Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-22-27

Полный текст:

Аннотация

Введение. Целью нашей работы явилось совершенствование хирургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты.

Материалы и методы. Нами было проанализировано 17 историй родов пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке при вращении плаценты за 2018-2019 гг. Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая оперативного лечения врастания плаценты производился совместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Результаты и обсуждение. Все пациентки были прооперированы в плановом порядке, их возраст и паритет не имел статических различий (р > 0,1). Выполнение операции по данной методике не привело к существенному возрастанию ее продолжительности. Также средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления практического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Заключение. Примененный метод оперативной тактики с использованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюдалось значительных осложнений во время операции, а также осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Для цитирования:


Ищенко А.И., Ящук А.Г., Мурашко А.В., Чушков Ю.В., Мусин И.И., Берг Э.А., Бирюков А.А. Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):22-27. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-22-27

For citation:


Ishchenko A.I., Yashchuk A.G., Murashko A.V., Chushkov Y.V., Musin I.I., Berg E.A., Biryukov A.A. Organ-preserving Operations on Uterus with Placenta Accreta: Clinical Experience. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):22-27. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-22-27

Введение

По данным ВОЗ, акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материн­ской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2%. Каждый год кровотечения уносят жизни 127 000 женщин репродук­тивного возраста [1, 2].

Существенный вклад (7%) в долю причин массивных акушерских кровотечений и материнской смертности вносит врастание плаценты, которое характеризует­ся прорастанием ворсин хориона в толщу миометрия, а иногда и в серозную оболочку с поражением соседних органов [3, 4].

Выделяют следующие морфологические варианты истинного приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, в связи с этим в на­стоящее время за рубежом предложен термин placenta accreta spectrum, включающий в себя все указанные патологические состояния [5, 6]. В основе этиопатогенеза лежит, как правило, структурно-морфологиче­ское изменение стенки матки (рубец после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии, высокий париетет, кюретаж матки, эндомиометрит) [4, 6-8]. В ходе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в морфологически измененный эндомет­рий, где отсутствует полноценная базальная зона, ко­торая в норме препятствует патологической инвазии, оказывая ингибирующее действие [6, 8-10]. В итоге происходит неконтролируемое распространение вор­син хориона за пределы слоя Нитабуха — некротизированного слоя на поверхности децидуальной обо­лочки в месте ее соприкосновения с трофобластом, что в итоге приводит к прорастанию ворсин в толщу миометрия [5, 11, 12].

Мировая тенденция роста числа родоразрешений пу­тем операции кесарева сечения привела к закономер­ному росту истинного приращения плаценты. Так, еще в ХХ веке частота данного осложнения беременности составляла 1 случай на 30 000 родов, в настоящее время 1:1000-2500 [1-3].

Процесс родоразрешения пациенток с истинным приращением плаценты всегда сопряжен с высоким риском массивной кровопотери. В настоящее время применяются методики временного прекращения кро­вотока в матке на короткий период во время оператив­ного вмешательства: эмболизация маточных артерий (ЭМА), наложение сосудистых зажимов, турникетов на внутренние подвздошные артерии [13-15]. Вопрос о применении той или иной методики решается в за­висимости от клинической ситуации и технической оснащенности медицинской организации. Но еще бо­лее актуальным является вопрос совершенствования хирургических методик, поиска новых возможностей оперативной тактики, направленных на снижение величины кровопотери, снижение риска интра- и по­слеоперационных осложнений. Работа в этом направ­лении активно ведется как в Клинике БГМУ Башкир­ского государственного медицинского университета, так и в Клинике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Сегодня благодаря своевременной диагностике дан­ной патологии (УЗИ, МРТ) и наличию современных операционных с возможностью оказания высоко­технологичной медицинской помощи стало возмож­ным не только спасти жизни пациенткам с данной патологией, но и сохранить репродуктивный орган и возможность реализации репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью нашей работы явилось совершенствование хи­рургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты. Для этой цели мы оценили результаты органосохраняющих операций на матке при истинном приращении плаценты, которые были выполнены на базе Клиники БГМУ Башкирского госу­дарственного медицинского университета.

Материалы и методы

Всего нами было проанализировано 17 историй ро­дов. Из них посредством ретроспективного исследо­вания проанализировано 10 историй родов пациенток с врастанием плаценты, прооперированных за 2018­2019 гг. Проспективно было обследовано 7 женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу врастания плаценты в 2019 году. Все пациентки были прооперированы в сроке 35-36 недель беременности в плановом порядке на клинической базе кафедры аку­шерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (Кли­ника ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа). Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая опера­тивного лечения врастания плаценты производился со­вместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. При опера­тивном лечении была использована усовершенствован­ная методика операции.

Операция состояла из следующих этапов.

