К вопросу о ранней диагностике базальноклеточного рака (описание клинического случая)

Введение

Базальноклеточная карцинома (базальноклеточный рак, базалиома) — это одна из наиболее часто встречае­мых злокачественных опухолей кожи [1], составляющая более 80 % в структуре всех эпителиальных опухолей кожи [2-4]. Литературные источники указывают на не­уклонный рост заболеваемости базальноклеточной кар­циномой (БКК) в последние годы во всем мире. В част­ности, в настоящее время в Германии заболеваемость базальноклеточным раком составляет приблизительно 200 (на 100 000 населения) в год [5]. Вероятно, реальные цифры интенсивных показателей заболеваемости базалиомой должны быть значительно выше, поскольку большинство реестров рака кожи регистрируют только первый дебют базальноклеточной карциномы, а множе­ственные опухоли не представлены в реестрах [2, 6, 7]. Более того, ученые прогнозируют, что заболеваемость будет продолжать расти в предстоящие десятилетия [7]. Согласно данным международных реестров онкологи­ческих заболеваний, средний возраст начала заболе­вания в настоящее время составляет 73 года у мужчин и 71 год у женщин. Базалиома встречается у обоих полов, но у мужчин несколько чаще [6, 7].

Интенсивное ультрафиолетовое облучение (УФО) рассматривается в качестве основного фактора риска развития базальноклеточного рака в настоящее вре­мя (солнечная инсоляция, солярии и др.) [8]. Авторы также указывают (помимо хронического воздействия ультрафиолетового облучения) на наличие периодов сверхвысокой экспозиции УФО (солнечные ожоги, осо­бенно в детском возрасте) [9-11]. Другие факторы ри­ска возникновения БКК включают в себя мужской пол, светлый фототип (I и II тип кожи по Фитцпатрику), базалиому в анамнезе, хроническое воздействие мышьяка и ионизирующего излучения, длительную иммуносу­прессию и генетические синдромы (синдром базаль­ноклеточного рака, пигментная ксеродерма). Рубцы и хронические вялотекущие язвенные поражения кожи также имеют большое значение для развития БКК в об­ластях, не подверженных хроническому воздействию ультрафиолета [5].

Базальноклеточный рак берет свое начало в базальных клетках эпидермиса и может развиваться только в обла­стях кожи с волосяными фолликулами, следовательно, исключается первичное проявление базалиомы на сли­зистых оболочках, а также на ладонях и подошвах. Это злокачественное новообразование кожи (ЗНК) отли­чается медленным ростом и низкой склонностью к метастазированию, но при агрессивном течении опухоли возможен и смертельный исход. Излюбленной локали­зацией базалиомы являются открытые участки кож­ных покровов, подвергающиеся частым воздействиям солнечной инсоляции (лицо, волосистая часть головы, шея, тыльная сторона рук) [12-15].

Для базалиомы характерен локально инфильтративный и деструктивный тип роста, а клинически она характе­ризуется многообразием. Различают поверхностную, нодулярную, язвенную, пигментную и склеродермо­подобную формы БКК. Нодулярная форма считается одной из часто встречаемых форм базальноклеточно­го рака, которая может трансформироваться в другие клинические варианты течения базалиомы. Чаще всего нодулярная форма при несвоевременной диагностике подвергается изъязвлению, покрываясь коркой [13, 14]. Несмотря на медленный рост, в дальнейшем язвенный процесс у базальноклеточной карциномы может углу­биться в дермальные слои кожи, что может обуслав­ливать начало метастазирования, агрессивное течение процесса и появление косметических дефектов в виде грубых рубцеваний [12, 14-16]. В этой связи вопросы ранней диагностики и лечения базальноклеточного рака представляют актуальную значимость.

