Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт

Введение

По данным ВОЗ, акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материн­ской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2%. Каждый год кровотечения уносят жизни 127 000 женщин репродук­тивного возраста [1, 2].

Существенный вклад (7%) в долю причин массивных акушерских кровотечений и материнской смертности вносит врастание плаценты, которое характеризует­ся прорастанием ворсин хориона в толщу миометрия, а иногда и в серозную оболочку с поражением соседних органов [3, 4].

Выделяют следующие морфологические варианты истинного приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, в связи с этим в на­стоящее время за рубежом предложен термин placenta accreta spectrum, включающий в себя все указанные патологические состояния [5, 6]. В основе этиопатогенеза лежит, как правило, структурно-морфологиче­ское изменение стенки матки (рубец после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии, высокий париетет, кюретаж матки, эндомиометрит) [4, 6-8]. В ходе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в морфологически измененный эндомет­рий, где отсутствует полноценная базальная зона, ко­торая в норме препятствует патологической инвазии, оказывая ингибирующее действие [6, 8-10]. В итоге происходит неконтролируемое распространение вор­син хориона за пределы слоя Нитабуха — некротизированного слоя на поверхности децидуальной обо­лочки в месте ее соприкосновения с трофобластом, что в итоге приводит к прорастанию ворсин в толщу миометрия [5, 11, 12].

Мировая тенденция роста числа родоразрешений пу­тем операции кесарева сечения привела к закономер­ному росту истинного приращения плаценты. Так, еще в ХХ веке частота данного осложнения беременности составляла 1 случай на 30 000 родов, в настоящее время 1:1000-2500 [1-3].

Процесс родоразрешения пациенток с истинным приращением плаценты всегда сопряжен с высоким риском массивной кровопотери. В настоящее время применяются методики временного прекращения кро­вотока в матке на короткий период во время оператив­ного вмешательства: эмболизация маточных артерий (ЭМА), наложение сосудистых зажимов, турникетов на внутренние подвздошные артерии [13-15]. Вопрос о применении той или иной методики решается в за­висимости от клинической ситуации и технической оснащенности медицинской организации. Но еще бо­лее актуальным является вопрос совершенствования хирургических методик, поиска новых возможностей оперативной тактики, направленных на снижение величины кровопотери, снижение риска интра- и по­слеоперационных осложнений. Работа в этом направ­лении активно ведется как в Клинике БГМУ Башкир­ского государственного медицинского университета, так и в Клинике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Сегодня благодаря своевременной диагностике дан­ной патологии (УЗИ, МРТ) и наличию современных операционных с возможностью оказания высоко­технологичной медицинской помощи стало возмож­ным не только спасти жизни пациенткам с данной патологией, но и сохранить репродуктивный орган и возможность реализации репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью нашей работы явилось совершенствование хи­рургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты. Для этой цели мы оценили результаты органосохраняющих операций на матке при истинном приращении плаценты, которые были выполнены на базе Клиники БГМУ Башкирского госу­дарственного медицинского университета.

Материалы и методы

Всего нами было проанализировано 17 историй ро­дов. Из них посредством ретроспективного исследо­вания проанализировано 10 историй родов пациенток с врастанием плаценты, прооперированных за 2018­2019 гг. Проспективно было обследовано 7 женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу врастания плаценты в 2019 году. Все пациентки были прооперированы в сроке 35-36 недель беременности в плановом порядке на клинической базе кафедры аку­шерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (Кли­ника ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа). Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая опера­тивного лечения врастания плаценты производился со­вместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. При опера­тивном лечении была использована усовершенствован­ная методика операции.

Операция состояла из следующих этапов.

1. Выполнение нижнесрединной лапаротомии.
2. Выполнение кесарева сечения в области дна матки, извлечение плода, пересечение пуповины.
3. Ушивание разреза на матке в области дна без извле­чения последа.
4. Проведение комплексного хирургического гемо­стаза, заключающегося в том, что на фоне введения 2500 ЕД гепарина накладывали турникеты на общие подвздошные артерии на 20 минут.
5. Одномоментно с осуществлением временной ок­клюзии подвздошных сосудов производится разрез на матке в зоне вращения плаценты с иссечением участка вращения.
6. Введение в полость матки внутриматочного баллона.
7. Ушивание послеоперационного дефекта на матке. Оперативным доступом во всех случаях являлась ниж­несрединная лапаротомия, позволяющая получить широкий и удобный доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сече­ния и извлечения плода. Во всех случаях извлечение плода происходило без затруднений, время извлечения от начала операции варьировалось от 3 до 5 минут. Все новорожденные родились живыми, а проведенные им диагностические и лечебные мероприятия ограничи­лись объемом медицинской помощи в рамках первого этапа выхаживания.

Ушивание разреза на матке в области дна проводилось двурядным викриловым швом, послед и культя пупови­ны оставались в полости матки. С целью профилакти­ки гипотонического маточного кровотечения вводился агонист окситоцина длительного действия в однократ­ной дозе 100 мкг/мл. Мочевой пузырь отсепаровывался тупым и острым путем, а на область предполагаемого места вращения плаценты накладывались два сбороч­ных шва. С дополнительной гемостатической целью проводилась перевязка маточных и яичниковых арте­рий с обеих сторон быстрорассасывающимся шовным материалом.

