Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Выбор тактики лечения пациента с местно-распространенным опухолевым поражением мочевого пузыря с вовлечением передней брюшной стенки: клинический случай

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-45-51

Полный текст:

Аннотация

Введение. Эвисцерация малого таза на современном этапе развития онкохирургии перестала использоваться в качестве паллиативного метода и зарекомендовала себя как эффективный метод хирургического лечения местно-распространенных опухолей малого таза. Выполнение данного вида вмешательств с применением методов реконструктивно-пластического восстановления послеоперационных дефектов помогает уменьшить количество случаев возникновения послеоперационных осложнений и улучшить показатели качества жизни пациентов.

Материалы и методы. Пациенту, 49-летнему мужчине с прогрессирующим местно-распространенным раком мочевого пузыря с поражением передней брюшной стенки, выполнена передняя ЭМТ с формированием илеокондуита методом Бриккера, обширной резекцией передней брюшной стенки с реконструктивным восстановлена ем дефекта торакодорзальным кожно-мышечно-фасциальным трансплантатом.

Результаты и обсуждение. Общее время работы составляло 435 мин, из которых реконструктивный этап операции занял большую часть затраченного времени — 320 мин. Оцененная потеря крови составляла 700 мл, пребывание в отделении интенсивной терапии — 2 суток, пациент выписан на 11-е сутки после операции.

Заключение. Выполнение эвисцерации малого таза с одномоментной реконструкцией передней брюшной стенки позволило в данном клиническом случае добиться радикальных онкологических результатов, о чем свидетельствует отсутствие рецидива заболевания.

Для цитирования:


Павлов В.Н., Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н., Урманцев М.Ф. Выбор тактики лечения пациента с местно-распространенным опухолевым поражением мочевого пузыря с вовлечением передней брюшной стенки: клинический случай. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):45-51. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-45-51

For citation:


Pavlov V.N., Kalakutsky N.V., Vavilov V.N., Urmantsev M.F. Treatment Tactics for Locally Distributed Tumour Lesions of the Bladder with the Involvement of the Anterior Abdominal Wall: a Clinical Case. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):45-51. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-45-51

Введение

В 2018 г. в мире зарегистрировано 549,4 тыс. впервые выявленных случаев рака мочевого пузыря (РМП), что составляет 3,4 % от всех выявленных злокачествен­ных опухолей и ставит РМП на 11-е ранговое место по заболеваемости, на 14-е место по смертности с по­казателем 199,9 тыс. смертей (2,3 % среди всех умерших от злокачественных новообразований) [1]. По данным 2018 г., заболеваемость РМП в России составляет 13,4 на 100 тыс. населения. В 2017 г. на онкологическом учете по поводу РМП состояло 17,2 тыс. человек. Среди забо­леваний населения среднего возраста (40-54 года) РМП находится на 5-м месте — 4,1 % среди населения обоих полов [2].

Больные РМП подвергаются хирургическому лечению или химиотерапии, стратегия онкологического ме­неджмента зависит от клинической стадии и наличия рецидива. За отчетный период с 2012 по 2017 год уве­личение заболеваемости РМП составило около 15 %. Следует отметить, что в 75 % случаев РМП выявляет­ся на ранних стадиях, то есть на этапе поражения по­верхностного мышечного слоя. Пациенты с III стадией заболевания выявляются 12,9 % случаев, с IV стади­ей — в 9,9 %. В 20 % случаев биологические особенно­сти опухоли способствуют развитию местно-распро­страненных форм РМП, к которым относятся случаи, характеризующие первичную опухоль как Т3 и Т4, что создает возможности для выполнения радикальных операций [3-7].

Частота рецидивов после первичного хирургического лечения и среди пациентов с РМП начальных стадий составляет 10-20 % при отсутствии сформированной солидной опухоли и до 60-70 % при местном распро­странении.

Локальный рецидив и широкое местное распростра­нение в отсутствие отдаленных последствий являются показаниями для выполнения передней или тотальной эвисцерации малого таза (ЭМТ), которая в зависимости от степени поражения тазовых органов определяется как одномоментная резекция единым блоком мочево­го пузыря, влагалища, матки и яичников у женщин, прямой, сигмовидной кишки, париетальной брюшины с лимфатическими узлами. ЭМТ с реконструкцией по­слеоперационного дефекта с применением осевых лоску­тов или аутотрансплантатов может представлять собой ценную альтернативу паллиативной терапии при хирур­гическом лечении РМП на поздних стадиях [8-13].

В настоящем наблюдении мы приводим клинический случай рецидивного местно-распространенного РМП с вовлечением в онкопроцесс передней брюшной стен­ки. Выполненное пациенту комбинированное ради­кальное хирургическое лечение в объеме передней ЭМТ с реконструкций дефекта позволило обеспечить адекватный контроль над опухолевым процессом.

