Случай выполнения радикальной робот-ассистированной цистэктомии с ортотопической илеоцистопластикой по методу U.E. Studer

Введение

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) с расширенной тазовой лимфодиссекцией и вариантом восстановления деривации мочи является стандартным лечением мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) [1-5]. Реконструктивный этап расширенных операций, к которым относится РЦЭ или эвисцерации органов малого таза, является наиболее трудоемким и важным в аспекте возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной реабилитации пациентов [6, 7]. От выбора метода реконструкции нижних мочевыводящих путей зависит не только продолжительность пребывания пациентов в стационаре, но и канцер-неспецифическая выживаемость и уровень качества жизни (КЖ) пациентов.

Наиболее безопасными методами отведения мочи в плане возникновения тяжелых послеоперационных осложнений являются ортотопическая илеоцистопластика по методу U.E. Studer и формирование илеокон- дуита по методу E.M. Bricker [8-10].

Несомненно, реконструкция нижних мочевых путей методом U.E. Studer обеспечит пациентам значительное улучшение КЖ и более эффективные показатели социальной реабилитации, однако данный метод применим не к каждому пациенту. По общему мнению, целесообразно выполнять данный вид реконструкции пациентам, которым показана радикальная цистэктомия без уретрэктомии, а также в условиях нормальной функции почек и отсутствия сопутствующей инфекции. И несмотря на то что реконструкция методом U.E. Studer увеличивает продолжительность операции, требует высочайшей квалификации от оперирующего хирурга, в особенности при выполнении лапароскопических и робот-ассистированных операций, восстановление возможности самостоятельного мочеиспускания оказывает положительное влияние как на социальные аспекты деятельности пациентов, так и на их эмоциональное благополучие [11, 12].

В последнее десятилетие прогресс в области хирургии и анестезиологии, а также введение стратегии Fast-track хирургии позволил сократить количество ранних послеоперационных осложнений после РЦЭ. Однако общее количество осложнений, связанных с реконструктивным этапом, все еще держится на значительном уровне — 11-68 % [12].

Осложнения после РЦЭ развиваются в 25-64 % случаев, среди которых можно выделить 3 основные группы: 1) осложнения, связанные с соматическим статусом пациента и наличием сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом; 2) осложнения, связанные с хирургическим стрессом ввиду сложности операции; 3) осложнения со стороны анастомоза, то есть связанные с реконструкцией [13].

Лапароскопический доступ при выполнении РЦЭ связан с низким объемом интраоперационной кровопотери и коротким реабилитационным периодом, кроме того, отсутствие эвентрации в структуре тяжелых осложнений после РЦЭ позволило изменить представление о данном виде оперативных вмешательств, которые до недавнего времени расценивались как калечащие [12, 13]. Внедрение робот-ассистированной лапароскопической хирургии позволило выполнять данные операции, используя преимущества трехмерного изображения, 10-кратного увеличения и наличия 7 степеней свободы инструментов [14-16].

В настоящей статье мы приводим клинический случай и видеозапись выполнения радикальной робот-ассистированной цистпростатвезикулэктомии пациенту с раком мочевого пузыря T2bN0M0 ст. 3. гр. 2.

Материалы и методы

Пациент Г., 66 лет, поступил в отделение онкологии клиники БГМУ в феврале 2019 г. с жалобами на примесь крови в моче, учащенное мочеиспускание, никтурию до 5 раз за ночь. В марте 2019 г. больному была выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря, по результатам гистологического исследования которой был выставлен диагноз: рак мочевого пузыря T1bN0M0 ст. 2 гр. 2. В июне 2019 г. при прохождении планового ультразвукового исследования мочевого пузыря выявлено образование на широком основании, выступающее в просвет мочевого пузыря, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, повышенной эхогенности по задней стенке, размером 20x10x18 мм, в режиме цифрового допплеровского картирования (ЦДК) визуализировался сосудистый рисунок внутри образования. Проведена диагностическая цистоскопия, по результатам которой был обнаружен мультифокальный рецидив опухоли мочевого пузыря с тотальным поражением правой боковой стенки простатического отдела уретры. По данным диагностической цистоскопии опухоль оказалась эндоскопически неоперабельна. Гистологическое исследование выявило уротелиальную карциному G2 с инвазией в собственную пластинку слизистой.

По заключению компьютерной томографии в мочевом пузыре по правой, нижней и передней стенкам, по внутреннему контуру, обнаружено несколько гиперва- скулярных образований размерами до 22x22x6,5 мм, неправильной формы, с неровными контурами, неоднородной структуры. Наружный контур пузыря ровный, в области образований в него впадают мелкие артерии. Данных за метастазирование не получено.

