Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Медикаментозная гипокоагуляция: результаты экстренного хирургического лечения

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-33-38

Полный текст:

Аннотация

Введение. Геморрагический синдром у хирургических больных, обусловленный приемом медикаментозных препаратов, стал серьезной проблемой современной хирургии, осложняющей выбор тактики лечения и нередко приводящей к летальному исходу. Цель исследования — оптимизировать экстренное хирургическое лечение острого холецистита и ущемленной грыжи у больных, принимающих варфарин.

Материал и методы. Исследование включало 18 пациентов, гипокоагуляционое состояние которых было обусловлено приемом варфарина (основная группа). Контрольную группу (10 пациентов) составили больные, не принимавшие препараты, влияющие на коагуляционный профиль. Сроки исследования — 2013-2019 гг. Спектр заболеваний включал острый холецистит и ущемленную грыжу. Объем оперативного вмешательства включал лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию с применением минимально инвазивных технологий. У больных с ущемленными грыжами применялась протезирующая ненатяжная герниопластика и пластика местными тканями. Показатели МНО в основной группе больных составили 8,7 ± 2,8 в случае применения лапароскопической холецистэктомии и 8,4 ± 0,8 при операции через мини-доступ. У больных с ущемленными грыжами показатели МНО до операции составили — 8,1 ± 2,7 при пластике местными тканями, у больных с протезирующей герниопластикой 8,0 ± 1,5. Обследование включало общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, эндоскопическое исследование и др., при геморрагическом синдроме — коагулограмма, МНО и пр.

Результаты и обсуждение. Показатели коагулограммы у больных с гипокоагуляционным синдромом достоверно не отличались в пред- и послеоперационном периоде, несмотря на проведенную корригирующую терапию с применением свежезамороженной плазмы. Установлено, что у больных с острым холециститом, принимавших варфарин, наблюдается контактная кровоточивость печени, длительное истечение серозно-геморрагического отделяемого по дренажам. Однако дебит геморрагии в группе больных с холецистэктомией из мини-доступа был существенно больше в сравнении с группой, оперированной с использованием лапароскопии. У больных с ущемленными грыжами в случаях дренирования послеоперационной раны наблюдалось длительное истечение серозно-геморрагического отделяемого.

Заключение. У больных, принимающих варфарин, при развитии острого холецистита предпочтительной операцией является лапароскопическая холецистэктомия. В случае возникновения ущемления у больных с грыжами оптимальной операцией является пластика местными тканями.

Для цитирования:


Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Бадретдинов А.Ф. Медикаментозная гипокоагуляция: результаты экстренного хирургического лечения. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):33-38. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-33-38

For citation:


Hasanov A.G., Nurtdinov M.A., Badretdinov A.F. Drug-Induced Hypocoagulation: Results of Emergency Surgical Treatment. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):33-38. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-33-38

Введение

Важной проблемой современной медицины является старение и связанное с этим широкое применение пре­паратов, регулирующих свертывающую-противосвертывающую систему [1, 2]. Так, в мире ежедневно более 30 млн человек принимают нестероидные противовос­палительные препараты (НПВП) по поводу дегенера­тивных заболеваний суставов. Геморрагические ослож­нения, связанные с неблагоприятным воздействием варфарина, описаны во многих исследованиях. Частота случаев кровотечений, ассоциированных с приемом препарата, составляет от 7,6 до 16,5 % в год, из них опасные для жизни кровотечения происходят с часто­той от 1,3 до 2,7 % [3, 4].

В последние годы в практике отделений абдоминальной хирургии наблюдается проблема оказания хирургиче­ской помощи больным, принимающим антикоагулян­ты (варфарин) [5]. Подготовка больных, принимающих антикоагулянты, к плановому оперативному лечению достаточно хорошо разработана и включает отмену приема варфарина за 4 дня до операции, перевод на низ­комолекулярный гепарин в терапевтических дозах, пре­кращение применения низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции, возобновление введения низкомолекулярного гепарина через 6 часов после опе­рации, начало приема варфарина по мере возможности и прекращение использования низкомолекулярного гепарина по достижении показателя международного нормализированного отношения (МНО) 2,0 [6, 7]. В то же время в доступной литературе мало публикаций, посвященных проблемам регуляции свертывающей- противосвертывающей системы в предоперационном периоде у больных в ургентной хирургии и особенно­стям хирургического лечения пациентов с медикамен­тозной гипокоагуляцией.

Цель исследования — оптимизировать экстренное хи­рургическое лечение острого холецистита и ущемлен­ной грыжи у больных, принимающих варфарин.

