М.М., Зефиров Р.А., Ахундов Р.Н., Баялиева А.Ж., Гарданов Ш.Д. Клиническая эффективность применения солевого энтерального раствора в комплексной терапии различных форм острого панкреатита. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(4):254-260. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-254-260

For citation:


Shavaliev R.F., Minnullin M.M., Zefirov R.A., Akhundov R.N., Bayalieva A.Z., Gardanov S.D. Clinical Efficacy of Enteral Saline Solution When Used as Part of Combined Treatment for Various Forms of Acute Pancreatitis. Creative surgery and oncology. 2019;9(4):254-260. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-254-260

Введение

Согласно последним опубликованным клиническим рекомендациям по лечению острого панкреатита (ОП) распространенность данной патологии продолжает ли­дировать среди хирургических заболеваний и состав­ляет 32-389 человек на 1 млн населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн населения [1, 2].

В настоящее время имеется ряд убедительных доказа­тельств, что нарушение моторно-эвакуаторной функ­ции кишечника является основной движущей силой развития транслокации кишечной флоры в кровоток и сепсиса [1-3]. Таким образом, развитие острой ки­шечной недостаточности (ОКН) является основным патогенетическим звеном осложнений острого панкре­атита и панкреонекроза.

Энтеральное питание рекомендовано у данной катего­рии пациентов, однако большинство врачей понима­ет, что при парезе кишечника невозможно проводить энтеральное питание, когда полностью исключается абсорбция питательных веществ; более того, оно при­водит к тошноте, рвоте, метеоризму, болям, ухудшению общего состояния. Данные литературы о начале энте­рального питания очень разнятся, так как состояние пищеварительной системы динамически неустойчивое. Некоторые авторы полагают, что на 1-2-й день фер­ментативной фазы заболевания в комплекс интенсив­ной терапии больных тяжелым острым деструктивным панкреатитом следует включать энтеральную терапию, направленную на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) [4, 5]. Но учитывая, что течение острой кишечной недостаточности может привести к неблагоприятному исходу в ранний период заболе­вания, необходимо проводить мероприятия по вос­становлению динамической дисфункции кишечника и коррекции водно-электролитных, белковых и угле­водных нарушений [6-9].

Дисфункция пищеварительного тракта при панкреа­титах и панкреонекрозах представляет собой комплекс патогенетических процессов, изменяющихся с момента развития первых симптомов заболевания до развития гиперметаболического катаболизма, развития белково­энергетической недостаточности, иммуносупрессии, и требует тщательного анализа и своевременной кор­рекции [10-15]. Поэтому изучение динамики синдрома кишечной недостаточности при панкреатитах и панкреонекрозах является сложной задачей, требует часто более персонифицированного подхода, но играет важ­ную роль в лечении пациентов [16-19].

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с парезом кишечника при острых панкреатитах и панкреонекрозах с использованием внутрикишечного лаважа с помощью сбалансирован­ного электролитного раствора.

Материалы и методы

В аналитическое ретроспективное исследование вошел 81 пациент: 56 (69,1 %) мужчин и 25 (30,9 %) женщин в возрасте от 25 до 72 лет (средний возраст 59,3 ± 13,4 года) за период с 2018 по 2019 г. Пациенты поступали и по­лучали первоначальное лечение в центральных районных больницах, затем по ухудшению состояния или по реко­мендации хирургов Республиканской клинической боль­ницы (РКБ) были переведены на дальнейший этап ле­чения в ОРИТ № 1 ГАУЗ «РКБ» МЗ PT. Таким образом, пациенты были госпитализированы в РКБ в разные сро­ки от начала заболевания: от 24 часов до 7 дней. На про­ведение исследования получено разрешение этического комитета ГАУЗ РКБ МЗ PT (протокол № 7 от 21.11.2019). Участники исследования давали добровольное информи­рованное согласие перед началом терапии.