  1. Выполнение нижнесрединной лапаротомии.
  2. Выполнение кесарева сечения в области дна матки, извлечение плода, пересечение пуповины.
  3. Ушивание разреза на матке в области дна без извле­чения последа.
  4. Проведение комплексного хирургического гемо­стаза, заключающегося в том, что на фоне введения 2500 ЕД гепарина накладывали турникеты на общие подвздошные артерии на 20 минут.
  5. Одномоментно с осуществлением временной ок­клюзии подвздошных сосудов производится разрез на матке в зоне вращения плаценты с иссечением участка вращения.
  6. Введение в полость матки внутриматочного баллона.
  7. Ушивание послеоперационного дефекта на матке. Оперативным доступом во всех случаях являлась ниж­несрединная лапаротомия, позволяющая получить широкий и удобный доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сече­ния и извлечения плода. Во всех случаях извлечение плода происходило без затруднений, время извлечения от начала операции варьировалось от 3 до 5 минут. Все новорожденные родились живыми, а проведенные им диагностические и лечебные мероприятия ограничи­лись объемом медицинской помощи в рамках первого этапа выхаживания.

Ушивание разреза на матке в области дна проводилось двурядным викриловым швом, послед и культя пупови­ны оставались в полости матки. С целью профилакти­ки гипотонического маточного кровотечения вводился агонист окситоцина длительного действия в однократ­ной дозе 100 мкг/мл. Мочевой пузырь отсепаровывался тупым и острым путем, а на область предполагаемого места вращения плаценты накладывались два сбороч­ных шва. С дополнительной гемостатической целью проводилась перевязка маточных и яичниковых арте­рий с обеих сторон быстрорассасывающимся шовным материалом.

Далее проводилась временная окклюзия общей под­вздошной артерии, это обеспечивало как ликвида­цию кровотока в системе внутренних подвздошных сосудов, так и снижение влияния коллатерального кровоснабжения матки, осуществляемого из системы наружной подвздошной артерии. Вмешательство вы­полнялось совместно с сосудистым хирургом. В зоне, располагающейся выше бифуркации общей под­вздошной артерии более чем на 2 сантиметра, пари­етальная брюшина разъединялась тупым и острым путем. Артерия выделялась из окружающих тканей, и, используя лигатурную иглу Дешана, под сосуд про­водился эластический турникет, после затягивания которого и обеспечивалась изоляция зоны операции от магистрального кровоснабжения. Для профилакти­ки интраоперационных сосудистых осложнений ком­плексный хирургический гемостаз в обоих учрежде­ниях проводился на фоне введения 2500 ЕД гепарина, проводилась непрерывная пульсоксиметрия на ниж­них конечностях, а длительность разовой окклюзии не превышала 15-20 мин.

Одномоментно с осуществлением временной окклю­зии кровотока производился разрез на передней стен­ке матки в зоне с минимальным риском повреждения крупных подлежащих сосудов и плацентарной тка­ни. После полного удаления плаценты с вовлеченным в патологический процесс миометрием обеспечивалась проходимость цервикального канала и ретроградное введение внутриматочной баллонной системы. Уши­вание зоны иссечения плацентарной площадки вы­полнялось отдельными двурядными узловыми швами, накладывались дополнительные гемостатические швы. После обеспечения целостности полости матки произ­водилась баллонная тампонада. Брюшная полость уши­валась послойно.

Все операции были выполнены под стандартизирован­ной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикация проводилась в день операции, индукция анестезии и миорелаксация осу­ществлялись введением лекарственных средств из рас­чета на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем ис­пользования наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым на­пряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. Пробуждение и экстубация пациенток выполнялась на операционном столе после восполне­ния кровопотери и стабилизации гемодинамики, а пер­вые сутки послеоперационного периода проводились в палате интенсивной терапии.

Длительность операции варьировалась в диапазоне от 146 до 185 мин, медиана была равна 158 мин, продол­жительность наркоза составила 171,0 [155,0; 200,0] мин. Восполнение кислородной емкости крови производи­лось за счет интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитарной взвеси, объем которой соста­вил 500,0 [300,0; 700,0] мл, и инфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном пери­оде, составившей 600,0 [200,0;1200,0] мл.

Использование свежезамороженной плазмы крови с целью замещения дефицита факторов свертывания также проводилось интраоперационно и в послеопера­ционном периоде, объемом 700,0 [500,0; 1500,0] мл. Объем кровопотери во время операции варьировался от 1500,0 до 2800,0 мл — медиана 2200,0 мл.

В раннем послеоперационном периоде всем пациент­кам проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, антитромботическая терапия, применялась концепция ранней активизации. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения варьиро­валась от 7 до 12 дней и была сопоставима между ста­ционарами (р > 0,1), в основном была обусловлена ди­намическим наблюдением за новорожденным. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для оцен­ки средних величин достоверности различий исполь­зовали (7-критерий Манна — Уитни для малых выбо­рок, различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациентки были прооперированы в плановом по­рядке, их возраст и паритет не имел статистических различий (р > 0,1). Возраст составил минимально 25 лет, а самая возрастная пациентка была 37 лет. Так­же все пациентки были сопоставимы по индексу массы тела, соматической и акушерско-гинекологической па­тологии (р > 0,05). Стоит отметить, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели одно и более кесарево сечение в анамнезе.

