Клиническая эффективность применения солевого энтерального раствора в комплексной терапии различных форм острого панкреатита

Введение

Согласно последним опубликованным клиническим рекомендациям по лечению острого панкреатита (ОП) распространенность данной патологии продолжает ли­дировать среди хирургических заболеваний и состав­ляет 32-389 человек на 1 млн населения, смертность от этого заболевания колеблется от 6 до 12 человек на 1 млн населения [1, 2].

В настоящее время имеется ряд убедительных доказа­тельств, что нарушение моторно-эвакуаторной функ­ции кишечника является основной движущей силой развития транслокации кишечной флоры в кровоток и сепсиса [1-3]. Таким образом, развитие острой ки­шечной недостаточности (ОКН) является основным патогенетическим звеном осложнений острого панкре­атита и панкреонекроза.

Энтеральное питание рекомендовано у данной катего­рии пациентов, однако большинство врачей понима­ет, что при парезе кишечника невозможно проводить энтеральное питание, когда полностью исключается абсорбция питательных веществ; более того, оно при­водит к тошноте, рвоте, метеоризму, болям, ухудшению общего состояния. Данные литературы о начале энте­рального питания очень разнятся, так как состояние пищеварительной системы динамически неустойчивое. Некоторые авторы полагают, что на 1-2-й день фер­ментативной фазы заболевания в комплекс интенсив­ной терапии больных тяжелым острым деструктивным панкреатитом следует включать энтеральную терапию, направленную на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) [4, 5]. Но учитывая, что течение острой кишечной недостаточности может привести к неблагоприятному исходу в ранний период заболе­вания, необходимо проводить мероприятия по вос­становлению динамической дисфункции кишечника и коррекции водно-электролитных, белковых и угле­водных нарушений [6-9].

Дисфункция пищеварительного тракта при панкреа­титах и панкреонекрозах представляет собой комплекс патогенетических процессов, изменяющихся с момента развития первых симптомов заболевания до развития гиперметаболического катаболизма, развития белково­энергетической недостаточности, иммуносупрессии, и требует тщательного анализа и своевременной кор­рекции [10-15]. Поэтому изучение динамики синдрома кишечной недостаточности при панкреатитах и панкреонекрозах является сложной задачей, требует часто более персонифицированного подхода, но играет важ­ную роль в лечении пациентов [16-19].

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с парезом кишечника при острых панкреатитах и панкреонекрозах с использованием внутрикишечного лаважа с помощью сбалансирован­ного электролитного раствора.

Материалы и методы

В аналитическое ретроспективное исследование вошел 81 пациент: 56 (69,1 %) мужчин и 25 (30,9 %) женщин в возрасте от 25 до 72 лет (средний возраст 59,3 ± 13,4 года) за период с 2018 по 2019 г. Пациенты поступали и по­лучали первоначальное лечение в центральных районных больницах, затем по ухудшению состояния или по реко­мендации хирургов Республиканской клинической боль­ницы (РКБ) были переведены на дальнейший этап ле­чения в ОРИТ № 1 ГАУЗ «РКБ» МЗ PT. Таким образом, пациенты были госпитализированы в РКБ в разные сро­ки от начала заболевания: от 24 часов до 7 дней. На про­ведение исследования получено разрешение этического комитета ГАУЗ РКБ МЗ PT (протокол № 7 от 21.11.2019). Участники исследования давали добровольное информи­рованное согласие перед началом терапии.

Критерием включения было наличие у пациента диа­гнозов «острый панкреатит» (ОП) или «панкреонекроз», подтвержденных клиническими инструменталь­ными и лабораторными исследованиями [1]. Критериями исключения были:

1. Пациенты с наличием признаков разлитого гнойного перитонита, сепсиса, септического шока.
2. Пациенты с признаками сердечно-сосудистой недо­статочности или дыхательной недостаточности на фоне хронической сердечной недостаточности или деком- пенсированных заболеваний легких.
3. Пациенты с кишечной непроходимостью обтураци- онного генеза, с желудочно-кишечными кровотечения­ми, перфорациями полого органа ЖКТ, острым аппен­дицитом, беременные.

