Компьютерная томография всего тела в диагностике политравмы. Анализ десятилетнего опыта

Введение

Травма является одной из ведущих причин смертно­сти среди молодого населения во всем мире. Несмотря на прогресс в лечении и диагностике, уровень смерт­ности пациентов с политравмой варьируется от 10 до 20 % [1]. Эффективная неотложная медицинская по­мощь в острой стадии оказывает существенное влияние на выживаемость и долгосрочный прогноз пациентов с множественными травмами. Точное знание характера травм и правильный подход в диагностике необходи­мы для целенаправленного лечения с определенными приоритетами [2]. Необходимо иметь в виду, что сбор анамнеза у таких пациентов не всегда возможен и по­казатели клинического обследования в 20-50 % случаев с тупыми травмами бывают недостоверными [3, 4]. Было высказано предположение о том, что после нахождения первой травмы той или иной анатомической области врач довольствуется полученным результатом поиска и прекращает искать иные потенциальные повреждения в других анатомических областях, в связи с чем феномен получил название «насыщения поиска» [5]. При наличии травмы головы с нарушением сознания достоверность обследования при выявлении травмы живота падает до 16 % [6, 7]. Пациенты с травмой двух или более ана­томических областей тела (например, голова и грудная клетка, грудная клетка и таз) подвергаются значительно­му риску, и правильно поставленный диагноз при объ­ективном обследовании затруднен [8, 9]. Действительно, невозможно исключить травму живота или таза, осно­вываясь на клиническом обследовании в соответствии со стандартами Advanced Trauma Life Support (ATLS) [10]. Травма позвоночника с повреждением или без спинного мозга, в частности шейного отдела, может привести к тя­желым неврологическим повреждениям, и диагностика такой травмы становится источником споров среди вра­чей с растущим согласием по поводу того, что одной лишь рентгенографии недостаточно для исключения травм, особенно в случаях с сомнительным механизмом трав­мы [11]. Компьютерная томография (КТ) обладает оп­тимальными характеристиками для диагностики травм из-за возможности достаточно быстрого обследования при высокой чувствительности и специфичности [12]. КТ всего тела в настоящее время является ключевым ме­тодом для первоначальной оценки состояния пациентов с политравмой в основных травмцентрах [13]. Большие исследования показали, что КТ всего тела значитель­но снижает смертность у пострадавших с политравмой и ассоциируется с лучшими результатами, чем целевая КТ [14]. В результате роль КТ всего тела как важнейшего инструмента скрининга у пациентов с множественными поврежденными участками тела твердо установлена.

В данной работе было проанализирован метод КТ всего тела для обеспечения быстрой и полной оценки анато­мических областей, наиболее часто затрагиваемых в ус­ловиях политравмы: голова, грудная клетка, брюшная полость, таз и позвоночник. Цель состояла в том, чтобы выявить как можно больше, насколько это возможно, травм, таким образом избежать в будущем задержки в диагностике.

Материалы и методы

В исследование были включены все гемодинамически стабильные пациенты с подозрением на политравму (сокращенная шкала повреждений (AIS) 3 или более; показатель тяжести травмы (ISS) 15 или более), по­страдавшие в дорожно-транспортных происшествиях, с травмами насильственного характера и в случаях па­дения с высоты, доставленные в приемно-диагностиче­ское отделение главного Республиканского головного травмцентра ГКБ № 21 г. Уфы за период с января 2008 по декабрь 2018 г. Информированное согласие было получено от всех участников, включенных в исследо­вание.

Области тела были разделены на следующие группы на основе анатомических областей, охватываемых в каждом сегменте исследования КТ всего тела: голова; шея (включая шейный отдел позвоночника); грудная клетка (включая грудной отдел позвоночника); брюш­ная полость / таз (включая поясничный отдел позво­ночника). Для каждого пациента число клинически подозреваемых поврежденных участков сравнивалось с количеством обнаруженных поврежденных участков на КТ. Все исследования проводились с использованием компьютерного томографа LightSpeed VCT XT 64 (Гол­ландия). Первоначально проводилось КТ-исследование головы и шейного отдела позвоночника с последующей артериальной фазой грудной клетки / брюшной по­лости / таза и портальной венозной фазой брюшной полости / таза для всех гемодинамически стабильных пациентов. Все случаи политравмы были зарегистри­рованы проспективно для определения результатов и диагностической достоверности протокола прове­дения КТ. Первичные рентгенограммы шейного от­дела позвоночника и грудной клетки были исследо­ваны в отношении демонстрации перелома шейного отдела позвоночника и пневмоторакса, соответственно, перед КТ-обследованием и результаты сравнивались с данными КТ-обследования.