Материалы и методы

Исследование проводились в период с 2013 по 2019 год в ГКБ № 8 и 13 г. Уфы. На проведение исследования по­лучено разрешение этического комитета Башкирского государственного медицинского университета. Обя­зательным условием являлось информированное со­гласие пациентов на участие в данном исследовании. Дизайн исследования включал 50 пациентов с экстрен­ными хирургическими заболеваниями органов брюш­ной полости. Из которых у 18 (36,0 %) больных гипо- коагуляционое состояние было обусловлено приемом варфарина по поводу различных сердечно-сосудистых заболеваний. У 10 (55,5 %) пациентов был острый хо­лецистит, у 8 (44,5 %) — ущемленные паховые грыжи. Средний возраст составил 58,6 ± 12,4 года.

В контрольной группе (32 пациента) были больные, на­правленные на экстренное оперативное лечение по по­воду ущемленных грыж (13 — 40,6 %) и острого холе­цистита (19 — 59,4 %). Их средний возраст составил 54,5 ± 10,3 года. Эти больные не принимали препаратов, влияющих на свертывающую-противосвертывающую систему. При обследовании системного гемостаза у них не было гипокоагуляционого состояния. По виду выполненной операции больные контрольной группы были рандомизированы с основными группами. Методы исследования включали традиционные методы, применяемые в хирургической практике у экстренных больных: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, эндоскопическое исследование и др., а также при гемор­рагическом синдроме — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), тромбиновый ин­декс (ПИ) по Квику (в %), МНО, концентрация фибри­ногена (в г/л). Для статистического анализа использовал­ся пакет прикладных программ Statistica 12 Trial.

Результаты и обсуждение

У больных с ургентными хирургическими заболевани­ями после поступления отменялся варфарин. Необхо­димо отметить, что ряд больных принимал варфарин в течение длительного времени бессистемно и без кон­троля показателей гемостаза.

У больных, принимавших варфарин, поступивших в экстренном порядке, в предоперационной подготовке использовали фитоменадион (витамин К) в дозе 10 мг 2 раза в сутки внутривенно, свежезамороженную плаз­му (СЗП) в дозе от 15 до 30 мл/кг.

Гемостатический эффект оценивали по клиническим и лабораторным тестам. Контроль показателей гемо­стаза проводился до инфузии СЗП и через час после окончания (табл. 1).

Показатели

Референсные значения

ЛХЭ, n = 6

Мини-доступ, n = 4

АЧТВ, с

34-41

75,4 ± 12,3

74,3 ± 10,4

ПИ по Квику, %

80-105

18,6 ± 7,5

19,7 ± 5,2

МНО

0,85-1,15

8,7 ± 2,8

8,4 ± 0,8

Фибриноген

2,0-4,5

3,5 ± 1,4

3,4 ± 0,5

Примечание. р > 0,05.

Note. р > 0.05.

Таблица 1. Показатели коагулограммы у больных, принимавших варфарин до операции

Table 1. Coagulogram parameters in patients receiving warfarin during the preoperative period

У больных с ущемленными грыжами предоперацион­ная подготовка занимала не более 2 часов. В случаях острого холецистита стабилизация показателей гемо­стаза проводилась на протяжении 1-2 суток.

Таким образом, показатели коагулограммы у больных с острым холециститом существенно не отличались (р > 0,05) в зависимости от вида выполненной операции. В группе больных, принимавших варфарин (18 паци­ентов), поступивших в экстренном порядке с острым холециститом, холецистэктомия из мини-доступа вы­полнена у 4 (40 %) больных и лапароскопическая холе­цистэктомия (ЛХЭ) — у 6 (60 %) человек.

Однако, несмотря на проведенную гемостатическую те­рапию, состояние тканей больных, принимавших вар­фарин, имело свои особенности. Так, отмечалась диф­фузная кровоточивость подкожной клетчатки и других тканей. При проведении холецистэктомии капсула печени была истончена, сама печень была контактно кровоточивой, рыхлой, а гемостаз вызывал серьезные проблемы.

Из больных с ущемленными грыжами (8 пациентов) у 4 выполнена протезирующая герниопластика и у 4 — пластика местными тканями.

Из 10 больных, принимавших варфарин и оперированных экстренно, послеоперационные кровотечения при остром холецистите были у 8 (80 %) человек. Среди пациентов с холецистэктомией из мини-доступа наблюдалось крово­течение из ложа пузыря у 1 (10 %), что потребовало лапа­роскопии, коагуляции ложа желчного пузыря.

У 6 больных после ЛХЭ была гематома в субксифоидальном доступе, что потребовало вскрытия гематомы. Впрочем, и у больных с холецистэктомией из мини-до­ступа во всех случаях была гематома в области после­операционной раны.