Пациенты были разделены на две группы согласно сро­ку от начала заболевания до проведения кишечного лаважа (КЛ): в группу 1 (46 человек) вошли пациенты, которым КЛ начат в первые трое суток после начала за­болевания; группу 2 (35 человек) составили пациенты, которым КЛ был начат в сроки более 3 суток. Причинами развития острого панкреатита и панкрео- некроза явились алкогольно-алиментарный фактор — 55 случаев (68 %), билиарный — 25 (30,8 %), травмати­ческий — 1 (1,2 %).

До перевода в ОРИТ № 1 РКБ 30 пациентов (37 %) 2-й группы были прооперированы в ЦРБ в первые сутки после поступления в связи с явлениями деструк­тивного панкреатита. Основными жалобами при по­ступлении были: распирающие боли в животе, затруд­нение отхождения газов, отсутствие стула в течение 2-3 дней, повышение температуры.

Всем пациентам проводили стандартную многокомпо­нентную интенсивную терапию ОП и панкреонекроза в соответствии с первичным протоколом диагностики и тактики при остром панкреатите в IA фазе заболева­ния [1, 16-18]. Кроме стандартного лечения всем паци­ентам при отсутствии противопоказаний проводили ки­шечный лаваж солевым энтеральным раствором (ООО «Внешпромфарм», г. Москва). Изначально солевой энте­ральный раствор (СЭР) был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора Ю.М. Гальперина с целью подготовки тонкой кишки для раннего старта энтерального питания после оперативных вмешательств, а впоследствии был дорабо­тан коллективом ООО «Внешпромфарм». Электролитный состав и pH данного раствора идентичны характе­ристикам химуса тонкой кишки здорового человека. КЛ проводился в соответствии с инструкциями, приведен­ными в методической рекомендации (Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе, № 23, Москва, 2010 г.). Про­цедуру непрерывного КЛ пациентам осуществляли сле­дующим образом: подогретый до 38 °С раствор вводили через перфузионный канал зонда со скоростью 20-30 мл в мин за 185,32 ± 65,00 мин. Общий объем вводимого раствора составил 70-80 мл/кг массы тела. Аспирационный канал зонда во время процедуры КЛ был открыт для декомпрессии полости ЖКТ. Если пациенты посту­пали в относительно удовлетворительном состоянии, то методика КЛ проводилась фракционным методом: разогретый до 38 °С раствор вводили порциями по 150­200 мл через каждые 5 минут. Общий объем введенного раствора был равен 70-80 мл на 1 кг массы тела. Длитель­ность процедуры составила в среднем 3-4 часа. Выраженность синдрома системного воспалительно­го ответа пациентов оценивалась по шкале SIRS [20]. В данной статье не проводилась оценка тяжести поли- органной недостаточности по SOFA, которая является шкалой оценки тяжести сепсиса; более чувствитель­ным методом оценки острой кишечной недостаточ­ности и тяжести острого панкреатита являются шкала SIRS и шкала критериев первичной оценки тяжести ОП в баллах (СПб НИИ им. И.И. Джанелизде, 2006 г.) [1]. Выраженность системного воспалительного ответа у пациентов 2-й группы была выше (2,68), чем у паци­ентов 1-й группы, практически в 2 раза (1,63), за более чем 3 дня от начала заболевания отмечалось прогресси­рование синдрома системного воспалительного ответа и кишечной недостаточности. Легкой формы острого панкреатита в группах не было, в 1-й группе прева­лировала средняя форма тяжести 31 (67,4 %), тяжелая форма составила 11 (23,9 %). Во второй группе паци­енты имели преимущественно более тяжелую форму — 22 (62,9 %) и среднюю форму — 13 (37,1 %) (табл. 1). Пациенты 2-й группы различались с пациентами 1-й группы по тяжести состояния при поступлении, так как имели запущенные признаки синдрома кишечной недостаточности, и было прооперировано 30 пациен­тов на ранних этапах госпитализации, как показано в таблице 2.

