Выбор тактики лечения пациента с местно-распространенным опухолевым поражением мочевого пузыря с вовлечением передней брюшной стенки: клинический случай

Введение

В 2018 г. в мире зарегистрировано 549,4 тыс. впервые выявленных случаев рака мочевого пузыря (РМП), что составляет 3,4 % от всех выявленных злокачествен­ных опухолей и ставит РМП на 11-е ранговое место по заболеваемости, на 14-е место по смертности с по­казателем 199,9 тыс. смертей (2,3 % среди всех умерших от злокачественных новообразований) [1]. По данным 2018 г., заболеваемость РМП в России составляет 13,4 на 100 тыс. населения. В 2017 г. на онкологическом учете по поводу РМП состояло 17,2 тыс. человек. Среди забо­леваний населения среднего возраста (40-54 года) РМП находится на 5-м месте — 4,1 % среди населения обоих полов [2].

Больные РМП подвергаются хирургическому лечению или химиотерапии, стратегия онкологического ме­неджмента зависит от клинической стадии и наличия рецидива. За отчетный период с 2012 по 2017 год уве­личение заболеваемости РМП составило около 15 %. Следует отметить, что в 75 % случаев РМП выявляет­ся на ранних стадиях, то есть на этапе поражения по­верхностного мышечного слоя. Пациенты с III стадией заболевания выявляются 12,9 % случаев, с IV стади­ей — в 9,9 %. В 20 % случаев биологические особенно­сти опухоли способствуют развитию местно-распро­страненных форм РМП, к которым относятся случаи, характеризующие первичную опухоль как Т3 и Т4, что создает возможности для выполнения радикальных операций [3-7].

Частота рецидивов после первичного хирургического лечения и среди пациентов с РМП начальных стадий составляет 10-20 % при отсутствии сформированной солидной опухоли и до 60-70 % при местном распро­странении.

Локальный рецидив и широкое местное распростра­нение в отсутствие отдаленных последствий являются показаниями для выполнения передней или тотальной эвисцерации малого таза (ЭМТ), которая в зависимости от степени поражения тазовых органов определяется как одномоментная резекция единым блоком мочево­го пузыря, влагалища, матки и яичников у женщин, прямой, сигмовидной кишки, париетальной брюшины с лимфатическими узлами. ЭМТ с реконструкцией по­слеоперационного дефекта с применением осевых лоску­тов или аутотрансплантатов может представлять собой ценную альтернативу паллиативной терапии при хирур­гическом лечении РМП на поздних стадиях [8-13].

В настоящем наблюдении мы приводим клинический случай рецидивного местно-распространенного РМП с вовлечением в онкопроцесс передней брюшной стен­ки. Выполненное пациенту комбинированное ради­кальное хирургическое лечение в объеме передней ЭМТ с реконструкций дефекта позволило обеспечить адекватный контроль над опухолевым процессом.

Материалы и методы

Пациент Л., 49 лет, считал себя больным с марта 2016 г., когда отметил наличие крови в моче. По данному по­воду пациент в лечебные учреждения не обращал­ся, и эпизод гематурии повторился в начале сентября 2016 г. После проведенного УЗ-исследования был уста­новлен диагноз: конкремент мочевого пузыря, макро­гематурия. В связи с чем по месту жительства в одной из городских больниц Республики Башкортостан в ноя­бре 2016 г. было проведено оперативное лечение в объ­еме цистолитотомии с эпицистостомией. Интраоперационно на передней стенке было идентифицировано объемное образование мочевого пузыря ворсинчатой структуры, поэтому при выписке пациенту были даны рекомендации для обращения в один из клинических госпиталей г. Уфы. К тому моменту цистостомический дренаж был удален и у пациента восстановлено само­стоятельное мочеиспускание.

По данным УЗ-исследования обнаружено объемное об­разование мочевого пузыря 42x42 мм неоднородной структуры с кровотоком в толще опухоли. На осно­вании обследования принято решение о выполнении трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, которая была выполнена в декабре 2016 г.

В ходе операции опухоль была резецирована единым блоком до мышечной оболочки мочевого пузыря с ко­агуляцией основания. Одномоментно выполнена внутрипузырная химиотерапия 10 мг доксирубицином. По данным патоморфологического заключения резециро­ванная опухоль была представлена умеренно-диффе­ренцированным уротелиальным раком мочевого пузы­ря с врастанием в мышечную стенку мочевого пузыря. Пациенту, согласно международным рекомендациям по ведению пациентов с начальными стадиями РМП, рекомендована внутрипузырная химиотерапия доксорубицином № 6 и явка на контрольный осмотр и об­следование по истечении 3 месяцев после оперативного лечения.

В марте 2017 г. пациент поступил на оперативное ле­чение по сроку, однако при осмотре пациент указал на появление болей внизу живота, ощущение наличия плотного образования над лоном, в месте установ­ки цистостомического дренажа, и макрогематурию. По данным УЗ-исследования мочевого пузыря выяв­лена рецидивная опухоль мочевого пузыря размерами 26x21x28 мм с кровотоком в толще. Пациенту про­ведена МСКТ малого таза с болюсным контрастиро­ванием, выявлена местно-распространенная опухоль мочевого пузыря, прорастающая в мышцы и кожу передней брюшной стенки по ходу цистостомического дренажа, а также поражение регионарных лимфатиче­ских узлов (рис. 1).