Критерием включения было наличие у пациента диа­гнозов «острый панкреатит» (ОП) или «панкреонекроз», подтвержденных клиническими инструменталь­ными и лабораторными исследованиями [1]. Критериями исключения были:

  1. Пациенты с наличием признаков разлитого гнойного перитонита, сепсиса, септического шока.
  2. Пациенты с признаками сердечно-сосудистой недо­статочности или дыхательной недостаточности на фоне хронической сердечной недостаточности или деком- пенсированных заболеваний легких.
  3. Пациенты с кишечной непроходимостью обтураци- онного генеза, с желудочно-кишечными кровотечения­ми, перфорациями полого органа ЖКТ, острым аппен­дицитом, беременные.

Пациенты были разделены на две группы согласно сро­ку от начала заболевания до проведения кишечного лаважа (КЛ): в группу 1 (46 человек) вошли пациенты, которым КЛ начат в первые трое суток после начала за­болевания; группу 2 (35 человек) составили пациенты, которым КЛ был начат в сроки более 3 суток. Причинами развития острого панкреатита и панкрео- некроза явились алкогольно-алиментарный фактор — 55 случаев (68 %), билиарный — 25 (30,8 %), травмати­ческий — 1 (1,2 %).

До перевода в ОРИТ № 1 РКБ 30 пациентов (37 %) 2-й группы были прооперированы в ЦРБ в первые сутки после поступления в связи с явлениями деструк­тивного панкреатита. Основными жалобами при по­ступлении были: распирающие боли в животе, затруд­нение отхождения газов, отсутствие стула в течение 2-3 дней, повышение температуры.

Всем пациентам проводили стандартную многокомпо­нентную интенсивную терапию ОП и панкреонекроза в соответствии с первичным протоколом диагностики и тактики при остром панкреатите в IA фазе заболева­ния [1, 16-18]. Кроме стандартного лечения всем паци­ентам при отсутствии противопоказаний проводили ки­шечный лаваж солевым энтеральным раствором (ООО «Внешпромфарм», г. Москва). Изначально солевой энте­ральный раствор (СЭР) был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора Ю.М. Гальперина с целью подготовки тонкой кишки для раннего старта энтерального питания после оперативных вмешательств, а впоследствии был дорабо­тан коллективом ООО «Внешпромфарм». Электролитный состав и pH данного раствора идентичны характе­ристикам химуса тонкой кишки здорового человека. КЛ проводился в соответствии с инструкциями, приведен­ными в методической рекомендации (Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе, № 23, Москва, 2010 г.). Про­цедуру непрерывного КЛ пациентам осуществляли сле­дующим образом: подогретый до 38 °С раствор вводили через перфузионный канал зонда со скоростью 20-30 мл в мин за 185,32 ± 65,00 мин. Общий объем вводимого раствора составил 70-80 мл/кг массы тела. Аспирационный канал зонда во время процедуры КЛ был открыт для декомпрессии полости ЖКТ. Если пациенты посту­пали в относительно удовлетворительном состоянии, то методика КЛ проводилась фракционным методом: разогретый до 38 °С раствор вводили порциями по 150­200 мл через каждые 5 минут. Общий объем введенного раствора был равен 70-80 мл на 1 кг массы тела. Длитель­ность процедуры составила в среднем 3-4 часа. Выраженность синдрома системного воспалительно­го ответа пациентов оценивалась по шкале SIRS [20]. В данной статье не проводилась оценка тяжести поли- органной недостаточности по SOFA, которая является шкалой оценки тяжести сепсиса; более чувствитель­ным методом оценки острой кишечной недостаточ­ности и тяжести острого панкреатита являются шкала SIRS и шкала критериев первичной оценки тяжести ОП в баллах (СПб НИИ им. И.И. Джанелизде, 2006 г.) [1]. Выраженность системного воспалительного ответа у пациентов 2-й группы была выше (2,68), чем у паци­ентов 1-й группы, практически в 2 раза (1,63), за более чем 3 дня от начала заболевания отмечалось прогресси­рование синдрома системного воспалительного ответа и кишечной недостаточности. Легкой формы острого панкреатита в группах не было, в 1-й группе прева­лировала средняя форма тяжести 31 (67,4 %), тяжелая форма составила 11 (23,9 %). Во второй группе паци­енты имели преимущественно более тяжелую форму — 22 (62,9 %) и среднюю форму — 13 (37,1 %) (табл. 1). Пациенты 2-й группы различались с пациентами 1-й группы по тяжести состояния при поступлении, так как имели запущенные признаки синдрома кишечной недостаточности, и было прооперировано 30 пациен­тов на ранних этапах госпитализации, как показано в таблице 2.