Материалы и методы

Пациент Л., 49 лет, считал себя больным с марта 2016 г., когда отметил наличие крови в моче. По данному по­воду пациент в лечебные учреждения не обращал­ся, и эпизод гематурии повторился в начале сентября 2016 г. После проведенного УЗ-исследования был уста­новлен диагноз: конкремент мочевого пузыря, макро­гематурия. В связи с чем по месту жительства в одной из городских больниц Республики Башкортостан в ноя­бре 2016 г. было проведено оперативное лечение в объ­еме цистолитотомии с эпицистостомией. Интраоперационно на передней стенке было идентифицировано объемное образование мочевого пузыря ворсинчатой структуры, поэтому при выписке пациенту были даны рекомендации для обращения в один из клинических госпиталей г. Уфы. К тому моменту цистостомический дренаж был удален и у пациента восстановлено само­стоятельное мочеиспускание.

По данным УЗ-исследования обнаружено объемное об­разование мочевого пузыря 42x42 мм неоднородной структуры с кровотоком в толще опухоли. На осно­вании обследования принято решение о выполнении трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, которая была выполнена в декабре 2016 г.

В ходе операции опухоль была резецирована единым блоком до мышечной оболочки мочевого пузыря с ко­агуляцией основания. Одномоментно выполнена внутрипузырная химиотерапия 10 мг доксирубицином. По данным патоморфологического заключения резециро­ванная опухоль была представлена умеренно-диффе­ренцированным уротелиальным раком мочевого пузы­ря с врастанием в мышечную стенку мочевого пузыря. Пациенту, согласно международным рекомендациям по ведению пациентов с начальными стадиями РМП, рекомендована внутрипузырная химиотерапия доксорубицином № 6 и явка на контрольный осмотр и об­следование по истечении 3 месяцев после оперативного лечения.

В марте 2017 г. пациент поступил на оперативное ле­чение по сроку, однако при осмотре пациент указал на появление болей внизу живота, ощущение наличия плотного образования над лоном, в месте установ­ки цистостомического дренажа, и макрогематурию. По данным УЗ-исследования мочевого пузыря выяв­лена рецидивная опухоль мочевого пузыря размерами 26x21x28 мм с кровотоком в толще. Пациенту про­ведена МСКТ малого таза с болюсным контрастиро­ванием, выявлена местно-распространенная опухоль мочевого пузыря, прорастающая в мышцы и кожу передней брюшной стенки по ходу цистостомического дренажа, а также поражение регионарных лимфатиче­ских узлов (рис. 1).

 

Рисунок 1. МСКТ пациента до операции: мочевой пузырь деформирован ввиду опухоли, прорастающей мышечный слой мочевого пузыря и переднюю брюшную стенку

Figure 1. MSCT before surgery: the bladder is deformed due to a tumour, growing through the muscle layer of the bladder and the anterior abdominal wall

 

Клинический диагноз: С67.2 Рак мочевого пузыря pT4bN2M0G3.

По данным цистоскопии большая часть полости пузы­ря была замещена грубоворсинчатой опухолью разме­рами, сопоставимыми с данными УЗИ с некротически­ми массами в толще. Выполнена биопсия образования, получена верификация процесса: умеренно-дифферен­цированный уротелиальный рак с распадом и инвазив­ным ростом.

При визуальном обследовании пациента определялось формирование опухолевой инфильтрации, которое распространялось от места ранее установленной цистостомы на передней брюшной стенке и привело к изъязвлению кожи (рис. 2).

 

Рисунок 2. Структурные изменения мягких тканей передней брюшной стенки при распространении опухолевого конгломерата

Figure 2. Structural changes in the soft tissues of the anterior abdominal wall during the spread of the tumour conglomerate

 

Пациент проконсультирован врачами ФГБОУ ВО Кли­ники БГМУ Минздрава России, где ему было рекомен­довано радикальное оперативное лечение. По данным динамической сцинтиграфии почек определялось зна­чительное снижение функции правой почки. Перед операцией проведена профилактическая антибиотикотерапия, выполнена подготовка кишечника.

16 июня 2017 г. пациенту под сочетанной анестезией (общая комбинированная + регионарная) выполнена передняя супралеваторная эвисцерация малого таза с инконтинентной деривацией мочи по Бриккеру, ре­зекция передней брюшной стенки с реконструкцией торакодорзальным трансплантатом. Первым этапом операции выполнена моноблоковая резекция мочевого пузыря с иссечением инфильтрата треугольной формы в надлобковой области, прямых мышц живота и урахуса с вовлечением мочевого пузыря, простаты с семен­ными пузырьками до стенки малого таза; по данным МСКТ, прямая кишка не была вовлечена в опухолевый процесс, что подтвердилось интраоперационно. Опу­холевый конгломерат отделен от магистральных сосу­дов крупного калибра, мобилизован после выполнения расширенной тазовой лимфодиссекции. Реконструк­тивный этап ЭМТ завершен формированием илеумкондуита по методу Бриккера ввиду сопутствующей сниженной функции почек. Резецированный конгломе­рат представлен на рисунке 3.