Кроме того, у 2 пациентов в послеоперационном пери­оде образовалась гематома в подпеченочном пространстве в среднем размерами 3x4 см, по одному человеку в исследуемых группах, верифицированная УЗИ.

У всех наблюдавшихся с гематомами после холеци­стэктомии в подпеченочном пространстве не прибе­гали к повторным операциям, а ограничивались тем, что через подпеченочный дренаж вводили катетер и от­мывали гематому раствором антисептика. Летальных случаев в этой группе не было.

Продолжительность дренирования подпеченочного пространства в группе с ЛХЭ составила 5,6 ± 1,2 су­ток, в группе с холецистэктомией из мини-доступа 7,4 ± 1,6 суток.

По объему серозно-геморрагического отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства было сле­дующее распределение (табл. 2).

Вид опе­рации 1-е сутки  2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки 7-е сутки 8-е сутки  Всего
ЛХЭ, мл 78,7 ± 8,7 56,4 ± 5,4 32,7 ± 4,8 26,5 ± 3,8 10,5 ± 2,8 0 0 0 204,8 ± 25,5
Мини-доступ, мл 96,2 ±7,6 76,5 ±5,7 54,4 ±6,5 41,6 ±4,2 27,4 ±3,8 18,6 ±2,6 12,7 ±3,8 8,7 ±2,3 336,1 ±36,5

Контроль, мл

46,6 ± 6,8 12,5 ± 4,5 0 0 0 0 0 0 59,1 ± 11,3

Таблица 2. Количество отделяемого у больных в зависимости от вида холецистэктомии

Table 2. The amount of discharge in patients, depending on the type of cholecystectomy

 

Таким образом, в группе больных с проведенной холе­цистэктомией из мини-доступа объем сукровичного отделяемого был существенно больше и дренирование требовалось в течении 8 суток, в то время как в группе с ЛХЭ дренажи удалялись на 5-е сутки.

Были исследованы показатели коагулограммы в после­операционном периоде у больных с холецистэктомией и грыжесечением после инфузии СЗП (табл. 3).


Показатели

Референсные значения

ЛХЭ

Мини-доступ

АЧТВ, с

34-41

55,4 ± 11,2

54,7 ± 12,5

ПИ по Квику, %

80-105

33,6 ± 5,5

36,2 ± 5,4

МНО

0,85-1,15

2,7 ± 2,3

2,9 ± 1,6

Фибриноген

2,0-4,5

3,1 ± 1,2

3,0 ± 0,6

Примечание. р > 0,05.

Note. р > 0.05.

Таблица 3. Показатели свертывающей системы крови у больных в послеоперационном периоде

Table 3. Indicators of the blood coagulation system in patients in the postoperative period

 

Таким образом, показатели коагулограммы в сравни­ваемых группах достоверно не отличались (р > 0,05), однако, по мнению авторов [7], показатель МНО не вы­являет дефицит фактора IX, влияющего на высокую вероятность развития геморрагического синдрома. Клинически это проявлялось в том, что в группе боль­ных с холецистэктомией из мини-доступа СЗП пере­ливалась ежедневно в течение 4 суток в дозе 15 мг/кг, в то время как у больных с проведенной ЛХЭ снижение отделяемого по дренажам и соответственно внутри­венные инфузии СЗП в дозе 15 мг/кг были проведены только в первые двое суток послеоперационного пери­ода. В обеих исследуемых группах витамин К вводился в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней после опе­рации.

В то же время сроки госпитализации больных с ЛХЭ были достоверно ниже, чем после холецистэк­томии из мини-доступа, соответственно 10,5 ± 1,6 и 14,4 ± 1,3 суток (р < 0,05).

Больные с ущемленными грыжами, развивавшимися на фоне приема варфарина, были разделены на две группы, в первой (4 пациента) выполнялась пла­стика местными тканями и гематомы послеопера­ционной раны не вскрывались в течение 5-6 суток, во второй (4 больных) осуществлялась протезирую­щая герниопластика и дренирование послеопераци­онной раны.

В обеих группах были мужчины и операции произ­водились по поводу паховых грыж. Больные сравни­ваемых групп достоверно не отличались по размерам грыжи (средние), срокам госпитализации с момента ущемления.

Показатели коагулограммы достоверно не отличались в группе больных с пластикой местными тканями и протезирующей герниопластикой в дооперационном периоде (р > 0,05) (табл. 4).