Критерии

Группа 1 (η = 46)

Группа 2 (η = 35)

Шкала SIRS (баллы)

1,63 ± 0,30

2,68 ± 0,40*

Шкала тяжести течения ОП:

 

 

1) легкая форма (1 балл);

0

0

2) средняя форма (2-4 балла);

31 (67,4 %)

13 (37,1 %)

3) тяжелая форма (5 и более баллов)

11 (23,9 %)

22 (62,9 %)

Примечание: * p = 0,03 различия статистически значимы.

ОП — острый панкреатит, SIRS — шкала выраженности синдрома воспалительного ответа.

Таблица 1. Тяжесть состояния пациентов при поступлении в ОРИТ № 1

Table 1. Patients' condition severity at admission to ICU №1

 


Симптомы

Группа 1

(η = 46)

Группа 2

(η = 35)

p

Абдоминальный болевой синдром (ВАШ)

4,4 ± 1,6

3,8 ± 1,2

0,76

Тошнота, n (%)

38 (82,6)

25 (71,4)

0,28

Рвота, n (%)

25 (54,3)

5 (14,3)

0,0002*

Гастростаз (отделяемое по назогастральному зонду >1500 мл/сут), n (%)

42 (91,3)

35 (100)

0,1

Илеус (отсутствие кишечных шумов), n (%)

43 (93,5)

34 (97,1)

0,6

Внутрибрюшное давление (мм рт. ст.)

23,7 ± 6,1

27,4 ± 5,7

0,65

Наличие инфильтрата в брюшной полости, n (%)

13 (28,3)

21 (60)

0,006*

Ферментативный перитонит, n (%)

5 (10,9)

25 (71,4)

0,000*

Лапаротомия в условиях ЦРБ, n (%)

0

30 (85,7)

0,000*

Примечание: ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли от 1 до 10 баллов.

Внутрибрюшное давление измерялось с помощью системы Abdo-pressure (Convatec), подсо­единенной к мочевому катетеру.

* Межгрупповые различия по точному критерию Фишера, р < 0,05.

Таблица 2. Исходные проявления острой кишечной недостаточности при поступлении

Table 2. Baseline manifestations of acute intestinal failure at admission

 

Нарушения со стороны ЖКТ в виде пареза кишечника выявлены у всех пациентов обеих групп. В более ран­ние сроки от начала заболевания превалировали сим­птомы гастростаза, в более поздние сроки острая ки­шечная недостаточность распространялась на тонкий и толстый отделы кишечника, вызывая синдром повы­шенного внутрибрюшного давления и увеличивая риск развития полиорганной недостаточности. Статистический анализ проводился с помощью про­граммы Statistica 10.0 (расчет точного критерия Фи­шера, расчет показателей динамического ряда, крите­рия Стьюдента). Достоверными считали результаты при вероятности ошибки (P) менее 0,05, что соответ­ствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты

Симптомы ОКН в динамике после проведения кишеч­ного лаважа в течение первых 3 суток представлены в таблице 3.