В биохимическом анализе крови уровень креатинина составлял 97,6 мкмоль/л (норма 71-115 мкмоль/л): показатель в пределах нормы. Мочевина имела показатель 9,1 ммоль/л (норма 2,7-8,5): показатель незначительно повышен.

В сентябре 2019 г. пациенту выполнена радикальная робот-ассистированная цистэктомия с гетеротопиче- ской реконструкцией мочевого резервуара методом U.E. Studer. Операция выполнена под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

На первом этапе операции были выполнены тазовая лимфодиссекция, удаление мочевого пузыря и простаты. На 2 см выше пупка сформирован оптический порт: в печени и органах брюшной полости подозрительные опухолевые образования не определяются. Установлены инструментальные троакары 5 и 12 мм в левой подвздошной области, 5 и 11 мм в правой подвздошной области. Последовательно выполнена расширенная лимфодиссекция справа и слева от бифуркации аорты до сосудистой лакуны пахового канала с обеих сторон, лигированы и пересечены пупочные и верхние пузырные сосуды, клипированы и пересечены мочеточники в юкставезикальном отделе. Мобилизована задняя стенка мочевого пузыря и семенные пузырьки в пределах фасции Денонвилье. Урахус пересечен у пупочного кольца. Мобилизованы правая и левая стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь с предстательной железой удален. При этом сохранен фасциальный футляр простаты (видео 1).

Второй этап операции включал формирование необладдера по U.E. Studer. Мобилизован (Endo gia 60 мм) фрагмент подвздошной кишки длиной 40 см (в 30 см от илеоцекального угла). Проходимость кишечника восстановлена аппаратным (Endo gia 60 мм) илеоилео- анастомозом «бок в бок». Культи приводящего и отводящего участков кишки сформированы Endo gia 60 мм. Сформирован вертикальный V-образный тонкокишечный резервуар по Васильченко непрерывным ин- тракорпоральным швом (Vloc 3/0). Далее произведен уретроэнтероанастомоз непрерывным швом (Vloc 3/0). Мочеточники интубированы стентами: правый № 7, левый — № 6. Сформированы уретроилеоанастомозы «конец в бок» (слева непрерывным швом, справа узловыми швами Биосин 4/0) с изолированным сегментом кишки. Мочеточниковые стенты выведены через переднюю стенку кишечного неоцистиса на переднюю брюшную стенку. Мочевой резервуар дренирован уретральным катетером № 20. Произведен контроль гемостаза. Дренажная трубка выведена в малый таз через порт в подвздошной области слева. Препарат извлечен в контейнере через переменный доступ в подвздошной области справа 5 см. Произведено ушивание раны (видео 2).

Результаты и обсуждение

Продолжительность операции составила 405 минут. Объем кровопотери составил 150 мл. Патоморфологическое заключение показало, что в лимфоузлах, взятых во время операции, выявлены атрофические изменения. Метастазы в лимфоузлах не выявлены.

Удаление уретрального катетера произведено на 7-е сутки, интубаторы были удалены на 9-е сутки. После операции у пациента самостоятельное безболезненное контролируемое мочеиспускание восстановилось путем сокращения мышц передней брюшной стенки. Пациент выписан домой на 9-е сутки.

В послеоперационном периоде в декабре 2019 г. была проведена компьютерная томография: состояние пациента после цистпростатвезикулоэктомии с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки по U.E. Studer по поводу BI. мочевого пузыря. Признаков патологического затека контрастного вещества не выявлено. По данным урофлоуметрии, максимальный поток составил 13,1 мл/с; средний поток 4,6 мл/с; выделенный объем — 152,9 мл мочи.

В биохимическом анализе крови креатинин составил 120 мкмоль/л (норма 71-115 мкмоль/л): показатель незначительно повышен. Показатель мочевины 11,97 ммоль/л (норма 2,7-8,5): показатель повышен.

По данным УЗИ выявлен сформированный необладдер умеренного наполнения, стенки неравномерно утолщены с выраженно неровным внутренним контуром. В видимом просвете моча со взвесью. Объем остаточной мочи составил 90,0 мл.

Заключение

Главными преимуществами создания ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки по U.E. Studer являются высокое качество жизни пациентов после проведенной операции и возможность вести активную социальную жизнь. У пациентов отсутствует внешний дефект в виде инконтинентальной стомы, что позволяет быстро социализироваться и не влияет на психическое состояние больных. Также при тонкокишечной пластике мочевого пузыря часто отсутствуют проблемы с недержанием мочи, катетеризация не требуется. В результате пациенты могут быть мобильными, а роботизированное выполнение операции позволило уменьшить объем кровопотери и сократить сроки реабилитации. При соответствующей квалификации хирурга интракорпоральное формирование необладдера по методу U.E. Studer является безопасным и представляет собой реальную альтернативу другим методикам.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.