Далее проводилась временная окклюзия общей под­вздошной артерии, это обеспечивало как ликвида­цию кровотока в системе внутренних подвздошных сосудов, так и снижение влияния коллатерального кровоснабжения матки, осуществляемого из системы наружной подвздошной артерии. Вмешательство вы­полнялось совместно с сосудистым хирургом. В зоне, располагающейся выше бифуркации общей под­вздошной артерии более чем на 2 сантиметра, пари­етальная брюшина разъединялась тупым и острым путем. Артерия выделялась из окружающих тканей, и, используя лигатурную иглу Дешана, под сосуд про­водился эластический турникет, после затягивания которого и обеспечивалась изоляция зоны операции от магистрального кровоснабжения. Для профилакти­ки интраоперационных сосудистых осложнений ком­плексный хирургический гемостаз в обоих учрежде­ниях проводился на фоне введения 2500 ЕД гепарина, проводилась непрерывная пульсоксиметрия на ниж­них конечностях, а длительность разовой окклюзии не превышала 15-20 мин.

Одномоментно с осуществлением временной окклю­зии кровотока производился разрез на передней стен­ке матки в зоне с минимальным риском повреждения крупных подлежащих сосудов и плацентарной тка­ни. После полного удаления плаценты с вовлеченным в патологический процесс миометрием обеспечивалась проходимость цервикального канала и ретроградное введение внутриматочной баллонной системы. Уши­вание зоны иссечения плацентарной площадки вы­полнялось отдельными двурядными узловыми швами, накладывались дополнительные гемостатические швы. После обеспечения целостности полости матки произ­водилась баллонная тампонада. Брюшная полость уши­валась послойно.

Все операции были выполнены под стандартизирован­ной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикация проводилась в день операции, индукция анестезии и миорелаксация осу­ществлялись введением лекарственных средств из рас­чета на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем ис­пользования наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым на­пряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. Пробуждение и экстубация пациенток выполнялась на операционном столе после восполне­ния кровопотери и стабилизации гемодинамики, а пер­вые сутки послеоперационного периода проводились в палате интенсивной терапии.

Длительность операции варьировалась в диапазоне от 146 до 185 мин, медиана была равна 158 мин, продол­жительность наркоза составила 171,0 [155,0; 200,0] мин. Восполнение кислородной емкости крови производи­лось за счет интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитарной взвеси, объем которой соста­вил 500,0 [300,0; 700,0] мл, и инфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном пери­оде, составившей 600,0 [200,0;1200,0] мл.

Использование свежезамороженной плазмы крови с целью замещения дефицита факторов свертывания также проводилось интраоперационно и в послеопера­ционном периоде, объемом 700,0 [500,0; 1500,0] мл. Объем кровопотери во время операции варьировался от 1500,0 до 2800,0 мл — медиана 2200,0 мл.

В раннем послеоперационном периоде всем пациент­кам проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, антитромботическая терапия, применялась концепция ранней активизации. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения варьиро­валась от 7 до 12 дней и была сопоставима между ста­ционарами (р > 0,1), в основном была обусловлена ди­намическим наблюдением за новорожденным. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для оцен­ки средних величин достоверности различий исполь­зовали (7-критерий Манна — Уитни для малых выбо­рок, различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациентки были прооперированы в плановом по­рядке, их возраст и паритет не имел статистических различий (р > 0,1). Возраст составил минимально 25 лет, а самая возрастная пациентка была 37 лет. Так­же все пациентки были сопоставимы по индексу массы тела, соматической и акушерско-гинекологической па­тологии (р > 0,05). Стоит отметить, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели одно и более кесарево сечение в анамнезе.

Считаем важным подчеркнуть, что оперативным до­ступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапа- ротомия, позволяющая получить широкий и удобный для операционной бригады доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Следует отметить, что вы­полнение данной методики, состоящей из нескольких этапов, не привело к существенному возрастанию ее продолжительности, в среднем продолжительность операции составила 158 мин, что соответствует средней продолжительности столь сложных вмешательств. Так­же средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления прак­тического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Среди особенностей наблюдаемых женщин необходи­мо отметить, что у одной пациентки во время операции было диагностировано врастание плаценты в область дна мочевого пузыря, что потребовало вмешательства уролога.

В одном случае поздний послеоперационный период осложнился подострым эндометритом. Пациентка на­ходится на стационарном лечении в Клинике БГМУ, проводится консервативная терапия с положительной динамикой.

Заключение

Примененный метод оперативной тактики с исполь­зованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюда­лось значительных интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеопе­рационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Необходимо подчеркнуть, что выполнение данного вме­шательства является непростой хирургической задачей. Для его выполнения требуется наличие высокопрофессиональной акушерской бригады, также необходимо обеспечить возможность реинфузии эритроцитарной массы. Также наш опыт показал, что в ряде случаев необходима помощь врачей других специальностей, в серии наших наблюдений — уролога. Таким образом, оперативное родоразрешение пациенток при истинном приращении плаценты следует проводить в крупных акушерских стационарах и клиниках, имеющих опыт ведения таких больных и имеющих современное диа­гностическое и лечебное оборудование.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.