Симптомы

1-е сутки

2-е сутки

3-е сутки

р

Абдоминальный болевой синдром (ВАШ), (темп снижения в %)

3,8 ± 1,6 (-17,4 %)

2,8 ± 1,4 (-26,3 %)

1,8 ± 0,5 (-35,7 %)

0,591

Гастростаз (отделяемое по назогастрально- му зонду >1500 мл/сут), п (темп снижения в %)

8

(-82,6 %)

2 (-75,0 %)

2 (0 %)

-

Перистальтика кишечника по данным УЗИ брюшной полости, п (темп роста в %)

34

(+183,3 %)

43 (+26,5 %)

45 (+4,7 %)

-

Появление стула без клизмы, n (темп роста в %)

46 (+100 %)

44

(+95,7 %)

46 (+100 %)

-

Внутрибрюшное давление (мм рт. ст.) (темп снижения в %)

16,5 ± 1,9 (-46,8 %)

13,6 ± 1,4 (-18,7 %)

10,1 ± 1,6* (-23,1 %)

0,039

Дренирование ограниченного очага в брюшной полости, n (%)

0

3 (6,5 %)

4 (8,7 %)

-

Лапаротомия/релапаротомия,

n (%)

0

1 (2,2 %)

2 (4,3 %)

-

Раннее начало энтерального питания, п (%)

0

12 (26,1 %)

34 (73,9 %)

-

Примечание. % прироста или убыли рассчитан с помощью показателей динамического ряда в течение 3 суток.

* Межгрупповые различия по критерию Стьюдента, р = 0,05.

ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли.

Таблица 3. Динамика ОКН после проведения кишечного лаважа СЭР в I группе пациентов (n = 46)

Table 3. AIF dynamic following intestinal lavage with saline in patient group I (n = 46).

 

Как видно из таблицы 3, в 1-й группе пациентов после проведения кишечного лаважа симптомы гастростаза и динамической кишечной непроходимости станови­лись менее выраженными. К концу 3 суток отсутствие симптомов повышенного внутрибрюшного давления, секвестрации жидкости в полостях кишечника по­зволило начать раннее энтеральное питание в среднем через 72 часа, и состояние пациентов существенно улучшалось. Болевой синдром купировался, как толь­ко купировались явления кишечной непроходимости. При введении СЭР через 15 ± 5 мин отмечалось отделе­ние из аспирационного канала застойного содержимого из желудка. Через 30 ± 10 мин отмечалось отделяемое из кишечника, раствор проходил тонкий кишечник, и далее, когда промывался толстый кишечник, отделяе­мое из аспирационного канала прекращалось. Жидкий стул получали в течение 80,3 ± 15,6 мин, затем появ­лялся прозрачный раствор (интестинат), общий объем СЭР, который был введен в просвет кишечника, соста­вил 1800 ± 200 мл.

По обеим группам пациентов процедура КЛ составила 180-240 мин. Общее количество полученного из ки­шечника содержимого было в среднем 5560 ± 200 мл. К началу выполнения процедуры отмечали водный су­точный баланс, следили за перистальтикой кишечника, проводили обезболивание с помощью спазмолитиков. После проведения кишечного лаважа было возможно начать энтеральное питание с помощью инфузионных насосов, объем энтеральной смеси в первые сутки со­ставил 500 мл, в последующие сутки — от 1 до 1,7 л.

Во второй группе пациентов проведение КЛ требова­ло более тщательного подхода, если пациент был по­сле лапаротомии и для стимуляции кишечника требо­валось проведение очистительной клизмы раствором СЭР в объеме 25 мл/кг массы тела. Следует отметить во 2-й группе положительную динамику уровня внутрибрюшного давления. Раннее энтеральное пита­ние начинали позже, чем в 1-й группе, после 24 часов, так как требовалась подготовка пациента, связанная с предшествующими лапаротомиями и устойчивой ди­намической непроходимостью (табл. 4).