Клинический диагноз: С67.2 Рак мочевого пузыря pT4bN2M0G3.

По данным цистоскопии большая часть полости пузы­ря была замещена грубоворсинчатой опухолью разме­рами, сопоставимыми с данными УЗИ с некротически­ми массами в толще. Выполнена биопсия образования, получена верификация процесса: умеренно-дифферен­цированный уротелиальный рак с распадом и инвазив­ным ростом.

При визуальном обследовании пациента определялось формирование опухолевой инфильтрации, которое распространялось от места ранее установленной цистостомы на передней брюшной стенке и привело к изъязвлению кожи (рис. 2).

Пациент проконсультирован врачами ФГБОУ ВО Кли­ники БГМУ Минздрава России, где ему было рекомен­довано радикальное оперативное лечение. По данным динамической сцинтиграфии почек определялось зна­чительное снижение функции правой почки. Перед операцией проведена профилактическая антибиотикотерапия, выполнена подготовка кишечника.

16 июня 2017 г. пациенту под сочетанной анестезией (общая комбинированная + регионарная) выполнена передняя супралеваторная эвисцерация малого таза с инконтинентной деривацией мочи по Бриккеру, ре­зекция передней брюшной стенки с реконструкцией торакодорзальным трансплантатом. Первым этапом операции выполнена моноблоковая резекция мочевого пузыря с иссечением инфильтрата треугольной формы в надлобковой области, прямых мышц живота и урахуса с вовлечением мочевого пузыря, простаты с семен­ными пузырьками до стенки малого таза; по данным МСКТ, прямая кишка не была вовлечена в опухолевый процесс, что подтвердилось интраоперационно. Опу­холевый конгломерат отделен от магистральных сосу­дов крупного калибра, мобилизован после выполнения расширенной тазовой лимфодиссекции. Реконструк­тивный этап ЭМТ завершен формированием илеумкондуита по методу Бриккера ввиду сопутствующей сниженной функции почек. Резецированный конгломе­рат представлен на рисунке 3.

Вторым этапом операции выполнена аутотранспланта­ция торакодорзальным кожно-мышечно-фасциальным трансплантатом с формированием микрососудисто- го анастомоза. Дефект передней брюшной стенки со­ставлял 20 см в диаметре (рис. 4). Выполнены и под­готовлены нижние эпигастральные артерии и вены (a. et v. epigastrica inf.). В края мышц и апоневроза вшит сетчатый эндопротез размерами 30x30 см. По­сле укладки пациента на правый бок в правой подмы­шечно-боковой области по краю широчайшей мышцы спины выделены артерия и вена, огибающие лопатку (a. et v. circumflexa scapula). По ранее подготовленному шаблону выкроен кожно-мышечный лоскут (рис. 5). Рана донорской области ушита с перемещенными кожными лоскутами. После пересечения сосудистой ножки лоскут перенесен на пострезекционный дефект передней стенки живота. Сосудистые артериальные и венозные анастомозы наложены с использованием операционного микроскопа с оптическим 6-кратным увеличением. Время ишемии лоскута составило 48 мин. Рана ушита узловыми швами послойно. Завершающий этап операции представлен на рисунке 6.

Результаты и обсуждение

Длительность операции — 270 мин, общий объем интраоперационной кровопотери составил 730 мл. Ранний послеоперационный период без осложнений. Реабилитация пациента проводилась по протоколу ускоренного восстановления ERAS: на 1-е сутки пациент переведен из отделения интенсивной терапии, активизирован; пи­тание восстановлено на 2-е сутки после операции.

Газы отошли на 1-е сутки, стул — на 2-е сутки, есте­ственным путем. Восстановлен адекватный диурез по уростоме. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под амбулаторное наблюдение онколога и хи­рурга на 7-е сутки после операции.

Заключение патоморфологического исследования: уротелиальная карцинома G3 с обширным распадом. Тотальное поражение мочевого пузыря с инвазией мы­шечного слоя и околопузырной клетчатки, предстатель­ной железы, передней брюшной стенки. В исследованных лимфатических узлах опухолевой инвазии не обнаруже­но. Заключительный клинический морфологический диагноз: рак мочевого пузыря T4bN2M0, G3 стадия 4, группа 4. Больной консультирован химиотерапевтом: рекомендовано проведение адъювантной полихимио­терапии по схемеМ-VAC.

Согласно выписным документам в период с 2017 по февраль 2019 г. пациенту выполнено 7 курсов по­лихимиотерапии. При контрольном осмотре в августе 2019 г. данных за рецидив и прогрессирование заболе­вания не выявлено (рис. 7). При осмотре у пациента вы­явлена вентральная грыжа гигантских размеров. Паци­ент консультирован абдоминальным хирургом. Ввиду ранее установленного сетчатого эндопротеза на область операционной раны оперативное лечение по ликвида­ции вентральной грыжи пациенту не показано, даны рекомендации по использованию послеоперационного бандажа. Пациенту рекомендовано контрольное КТ- исследование через 1 год.

Заключение

Применение методов реконструктивной пластики представляет собой прогресс в лечении местно-распро­страненных опухолей мочевого пузыря высокой степе­ни злокачественности.

Возможным дополнительным исследованием данного пациента является исследование показателей качества жизни пациента в послеоперационном периоде, в том числе возникновение послеоперационных грыж раз­личной локализации ввиду атрофии мышечной части трансплантата.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.