Нарушения со стороны ЖКТ в виде пареза кишечника выявлены у всех пациентов обеих групп. В более ран­ние сроки от начала заболевания превалировали сим­птомы гастростаза, в более поздние сроки острая ки­шечная недостаточность распространялась на тонкий и толстый отделы кишечника, вызывая синдром повы­шенного внутрибрюшного давления и увеличивая риск развития полиорганной недостаточности. Статистический анализ проводился с помощью про­граммы Statistica 10.0 (расчет точного критерия Фи­шера, расчет показателей динамического ряда, крите­рия Стьюдента). Достоверными считали результаты при вероятности ошибки (P) менее 0,05, что соответ­ствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты

Симптомы ОКН в динамике после проведения кишеч­ного лаважа в течение первых 3 суток представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, в 1-й группе пациентов после проведения кишечного лаважа симптомы гастростаза и динамической кишечной непроходимости станови­лись менее выраженными. К концу 3 суток отсутствие симптомов повышенного внутрибрюшного давления, секвестрации жидкости в полостях кишечника по­зволило начать раннее энтеральное питание в среднем через 72 часа, и состояние пациентов существенно улучшалось. Болевой синдром купировался, как толь­ко купировались явления кишечной непроходимости. При введении СЭР через 15 ± 5 мин отмечалось отделе­ние из аспирационного канала застойного содержимого из желудка. Через 30 ± 10 мин отмечалось отделяемое из кишечника, раствор проходил тонкий кишечник, и далее, когда промывался толстый кишечник, отделяе­мое из аспирационного канала прекращалось. Жидкий стул получали в течение 80,3 ± 15,6 мин, затем появ­лялся прозрачный раствор (интестинат), общий объем СЭР, который был введен в просвет кишечника, соста­вил 1800 ± 200 мл.

По обеим группам пациентов процедура КЛ составила 180-240 мин. Общее количество полученного из ки­шечника содержимого было в среднем 5560 ± 200 мл. К началу выполнения процедуры отмечали водный су­точный баланс, следили за перистальтикой кишечника, проводили обезболивание с помощью спазмолитиков. После проведения кишечного лаважа было возможно начать энтеральное питание с помощью инфузионных насосов, объем энтеральной смеси в первые сутки со­ставил 500 мл, в последующие сутки — от 1 до 1,7 л.

Во второй группе пациентов проведение КЛ требова­ло более тщательного подхода, если пациент был по­сле лапаротомии и для стимуляции кишечника требо­валось проведение очистительной клизмы раствором СЭР в объеме 25 мл/кг массы тела. Следует отметить во 2-й группе положительную динамику уровня внутрибрюшного давления. Раннее энтеральное пита­ние начинали позже, чем в 1-й группе, после 24 часов, так как требовалась подготовка пациента, связанная с предшествующими лапаротомиями и устойчивой ди­намической непроходимостью (табл. 4).

У 10 пациентов 2-й группы была проведена эпиду- ральная блокада с целью послеоперационного обезбо­ливания. 5 пациентов были на продленной ИВЛ после операции в связи с явлениями дыхательной недоста­точности. 3 пациентам проводились гемодиафильтра­ция и гемодиализ при поступлении, так как имелись явления почечного поражения.

Исходы и результаты лечения в группах представлены в таблице 5.

При сравнении результатов лечения следует отметить, что имелась статистическая разница в группах по следу­ющим показателям: частота лапаротомий и релапаро- томий, проведенных в условиях РКБ (6,5 % пациентов в 1-й группе и 37,1 % во 2-й второй группе); дрениро­вание осумкованных форм без лапаротомий в 1-й груп­пе — 7 (15,2 %), во второй группе — 15 (42,9 %), при этом удалось избежать релапаротомий и ограничиться мало­инвазивными методами хирургического лечения. Так­тика консервативного лечения пациентов сохранилась в 1-й группе у 36 (78,3 %), во 2-й группе у 13 (37,1 %) — удалось избежать лапаротомий и релапаротомий. Раз­ница количества койко-дней, проведенных в ОРИТ, между группами составила в среднем 10 дней. Поздняя летальность пациента в 1-й группе была связана с по­следствиями сочетанной травмы (1 случай травмати­ческого панкреатита), остальные пациенты 1-й группы (п = 45) были выписаны с выздоровлением. Во второй группе ранняя летальность в связи с развитием перито­нита была у 4 пациентов (11,4 %); поздняя летальность у 2 пациентов в связи с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. В структуре общей летальности имеется статистическое различие по точному критерию Фишера.