 

Рисунок 3. Макропрепарат: мочевой пузырь, передняя брюшная стенка

Figure 3. Gross specimen: bladder, anterior abdominal wall 

 

Вторым этапом операции выполнена аутотранспланта­ция торакодорзальным кожно-мышечно-фасциальным трансплантатом с формированием микрососудисто- го анастомоза. Дефект передней брюшной стенки со­ставлял 20 см в диаметре (рис. 4). Выполнены и под­готовлены нижние эпигастральные артерии и вены (a. et v. epigastrica inf.). В края мышц и апоневроза вшит сетчатый эндопротез размерами 30x30 см. По­сле укладки пациента на правый бок в правой подмы­шечно-боковой области по краю широчайшей мышцы спины выделены артерия и вена, огибающие лопатку (a. et v. circumflexa scapula). По ранее подготовленному шаблону выкроен кожно-мышечный лоскут (рис. 5). Рана донорской области ушита с перемещенными кожными лоскутами. После пересечения сосудистой ножки лоскут перенесен на пострезекционный дефект передней стенки живота. Сосудистые артериальные и венозные анастомозы наложены с использованием операционного микроскопа с оптическим 6-кратным увеличением. Время ишемии лоскута составило 48 мин. Рана ушита узловыми швами послойно. Завершающий этап операции представлен на рисунке 6.

 

Рисунок 4. Ложе удаленного образования передней брюшной стенки

Figure 4. The bed of the removed formation of the anterior abdominal wall

 

 

Рисунок 5. Микрососудистый анастомоз

Figure 5. Microvascular anastomosis

 

 

Рисунок 6. Завершение операции. Зона забора трансплантата. Демонстрация жизнеспособности трансплантата

Figure 6. Completion of the operation. Transplant collection area. Transplant viability demonstration

 

Результаты и обсуждение

Длительность операции — 270 мин, общий объем интраоперационной кровопотери составил 730 мл. Ранний послеоперационный период без осложнений. Реабилитация пациента проводилась по протоколу ускоренного восстановления ERAS: на 1-е сутки пациент переведен из отделения интенсивной терапии, активизирован; пи­тание восстановлено на 2-е сутки после операции.

Газы отошли на 1-е сутки, стул — на 2-е сутки, есте­ственным путем. Восстановлен адекватный диурез по уростоме. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под амбулаторное наблюдение онколога и хи­рурга на 7-е сутки после операции.

Заключение патоморфологического исследования: уротелиальная карцинома G3 с обширным распадом. Тотальное поражение мочевого пузыря с инвазией мы­шечного слоя и околопузырной клетчатки, предстатель­ной железы, передней брюшной стенки. В исследованных лимфатических узлах опухолевой инвазии не обнаруже­но. Заключительный клинический морфологический диагноз: рак мочевого пузыря T4bN2M0, G3 стадия 4, группа 4. Больной консультирован химиотерапевтом: рекомендовано проведение адъювантной полихимио­терапии по схемеМ-VAC.

Согласно выписным документам в период с 2017 по февраль 2019 г. пациенту выполнено 7 курсов по­лихимиотерапии. При контрольном осмотре в августе 2019 г. данных за рецидив и прогрессирование заболе­вания не выявлено (рис. 7). При осмотре у пациента вы­явлена вентральная грыжа гигантских размеров. Паци­ент консультирован абдоминальным хирургом. Ввиду ранее установленного сетчатого эндопротеза на область операционной раны оперативное лечение по ликвида­ции вентральной грыжи пациенту не показано, даны рекомендации по использованию послеоперационного бандажа. Пациенту рекомендовано контрольное КТ- исследование через 1 год.

 

Рисунок 7А. Осмотр пациента через 24 месяца после оперативного лечения

Figure 7A. Examination of the patient 24 months after surgical treatment

 

 

Рисунок 7Б. МСКТ пациента через 24 месяца после операции

Figure 7Б. MSCT of the patient 24 months after surgery

 

Заключение

Применение методов реконструктивной пластики представляет собой прогресс в лечении местно-распро­страненных опухолей мочевого пузыря высокой степе­ни злокачественности.