Симптомы

1-е сутки

2-е сутки

3-е сутки

р

Абдоминальный болевой синдром (ВАШ), (темп снижения в %)

3,4 ± 1,6 (-24,4)

2,2 ± 0,4 (-35,3)

2,1,± 0,5 (0)

0,7

0,8

Гастростаз (отделяемое по назогастральному зонду >1500 мл/сут), п (темп снижения в %)

11 (-68,6 %)

6 (-45,5 %)

8

(+33,4 %)

-

Перистальтика кишечника на УЗИ, п (темп роста в %)

5 (+150 %)

11 (+120 %)

20 (+81,8 %)

-

Появление стула, п (темп роста/снижения в %)

34 (+100 %)

23 (-30,4 %)

15

(-34,8 %)

-

Внутрибрюшное давление (мм рт. ст.) (темп снижения в %)

23,8 ± 3,2 (-20,7 %)

18,1 ± 2,4 (-23,9 %)

14,5 ± 1,8 (-19,9)

0,1

0,2

Дренирование ограниченного очага в брюш­ной полости, п (%)

0

4 (11,4 %)

11

(31,4 %)

-

Лапаротомия/релапаротомия, п (%)

4 (11,4 %)

6 (17,1 %)

3 (8,6 %)

-

Начало раннего энтерального питания, п (%)

0

10 (28,6 %)

15

(42,8 %)

-

Примечание. % — темп прироста или снижения рассчитан с помощью показателей динамиче­ского ряда в течение 3 суток.

ВАШ — визуально-аналоговая шкала боли.

Таблица 4. Динамика ОКН после проведения кишечного лаважа СЭР во 2-й группе пациентов (п = 35)

Table 4. AIF dynamic following intestinal lavage with saline in patient group 2 (n = 35).

 

У 10 пациентов 2-й группы была проведена эпиду- ральная блокада с целью послеоперационного обезбо­ливания. 5 пациентов были на продленной ИВЛ после операции в связи с явлениями дыхательной недоста­точности. 3 пациентам проводились гемодиафильтра­ция и гемодиализ при поступлении, так как имелись явления почечного поражения.

Исходы и результаты лечения в группах представлены в таблице 5.

Критерии

Группа 1

(η = 46)

Группа 2

(η = 35)

р

Развитие панкреонекроза и его осложнений, требу­ющие оперативного вмешательства, n (%)

3 (6,5)

13 (37,1)

0,001*

Осумкованные формы панкреонекроза, требующие дренирования под навигацией, n (%)

7 (15,2)

15 (42,9)

0,012*

Пациенты нуждались только в консервативном лечении, n (%)

36 (78,3)

13 (37,1)

0,0002*

Количество проведенных койко-дней в ОРИТ, n (%)

4,7 ± 1,4

15,4 ± 4,6

0,02**

Развитие полиорганных нарушений по шкале SOFA более 14 баллов, n (%)

6 (13)

17 (48,6)

0,0009*

Выздоровление, n (%)

45 (97,8)

26 (74,3)

0,0001*

Ранняя летальность (до 7 суток), n (%)

0

4 (11,4)

0

Поздняя летальность (от 8 суток до 45 суток), n (%)

1 (2,2)

2 (5,7)

0,5

Общая летальность, n (%)

1 (2,2)

6 (17,4)

0,03*

Примечание: * Межгрупповые отличия по точному критерию Фишера, р < 0,05. ** Межгрупповые отличия по критерию Стьюдента, р = 0,05.

Таблица 5. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов в группах

Table 5. Treatment results comparison characteristics in groups

 

При сравнении результатов лечения следует отметить, что имелась статистическая разница в группах по следу­ющим показателям: частота лапаротомий и релапаро- томий, проведенных в условиях РКБ (6,5 % пациентов в 1-й группе и 37,1 % во 2-й второй группе); дрениро­вание осумкованных форм без лапаротомий в 1-й груп­пе — 7 (15,2 %), во второй группе — 15 (42,9 %), при этом удалось избежать релапаротомий и ограничиться мало­инвазивными методами хирургического лечения. Так­тика консервативного лечения пациентов сохранилась в 1-й группе у 36 (78,3 %), во 2-й группе у 13 (37,1 %) — удалось избежать лапаротомий и релапаротомий. Раз­ница количества койко-дней, проведенных в ОРИТ, между группами составила в среднем 10 дней. Поздняя летальность пациента в 1-й группе была связана с по­следствиями сочетанной травмы (1 случай травмати­ческого панкреатита), остальные пациенты 1-й группы (п = 45) были выписаны с выздоровлением. Во второй группе ранняя летальность в связи с развитием перито­нита была у 4 пациентов (11,4 %); поздняя летальность у 2 пациентов в связи с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. В структуре общей летальности имеется статистическое различие по точному критерию Фишера.