Считаем важным подчеркнуть, что оперативным до­ступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапа- ротомия, позволяющая получить широкий и удобный для операционной бригады доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Следует отметить, что вы­полнение данной методики, состоящей из нескольких этапов, не привело к существенному возрастанию ее продолжительности, в среднем продолжительность операции составила 158 мин, что соответствует средней продолжительности столь сложных вмешательств. Так­же средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления прак­тического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Среди особенностей наблюдаемых женщин необходи­мо отметить, что у одной пациентки во время операции было диагностировано врастание плаценты в область дна мочевого пузыря, что потребовало вмешательства уролога.

В одном случае поздний послеоперационный период осложнился подострым эндометритом. Пациентка на­ходится на стационарном лечении в Клинике БГМУ, проводится консервативная терапия с положительной динамикой.

Заключение

Примененный метод оперативной тактики с исполь­зованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюда­лось значительных интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеопе­рационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Необходимо подчеркнуть, что выполнение данного вме­шательства является непростой хирургической задачей. Для его выполнения требуется наличие высокопрофессиональной акушерской бригады, также необходимо обеспечить возможность реинфузии эритроцитарной массы. Также наш опыт показал, что в ряде случаев необходима помощь врачей других специальностей, в серии наших наблюдений — уролога. Таким образом, оперативное родоразрешение пациенток при истинном приращении плаценты следует проводить в крупных акушерских стационарах и клиниках, имеющих опыт ведения таких больных и имеющих современное диа­гностическое и лечебное оборудование.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Say L., Chou D., Gemmill A., Tun^alp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):323-33. DOI: 10.1016/s2214-109x(14)70227-x

2. Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Бирюков А.А, Решетникова Л.Р., Мингазов Н.Н. и др. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина. 2019;17(4):52-6.

3. Мусин И.И., Ящук А.Г., Масленников А.В., Гайсина К.А., Ива-ха В.И., Шугинова В.В. и др. Опыт хирургического гемостаза во время кесарева сечения. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(1):120-5.

4. Jauniaux E., Collins S., Burton G.J. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):75-87. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.05.067

5. Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1519-21. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002984

6. Bartels H.C., Postle J.D., Downey P, Brennan D.J. Placenta accreta spectrum: a review of pathology, molecular biology, and biomarkers. Dis Markers. 2018;2018:1507674. DOI: 10.1155/2018/1507674

7. Collins S.L., Chantraine F., Morgan T.K., Jauniaux E. Abnormally adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a name. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(2):165-6. DOI: 10.1002/uog.18982

8. Xia H., Ke S.C., Qian R.R., Lin J.G., Li Y., Zhang X. Comparison between abdominal ultrasound and nuclear magnetic resonance imaging detection of placenta accreta in the second and third trimester of pregnancy. Medicine (Baltimore). 2020;99(2):e17908. DOI: 10.1097/MD.0000000000017908

9. Fan D., Wu S., Wang W, Xin L., Tian G., Liu L., et al. Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(40):e5107. DOI: 10.1097/MD.0000000000005107

10. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B., Spong C.Y., Rouse D.J., Varner M.W., et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment. Obstet. Gynecol. 2012;120(6):1332-7. DOI: 10.1097/aog.0b013e318273695b

11. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С. и др. Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты. Акушерство и гинекология. 2017;(9):114-20. DOI: 10.18565/aig.2017.9.114-20

12. Pinas Carrillo A., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond). 2019;15:1745506519878081. DOI: 10.1177/1745506519878081

13. Di Mascio D., Call G., D’antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum. Minerva Ginecol. 2019;71(2):113-20. DOI: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2

14. Das C.J., Rathinam D., Manchanda S., Srivastava D.N. Endovascular uterine artery interventions. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):488-95. DOI: 10.4103/ijri.IJRI_204_16

15. Mei Y., Zhao H., Zhou H., Jing H., Lin Y. Comparison of infrarenal aortic balloon occlusion with internal iliac artery balloon occlusion for patients with placenta accreta. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):147. DOI: 10.1186/s12884-019-2303-x


Об авторах

А. И. Ищенко
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)
Россия

Ищенко Анатолий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1.

119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2



А. Г. Ящук
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Ящук Альфия Галимовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ИДПО.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



А. В. Мурашко
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)
Россия

Мурашко Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1.

119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2



Ю. В. Чушков
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)
Россия

Чушков Юрий Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1.

119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2



И. И. Мусин
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Мусин Ильнур Ирекович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Э. А. Берг
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Берг Эдвард Александрович — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3, тел.: 8 927 3379003



А. А. Бирюков
Клиника Башкирского государственного медицинского университета
Россия

Бирюков Алексей Анатольевич — заведующий родильным отделением клиники БГМУ.

450083, Уфа, ул. Шафиева, 2



Для цитирования:


Ищенко А.И., Ящук А.Г., Мурашко А.В., Чушков Ю.В., Мусин И.И., Берг Э.А., Бирюков А.А. Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):22-27. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-22-27

For citation:


Ishchenko A.I., Yashchuk A.G., Murashko A.V., Chushkov Y.V., Musin I.I., Berg E.A., Biryukov A.A. Organ-preserving Operations on Uterus with Placenta Accreta: Clinical Experience. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):22-27. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-22-27

Просмотров: 61


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)