Обсуждение

Проблема комплексного лечения острых заболеваний поджелудочной железы остается актуальной, несмо­тря на большое количество публикаций, разработку клинических рекомендаций за последнее время. Необ­ходим индивидуальный подход к лечению пациентов, так как пациенты поступают в разные сроки от начала заболевания, этиология и патогенез острых воспали­тельных заболеваний поджелудочной железы являются неодинаковыми в ряде клинических случаев. Унифи­кация данного заболевания и простая стандартизация подходов, как консервативного, так и хирургическо­го, не приводят к успеху лечения. Состояние пациен­та может часто недооцениваться вплоть до развития грозных осложнений. Это показало наше исследова­ние: большинство пациентов из ЦРБ поступили после оперативного вмешательства. Консервативная тактика имела отрицательные результаты и ничего положитель­ного не приносила.

Одной из самых распространенных реакций организ­ма на повреждение поджелудочной железы является острая кишечная недостаточность в виде динамиче­ской непроходимости кишечника и гастростаза. Когда проводится консервативное лечение пациента, вклю­чающее голод, зондирование желудка и аспирацию содержимого, местную гипотермию (холод на область живота) и обезболивание, то не обращается внимание, как прогрессируют явления кишечной недостаточно­сти. Пустой тонкий кишечник начинает секвестриро­вать жидкость, обезболивающие препараты замедляют перистальтику тонкого и толстого кишечника, проис­ходит транслокация бактерий в местное кровообраще­ние, и запускается системный воспалительный ответ. Наш анализ тактики лечения в ЦРБ показал, что не­успешная консервативная терапия приводит к разви­тию симптомов перитонизма, секвестрированию жид­кости, кишечной непроходимости, ухудшению общего состояния пациента и, соответственно, увеличению необходимости/вероятности хирургического вмеша­тельства. 30 из 35 пациентов 2-й группы были про­оперированы в ЦРБ с целью дренирования брюшной полости, аргументом для операции были явления ки­шечной непроходимости, интоксикации и перитонизма. Оперативное вмешательство приводило не только к ухудшению общего состояния пациентов, но и уве­личению признаков острой кишечной недостаточно­сти. По нашим данным, изменение консервативной тактики лечения пациентов на этапе гастростаза, про­мывание через зонд кишечника солевым раствором приводило к восстановлению перистальтики кишеч­ника, дренированию потенциально гнойных очагов и восстановлению динамической проходимости всех отделов ЖКТ. Данные, полученные в результате иссле­дования, демонстрируют необходимость изменений консервативной тактики лечения в сторону проведе­ния кишечного лаважа — эффективного промывания застойного просвета желудочно-кишечного тракта, раннего энтерального питания и сохранения слизи­стой ЖКТ.

Проведение КЛ с целью прокинетического эффекта при гастростазе и динамической непроходимости ки­шечника позволило улучшить качество консервативной тактики (до 78,3 % в 1-й группе и 37,1 % во 2-й груп­пе); избежать открытых оперативных вмешательств (до 6,5 % у 1-й группы, до 37,1 % у 2-й группы), провести мининвазивные технологии дренирования ограни­ченных очагов (у 15,2 % пациентов 1-й группы, 42,9 % у 2-й группы); устранить явления гастростаза в течение 3 суток после КЛ у всех пациентов обеих групп. Умень­шение/устранение явлений динамической кишечной непроходимости после КЛ в течение 24 часов (до 73,8 % в 1-й группе, до 97,1 % во 2-й группе) позволило начать раннее энтеральное питание в течение 48 часов (у 73,9 % пациентов 1-й группы, до 42,8 % пациентов 2-й группы).

Заключение

Проведение процедуры прокинетической стимуляции моторики тонкого кишечника позволяет уменьшить в 2 раза сроки купирования явлений острой кишечной недостаточности и предупредить развитие грозных ос­ложнений. Мы считаем необходимым включить в стар­товую терапию панкреатита кишечный лаваж и предот­вращение острой кишечной недостаточности, которая является причиной гнойных осложнений, сепсиса и ле­тальности от острого панкреатита и панкреонекроза. Проведенный в ранние сроки кишечный лаваж про­водит эффективную подготовку к энтеральному пита­нию, которое, в свою очередь, предупреждает синдром гиперметаболического катаболизма, нормализует тро- фологический статус пациента и способствует его вы­здоровлению, улучшая результаты лечения.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дaннaя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.