Обсуждение

Проблема комплексного лечения острых заболеваний поджелудочной железы остается актуальной, несмо­тря на большое количество публикаций, разработку клинических рекомендаций за последнее время. Необ­ходим индивидуальный подход к лечению пациентов, так как пациенты поступают в разные сроки от начала заболевания, этиология и патогенез острых воспали­тельных заболеваний поджелудочной железы являются неодинаковыми в ряде клинических случаев. Унифи­кация данного заболевания и простая стандартизация подходов, как консервативного, так и хирургическо­го, не приводят к успеху лечения. Состояние пациен­та может часто недооцениваться вплоть до развития грозных осложнений. Это показало наше исследова­ние: большинство пациентов из ЦРБ поступили после оперативного вмешательства. Консервативная тактика имела отрицательные результаты и ничего положитель­ного не приносила.

Одной из самых распространенных реакций организ­ма на повреждение поджелудочной железы является острая кишечная недостаточность в виде динамиче­ской непроходимости кишечника и гастростаза. Когда проводится консервативное лечение пациента, вклю­чающее голод, зондирование желудка и аспирацию содержимого, местную гипотермию (холод на область живота) и обезболивание, то не обращается внимание, как прогрессируют явления кишечной недостаточно­сти. Пустой тонкий кишечник начинает секвестриро­вать жидкость, обезболивающие препараты замедляют перистальтику тонкого и толстого кишечника, проис­ходит транслокация бактерий в местное кровообраще­ние, и запускается системный воспалительный ответ. Наш анализ тактики лечения в ЦРБ показал, что не­успешная консервативная терапия приводит к разви­тию симптомов перитонизма, секвестрированию жид­кости, кишечной непроходимости, ухудшению общего состояния пациента и, соответственно, увеличению необходимости/вероятности хирургического вмеша­тельства. 30 из 35 пациентов 2-й группы были про­оперированы в ЦРБ с целью дренирования брюшной полости, аргументом для операции были явления ки­шечной непроходимости, интоксикации и перитонизма. Оперативное вмешательство приводило не только к ухудшению общего состояния пациентов, но и уве­личению признаков острой кишечной недостаточно­сти. По нашим данным, изменение консервативной тактики лечения пациентов на этапе гастростаза, про­мывание через зонд кишечника солевым раствором приводило к восстановлению перистальтики кишеч­ника, дренированию потенциально гнойных очагов и восстановлению динамической проходимости всех отделов ЖКТ. Данные, полученные в результате иссле­дования, демонстрируют необходимость изменений консервативной тактики лечения в сторону проведе­ния кишечного лаважа — эффективного промывания застойного просвета желудочно-кишечного тракта, раннего энтерального питания и сохранения слизи­стой ЖКТ.

Проведение КЛ с целью прокинетического эффекта при гастростазе и динамической непроходимости ки­шечника позволило улучшить качество консервативной тактики (до 78,3 % в 1-й группе и 37,1 % во 2-й груп­пе); избежать открытых оперативных вмешательств (до 6,5 % у 1-й группы, до 37,1 % у 2-й группы), провести мининвазивные технологии дренирования ограни­ченных очагов (у 15,2 % пациентов 1-й группы, 42,9 % у 2-й группы); устранить явления гастростаза в течение 3 суток после КЛ у всех пациентов обеих групп. Умень­шение/устранение явлений динамической кишечной непроходимости после КЛ в течение 24 часов (до 73,8 % в 1-й группе, до 97,1 % во 2-й группе) позволило начать раннее энтеральное питание в течение 48 часов (у 73,9 % пациентов 1-й группы, до 42,8 % пациентов 2-й группы).