Показатели

Референсные значения

Пластика местными
тканями, n = 4

Протезирующая
герниопластика, n = 4

АЧТВ, с

34-41

73,4 ± 10,2

71,5 ± 11,3

ПИ по Квику, %

80-105

17,5 ± 6,2

18,2 ± 6,1

МНО

0,85-1,15

8,1 ± 2,7

8,0 ± 1,5

Фибриноген

2,0-4,5

3,4 ± 1,3

3,6 ± 1,2

Примечание. р > 0,05.

Note. р > 0.05.

Таблица 4. Показатели коагулограммы у больных, принимавших варфарин до операции

Table 4. Coagulogram indices in patients receiving warfarin before surgery

 

После операции в обеих группах проводились внутри­венные инфузии СЗП в дозе 15 мг/кг один раз в сут­ки в течение 2 дней. Больший объем инфузии считали рискованным в связи с возможностью развития волемической перегрузки и декомпенсации имеющейся сер­дечной недостаточности. Кроме того, у них применялся витамин К в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней после операции.

Необходимо отметить, что у больных с протезирующей герниопластикой наблюдалось серозно-геморрагиче­ское отделяемое по дренажу из послеоперационной раны. Объем отделяемого составил в среднем 165,6 ± 16,7 мл, причем прекращение выделения сукровицы было на 6-7-е сутки послеоперационного периода. Показатели коагулограммы в сравниваемых группах достоверно не отличались (р > 0,05) (табл. 5).

Показатели

Референсные значения

Пластика местными тканями, n = 4

Протезирующая герниопластика, n = 4

АЧТВ, с

34-41

46,4 ± 4,3

53,1 ± 2,4

ПИ по Квику, %

80-105

33,2 ± 3,1

35,4 ± 2,7

МНО

0,85-1,15

2,5 ± 0,3

2,2 ± 0,8

Фибриноген

2,0-4,5

3,3 ± 1,2

3,5 ± 0,4

Примечание. р > 0,05.

Note. р > 0.05.

Таблица 5. Показатели свертывающей системы крови у больных с ущемленными грыжами после операции

Table 5. Coagulation system parameters in patients with restrained hernias after surgery

 

Вскрытие гематомы послеоперационной раны у боль­ных с пластикой грыжевых ворот местными тканя­ми проводили на 5-6-е сутки, поскольку вскрытие гематомы в ранние сроки у одного больного привело к длительным срокам истечения сукровицы (5-6 дней). В то же время сроки госпитализации были следующи­ми: в группе больных с пластикой местными тканя­ми — 12,5 ± 1,2, у больных с протезирующей герниопластикой — 15,4 ± 1,4 суток.

Международными стандартами лечение больных с ги­покоагуляцией на фоне приема варфарина рекоменду­ется осуществлять с использованием концентрата протромбинового комплекса [8-10]. В связи с тем, что этот дорогостоящий препарат отсутствует в списке жизнен­но необходимых и важнейших лекарственных препара­тов, он нами не применялся. В большинстве исследова­ний считается, что СЗП малоэффективна в ликвидации кровоточивости у больных, принимающих варфарин, в то же время доступные методы контроля свертывающей-противосвертыващей системы недостаточ­но информативны [11-15]. Нашими исследованиями установлено, что СЗП может быть применена в ургентной хирургии у больных с медикаментозной гипоко­агуляцией на фоне приема варфарина. Установлено, что у больных с острым холециститом, принимавших варфарин, наблюдается контактная кровоточивость пе­чени, длительное истечение серозно-геморрагического отделяемого по дренажам. Однако дебит геморрагии в группе больных с холецистэктомией из мини-досту­па существенно больше и длится дольше в сравнении с группой, оперированной с использованием лапаро­скопии. У больных с ущемленными грыжами в случаях дренирования послеоперационной раны наблюдалось длительное истечение серозно-геморрагического отде­ляемого, особенно в случае использования протезиру­ющей герниопластики.

Заключение

Таким образом, в группе больных, оперированных экс­тренно по поводу острого холецистита, принимавших варфарин, лапароскопическая холецистэктомия явля­ется предпочтительной в связи с тем, что время дрени­рования, объем серозно-геморрагического отделяемого и сроки госпитализации существенно ниже в сравнении с больными, оперированными из мини-доступа. У боль­ных с ущемленными грыжами, развившимися на фоне приема варфарина, предпочтительной является пласти­ка местными тканями без дренирования области послео­перационной раны, а вскрытие гематомы послеопераци­онной раны лучше проводить на 5-6-е сутки.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Журавлева Л.В., Олейник М.О. НПВП-гастропатии в практике семейного врача. Современная гастроэнтерология. 2018;(3):48-53. DOI: 10.30978/mg-2018-3-48

2. Gao F., Chen X., Zhang J. Prevalence of gastric and small-intestinal mucosal injury in elderly patients taking enteric-coated aspirin by magnetically controlled capsule endoscopy. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:1582590. DOI: 10.1155/2019/1582590

3. Новикова Н.А., Воловченко А.Н., Олдаковский В.И. Гастроэнтерологические осложнения антикоагулянтной терапии у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;6(118):57-63.