Результаты и обсуждение

В период с января 2008 по декабрь 2018 г. было прове­дено 1498 КТ-исследований, из них 1368 случаев с дока­зательством политравмы (в среднем 2 случая в неделю). 143 (10 % из исследуемой популяции из 1498) пациента имели травмы только одной области тела. Эти цифры не включают гемодинамически нестабильных пациен­тов, основываясь на клиническом обследовании в соот­ветствии со стандартами ATLS, при этом визуализация осуществлялась по мере необходимости, когда позво­ляло состояние пациента. Только у 17 пациентов не по­лучилось завершить КТ-исследование на политравму из-за ухудшения состояния. Суммарное количество по­вреждений, выявленных с помощью КТ всего тела, при­ведено в таблице 1.

Из всех случаев травма головы была самым частым яв­лением с 730 случаями перелома костей черепа и/или 469 внутричерепными повреждениями, из которых 88 были изолированными (6 % из исследуемой популяции из 1498). Из 730 случаев сочетанной черепно-мозговой травмы у 66 имелись переломы шейного отдела позво­ночника (9 %). Наиболее часто ассоциированными по­раженными системами были голова и грудь, на которых приходилось 315 пациентов (43 %). Таз и голова в 55 слу­чаях (8 % травм таза было связано с черепно-мозговой травмой) и 15, или 10 %, из 155 пациентов с травмой грудного и поясничного отдела позвоночника имели сопутствующие травмы головы. Краниоабдоминаль- ные повреждения в наших наблюдениях встречались в 138 случаях, что составило 30 % всех случаев сочетан­ной черепно-мозговой травмы. Травма шейного отдела позвоночника, переломы костей таза и повреждения мочевого пузыря составили 212 (16 %) случаев из 1368. Травмы во всех исследованных системах (голова, шея, грудная клетка, брюшная полость и таз) составили 399 (29 %) пациентов из 1368.

Из общей исследуемой популяции из 1368 пациентов было 96 переломов верхней части шейного отдела по­звоночника (7 %) и 52 перелома нижней части шейно­го отдела позвоночника (4 %). 31 из этих повреждений было зарегистрировано только на КТ (2 %). Было вы­явлено 205 (15 %) случаев пневмоторакса, 12 (0,9 %) гидроторакса и 32 (2 %) гемоторакса. В этой группе невозможно установить, был ли пневмоторакс вызван травмой или явился следствием дренирования плев­ральной полости во всех случаях. 56 пневмотораксов были обнаружены на КТ и не были опознаны на рент­генограммах.

Контузия или разрыв селезенки и печени были наи­более часто встречаемым повреждением органов брюшной полости в 100 (42 %) случаях из 238 соот­ветственно. Ушиб почки выявлен только в 12 (5 %) случаях. Повреждения кишечника и брыжейки были подтверждены в 24 случаях (10 %) с демонстрацией очаговых или диффузных аномалий в стенке кишеч­ника. Травматический разрыв мочевого пузыря был диагностирован у 38 пациентов (16 %). 30 (79 %) из них были связаны с переломами таза и травмой шейного отдела позвоночника.

Распределение по возрастным группам для всех паци­ентов в исследовании продемонстрировано в таблице 2. Самая большая группа была в возрасте 16-25 лет, на нее приходилось 22 % (130/588) пациентов, далее следует группа 26-35 лет, составляющая 15 % (94/588) паци­ентов. Из 143 пациентов, у которых была обнаружена травма только одной области тела при КТ всего тела, 27 % (50/186) были в группе 16-25 лет и 19 % (36/186) в возрасте 26-35 лет.

Заключение

Компьютерная томография играет непосредственную роль во вторичной оценке гемодинамически стабиль­ной травмы у пациентов, имеет высокую чувствитель­ность и специфичность для обнаружения скрытых повреждений головы, позвоночника, грудной клетки, таза и брюшной полости [15]. В условиях тупой трав­мы живота КТ более чувствительна, чем диагностиче­ский перитонеальный лаваж (DPL), при обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости и может так­же демонстрировать активную экстравазацию кон­трастного вещества от сосудистых или висцеральных повреждений [16]. КТ всего тела все чаще использу­ется в качестве основного инструмента визуализации у пострадавших с политравмой [17]. Комплексная КТ головы и тела у пациентов с политравмой, гемодина­мически стабильных, если она проводится сразу после первичной оказанной медицинской помощи, являет­ся возможным и эффективным методом диагностики для такого профиля пациентов в острой стадии в усло­виях травмцентра.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсут­ствует.

Инфoрмaция o спoнсoрстве. Дэннэя рaбoтa не финaнсирoвaлaсь.