Заключение

Проведение процедуры прокинетической стимуляции моторики тонкого кишечника позволяет уменьшить в 2 раза сроки купирования явлений острой кишечной недостаточности и предупредить развитие грозных ос­ложнений. Мы считаем необходимым включить в стар­товую терапию панкреатита кишечный лаваж и предот­вращение острой кишечной недостаточности, которая является причиной гнойных осложнений, сепсиса и ле­тальности от острого панкреатита и панкреонекроза. Проведенный в ранние сроки кишечный лаваж про­водит эффективную подготовку к энтеральному пита­нию, которое, в свою очередь, предупреждает синдром гиперметаболического катаболизма, нормализует тро- фологический статус пациента и способствует его вы­здоровлению, улучшая результаты лечения.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дaннaя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.

Об авторах

Р. Ф. Шавалиев
Республиканская клиническая больница
Россия

Шавалиев Рафаэль Фирнаялович — к.м.н., главный врач

420064, Республика Татарстан, Казань, Оренбургский тракт, 138



М. М. Миннуллин
Республиканская клиническая больница
Россия

Миннуллин Марсель Мансурович — к.м.н., первый заместитель главного врача по медицинской части, руководитель хирургической службы

420064, Республика Татарстан, Казань, Оренбургский тракт, 138



Р. А. Зефиров
Республиканская клиническая больница; Казанский государственный медицинский университет
Россия

Зефиров Руслан Андреевич — к.м.н., зав. отделением абдоминальной хирургии

420064, Республика Татарстан, Казань, Оренбургский тракт, 138;
420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, 49



Р. Н. Ахундов
Республиканская клиническая больница
Россия

Ахундов Рустам Нураддинович — к.м.н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии №1

420064, Республика Татарстан, Казань, Оренбургский тракт, 138



А. Ж. Баялиева
Казанский государственный медицинский университет
Россия

Баялиева Айнагуль Жолдошевна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, главный специалист — анестезиолог-реаниматолог Республики Татарстан

420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, 49



Ш. Д. Гарданов
Казанский государственный медицинский университет
Россия

Гарданов Шамиль Дамирович — ассистент кафедры анестезиологииреаниматологии, медицины катастроф

420012, Республика Татарстан, Казань, ул. Бутлерова, 49



Список литературы

1. Кубышкин В.А., Затевахин И.И., Багненко С.Ф., Благовестнов Д.А., Вишневский В.А., Гальперин Э.И. и др. Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту: тактика диагностики и лечения. М.; 2019. 38 с.

2. Petrov M.S., Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(3):175–84. DOI: 10.1038/s41575-018-0087-5

3. Pagliari D., Rinninella E., Cianci R., Attili F., Franza L., Luciano R., et al. Early oral vs parenteral nutrition in acute pancreatitis: a retrospective analysis of clinical outcomes and hospital costs from a tertiary care referral center. Intern Emerg Med. 2019. Oct 16. DOI: 10.1007/s11739-019-02210-4

4. Ramanathan M., Aadam A.A. Nutrition management in acute pancreatitis. Nutr Clin Pract. 2019;34(Suppl. 1):S7–12. DOI: 10.1002/ncp.10386

5. Евсеев М.А. Нутритивная поддержка у пациентов в хирургической клинике. Хирургическая практика. 2015;(3):5–21.