4. Вельц Н.Ю., Журавлева Е.О., Букатина Т.М., Кутехова ГВ. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности применения. Безопасность и риск фармакотерапии. 2018;6(1):11-8. DOI: 10.30895/2312-7821-2018-6-1-11-18

5. Мороз Е.В., Каратеев А.Е., Крюков Е.В., Чернецов В.А. Желудочнокишечные кровотечения при использовании новых пероральных антикоагулянтов: эпидемиология, факторы риска, лечение и профилактика. Научно-практическая ревматология. 2017;55(6):675-84. DOI: 10.14412/1995-4484-2017-675-684

6. Lee S., Choi D., Jeong W.K., Song K.D., Min J.H., Kim A.Y., et al. Frequency of hemorrhagic complications on abdominal CT in patients with warfarin therapy. Clin Imaging. 2016;40(3):435-9. DOI: 10.1016/j.clinimag.2015.12.005

7. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Петровская А.А., Прасолов Н.В., Хмырова С.Е. Опыт лечения кровотечений и рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений, развившихся на фоне терапии антагонистами витамина К. Флебология. 2018;12(1):50-6. DOI: 10.17116/flebo201812150-56

8. Guimaraes P.O., Pokorney S.D., Lopes R.D., Wojdyla D.M., Gersh B.J., Giczewska A., et al. Efficacy and safety of apixaban vs warfarin in patients with atrial fibrillation and prior bioprosthetic valve replacement or valve repair. Clin Cardiol. 2019;42(5):568-71. DOI: 10.1002/clc.23178

9. Ordookhanian C., Kaloostian S.W., Kaloostian P.E. Anti-coagulation drug warfarin contributes to severe adverse outcomes in prolonged unsupervised use: a double-edged sword. Cureus. 2018;10(9):e3347. DOI: 10.7759/cureus.3347

10. Maciukaitiene J., Bilskiene D., Tamasauskas A., Bunevicius A. Prothrombin complex concentrate for warfarin-associated intracranial bleeding in neurosurgical patients: a single-center experience. Me-dicina (Kaunas). 2018;54(2):E22. DOI: 10.3390/medicina54020022

11. Bogdanovski D.A., Hakakian D., DiFazio L.T., Antonioli L., Nemeth Z.H. What’s new in emergencies, trauma, and shock? using abdominal computed tomography in geriatric patients on warfarin. J Emerg Trauma Shock. 2018;11(2):71-2. DOI: 10.4103/JETS.JETS_85_17

12. Gage B.F., Bass A.R., Lin H., Woller S.C., Stevens S.M., Al-Hamma-di N., et al. Effect of genotype-guided warfarin dosing on clinical events and anticoagulation control among patients undergoing hip or knee arthroplasty: the GIFT randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(12):1115—24. DOI: 10.1001/jama.2017.11469

13. Cohn M.R., Levack A.E., Trivedi N.N., Villa J.C., Wellman D.S., Lyden J.P., et al. The hip fracture patient on warfarin: evaluating blood loss and time to surgery. J. Orthop Trauma. 2017;31(8):407-13. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000857

14. Bucko A.M., Makris M. Pre-operative PCC for non-bleeding patients on warfarin. Thromb Res. 2016;139:158-9. DOI: 10.1016/j.throm-res.2015.12.017

15. Kelddal S., Nykjær K.M., Gregersen J.W, Birn H. Prophylactic anticoagulation in nephrotic syndrome prevents thromboembolic complications. BMC Nephrol. 2019;20(1):139. DOI: 10.1186/s12882-019-1336-8


Об авторах

А. Г. Хасанов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Хасанов Анвар Гиниятович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



М. А. Нуртдинов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Нуртдинов Марат Акдасович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3, тел.: +7-965-66-1-66-05.



А. Ф. Бадретдинов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Бадретдинов Азамат Фуатович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Для цитирования:


Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Бадретдинов А.Ф. Медикаментозная гипокоагуляция: результаты экстренного хирургического лечения. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):33-38. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-33-38

For citation:


Hasanov A.G., Nurtdinov M.A., Badretdinov A.F. Drug-Induced Hypocoagulation: Results of Emergency Surgical Treatment. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):33-38. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-33-38

Просмотров: 475


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)