Возможным дополнительным исследованием данного пациента является исследование показателей качества жизни пациента в послеоперационном периоде, в том числе возникновение послеоперационных грыж раз­личной локализации ввиду атрофии мышечной части трансплантата.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018;68(1):7-30. DOI: 10.3322/caac.21442

2. Петрова Г.В., Старинский В.В., Грецова О.П., Шахзадова А.О., Самсонов Ю.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г. по данным федерального статистического наблюдения. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(1):32-40. DOI: 10.17116/onkolog2019801132

3. Чарышкин А.Л., Маторкин Д.А. Хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря. Ульяновский медико-биологический журнал. 2015;(4):8-13.

4. Рева И.А., Бормотин А.В., Прилепская Е.А., Ковылина М.В., Берников А.Н., Тупикина Н.В. и др. Выбор оптимальной тактики лечения у пациента с мультифокальным опухолевым поражением мочевого пузыря: клинический случай. Онкоурология. 2015;11(4):102—6. DOI: 10.17650/1726-9776-2015-11-4-102-106

5. Esquinas C., Alonso J.M., Mateo E., Dotor A., Martin A.M., Dorado J.F., et al. Prospective study comparing laparoscopic and open radical cystectomy: Surgical and oncological results. Actas Urol Esp. 2018;42(2):94-102. DOI: 10.1016/j.acuro.2017.04.004

6. Гуменецкая Ю.В., Мардынский Ю.С., Карякин О.Б. Паллиативная лучевая терапия рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2017;13(3):103-9. DOI: 10.17650/1726-9776-2017-13-3-103-109

7. Болотина Л.В., Каприн А.Д., Костин А.А. Стратегии лекарственной терапии рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2018;14(3):85-91. DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-3-85-91

8. Семикоз Н.Г., Морозова С.Е., Тараненко М.Л., Чумаков А.Е., Донец В.Л., Ладур К.А. и др. Паллиативное лечение рака мочевого пузыря. Новообразование. 2017;16(2):131-2. DOI: 10.26435/neoplasm.v16i2.82

9. Державец Л.А. Лабораторные показатели и выживаемость пациентов, страдающих раком мочевого пузыря. Сибирский онкологический журнал. 2013;(4):12-6.

10. Ozaydin S., Ata§ E., Karadurmu^ N., Emirzeoglu L., Arpaci F. Outcomes of bladder preservation therapy on survival in patients with muscle-invasive bladder cancer. Arch Esp Urol. 2020;73(1):41-6. PMID: 31950922

11. Iwata T., Kimura S., Foerster B., Fossati N., Briganti A., Karakie-wicz PI., et al. Oncologic outcomes after robot-assisted versus open radical cystectomy: a systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2019;37(8):1557-70. DOI: 10.1007/s00345-019-02708-8

12. Зубков А.Ю., Нуриев И.Р, Ситдыкова М.Э. Осложнения хирургического органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря. Медицинский вестник Башкортостана. 2013;8(2):186-9.

13. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Зиганшин М.И., Валиев А.А., Аглул-лин Т.И., Сафин И.Р. и др. Технические аспекты эвисцераций органов малого таза. Поволжский онкологический вестник. 2015;4:63-9.

14. Низомов С.А., Холтобин Д.П., Соколов А.В. Особенности отведения мочи у больных после тазовой эвисцерации (обзор литературы). Вестник урологии. 2014;4:48-61.

15. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Аглуллин Т.И., Зиганшин М.И., Валиев А.А. Результаты эвисцераций органов малого таза с одномоментной пластикой. Поволжский онкологический вестник. 2014;2:42-5.


Об авторах

В. Н. Павлов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Павлов Валентин Николаевич — доктор медицинских наук, член-корр. РАН, профессор, ректор, зав. кафедрой урологии с курсом ИДПО.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3



Н. В. Калакуцкий
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Калакуцкий Николай Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8



В. Н. Вавилов
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Вавилов Валерий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультативной хирургии.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8



М. Ф. Урманцев
Башкирский государственный медицинский университет; Клиника Башкирского государственного медицинского университета
Россия

Урманцев Марат Фаязович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии с курсом ИДПО, зав. онкологическим отделением Клиники БГМУ.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3; 450083, Уфа, ул. Шафиева, 2



Для цитирования:


Павлов В.Н., Калакуцкий Н.В., Вавилов В.Н., Урманцев М.Ф. Выбор тактики лечения пациента с местно-распространенным опухолевым поражением мочевого пузыря с вовлечением передней брюшной стенки: клинический случай. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):45-51. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-45-51

For citation:


Pavlov V.N., Kalakutsky N.V., Vavilov V.N., Urmantsev M.F. Treatment Tactics for Locally Distributed Tumour Lesions of the Bladder with the Involvement of the Anterior Abdominal Wall: a Clinical Case. Creative surgery and oncology. 2020;10(1):45-51. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-45-51

Просмотров: 186


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)