6. Ширяев В.С., Гульмурадова Н.Т., Мусихин Л.В., Шветский Ф.М., Хосровян А.М. Комбинированная низкоинтенсивная лазерная терапия и плазмаферез в комплексном лечении больных панкреатитом. Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костючёнка. 2016;3(3):32–7. DOI: 10.17650/2408-9613-2016-3-3-32-37

7. Вахрушев Я.М., Ляпина М.В. Энтеральная недостаточность и метаболический синдром: общие нейрогормональные механизмы развития, возможности их рациональной терапии. Терапевтический архив. 2017;89(10):95–101. DOI: 10.17116/ter‑arkh2017891095-101

8. Таха Х.Д., Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Бударев В.Н. Синдром энтеральной недостаточности и его проявления у больных острым панкреатитом. Пермский медицинский журнал. 2015;32(5):12–7. DOI: 10.17816/pmj32512-17

9. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Джаджиев А.Б., Ашимова А.И., Атаев Т. Роль коррекции синдромов кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии в профилактике инфицирования панкреонекроза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8):67–72. DOI: 10.17116/hirurgia2016867-72

10. Paulino J., Ramos G., Veloso Gomes F. Together we stand, divided we fall: a multidisciplinary approach in complicated acute pancreatitis. Clin Med. 2019;8(10):E1607. DOI: 10.3390/jcm8101607

11. Hartmann J., Werge M., Schmidt P.N., Hansen E.F., Pedersen U.G., Kristiansen K.T., et al. Modified Marshall Score predicts mortality in patients with walled-off pancreatic necrosis treated in an intensive care unit. Pancreas. 2019;48(9):e68–70. DOI: 10.1097/MPA.0000000000001409

12. Alsamarrai A., Das S.L., Windsor J.A., Petrov M.S. Factors that affect risk for pancreatic disease in the general population: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(10):1635–44. DOI: 10.1016/j.cgh.2014.01.038

13. Afghani E., Pandol S.J., Shimosegawa T., Sutton R., Wu B.U., Vege S.S., et al. Acute pancreatitis-progress and challenges: a report on an International symposium. Pancreas. 2015;44(8):1195–210. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000500

14. Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol. 2014;20(38):13879–92. DOI: 10.3748/wjg.v20.i38.13879

15. Arutla M., Raghunath M., Deepika G., Jakkampudi A., Murthy H.V.V., Rao G.V., et al. Efficacy of enteral glutamine supplementation in patients with severe and predicted severe acute pancreatitis- A randomized controlled trial. Indian J Gastroenterol. 2019;38(4):338–47. DOI: 10.1007/s12664-019-00962-7

16. Elke G., van Zanten A.R., Lemieux M., McCall M., Jeejeebhoy K.N., Kott M., et al. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1):117. DOI: 10.1186/s13054-016-1298-1

17. Schäfer C. Acute pancreatitis — diagnosis and treatment. MMW Fortschr Med. 2019;161(19):53–5. DOI: 10.1007/s15006-019-1063-x

18. Stigliano S., Sternby H., de Madaria E., Capurso G., Petrov M.S. Early management of acute pancreatitis: A review of the best evidence. Dig Liver Dis. 2017;49(6):585–94. DOI: 10.1016/j.dld.2017.01.168

19. Таха Х.Д., Федосеев А.В., Муравьёв С.Ю., Бударев В.Н. Синдром энтеральной недостаточности у больных острым панкреатитом. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2016;(4):112–7.

20. Звягин А.А., Демидова В.С., Смирнов Г.В. Биомаркеры при проведении интенсивной терапии сепсиса. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2019;6(1):34–8. DOI: 10.25199/2408-9613-2018-6-1-34-38


Для цитирования:


Шавалиев Р.Ф., Миннуллин М.М., Зефиров Р.А., Ахундов Р.Н., Баялиева А.Ж., Гарданов Ш.Д. Клиническая эффективность применения солевого энтерального раствора в комплексной терапии различных форм острого панкреатита. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(4):254-260. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-254-260

For citation:


Shavaliev R.F., Minnullin M.M., Zefirov R.A., Akhundov R.N., Bayalieva A.Z., Gardanov S.D. Clinical Efficacy of Enteral Saline Solution When Used as Part of Combined Treatment for Various Forms of Acute Pancreatitis. Creative surgery and oncology. 2019;9(4):254-260. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-4-254-260

Просмотров: 272


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)