Описание случая

Пациент Б., 67 лет, житель села Республики Башкорто­стан, обратился за медицинской помощью в Республи­канский кожно-венерологический диспансер (РКВД) с жалобами на очаг поражения на спинке носа. Со слов больного, изначально он обратился к дерматологу по месту жительства в поликлинику центральной рай­онной больницы (ЦРБ) в связи с появлением на спинке носа «выпуклой болячки». Дерматолог назначила ком­бинированное наружное средство, в состав которого входил топический кортикостероид. Ввиду отсутствия динамики пациент предположил у себя наличие ново­образования и самостоятельно обратился к онкологу по месту жительства, в ЦРБ. Онколог, в свою очередь, дал заключение пациенту, что «данных за онкологи­ческую патологию кожи нет», с рекомендациями на­блюдения и лечения у дерматологов. Со слов пациента, после консультации онколога он успокоился, решив, что «болячка» самопроизвольно разрешится, и за меди­цинской помощью больше не обращался.

В поле зрение дерматологов РКВД пациент попал толь­ко через полтора года с жалобами на увеличение очага поражения на спинке носа, появление корок черного цвета и кровоточивости. Пациент был осмотрен специ­алистами РКВД на консилиуме с участием профессоров (гг. Уфа и Москва).

На момент осмотра пациент субъективных ощущений не отмечал. Status localis: у пациента на коже спинки носа имеется очаг в виде плоского плотного узла не­правильных очертаний, размером 1,9 сантиметра в диа­метре. В центральной части узла сформировалась язва, покрытая геморрагической коркой. При контакте с по­верхностью язвы последняя кровоточит. По периферии язвы имеется плотный на ощупь валикообразный фе­стончатый бордюр перламутрового цвета, образован­ный за счет слияния узловатых восковидных элементов опухоли (рис. 1). Поверхность периферического валика гладкая, неровная, полупрозрачная, просвечиваются единичные телеангиоэктазии.

Результаты дерматоскопического исследования показа­ли отсутствие пигментной сетки, что свидетельствова­ло в пользу опухолевого процесса немеланоцитарного поражения кожи (рис. 2).

Однако дерматоскопических признаков, отражаю­щих проявления базальноклеточного рака (структуры в форме велосипедных колес и кленового листа, крупные серо-голубые овоидные гнезда, серо-голубые глобулы, ветвящиеся сосуды), определить не удалось, поскольку вся область поражения была представлена изъязвлени­ем, частично покрытым геморрагической коркой.

На основании данных клинического осмотра пациенту был установлен предварительный диагноз — базально­клеточный рак спинки носа. Больного направили в Ре­спубликанский онкологический диспансер (РОД), где па­циент был обследован на наличие новообразования кожи. Результат гистологического исследования биопта- та опухоли подтвердил диагноз — базальноклеточный рак (солидно-аденоидный тип). В протоколе ультразву­кового исследования (УЗИ) периферических лимфатиче­ских узлов (югулярные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, пахо­вые) признаков поражения лимфоузлов не было выявле­но. Пациенту был выставлен диагноз: рак кожи носа ст. I T1N0M0 гр. III (С 44.3 рак кожи других и неуточненных частей лица по МКБ-10). В условиях РОД больному была проведена рентгенотерапия по радикальной программе, в режиме 5 дней в неделю на аппарате Xstrahl-300 (0545), РОД-400 сГр, СОД-4000 сГр на область опухоли кожи носа. Отмечена положительная динамика (у больного очаг поражения заэпителизировался), и в настоящее время пациент находится на диспансерном учете у онко­лога по месту жительства в течение 5 лет.

Результаты и обсуждение

Диагностика любого новообразования кожи начи­нается с тщательного визуального осмотра очага по­ражения на коже с соблюдением его методологии. Последнее подразумевает знание патогномоничных клинических проявлений той или иной нозологии. Без­условно, для правильной интерпретации полученных результатов визуального осмотра больного при диагно­стическом исследовании ЗНК большое значение имеет накопленный клинический опыт врача. Но независимо от предшествующего опыта специалиста именно дерматологам и косметологам отводится ведущая роль в ран­ней диагностике новообразований кожи и своевремен­ном направлении пациента к профильному специалисту, где его дообследуют и назначат адекватное лечение. Это связано с возросшей грамотностью населения и с кос­метическими дефектами, обусловленными новообразо­ваниями кожи, по поводу которых пациент обращается именно к дерматологам и косметологам [17].

Согласно литературному источнику, среди больных, обратившихся на прием к дерматологу, частота вы­явления злокачественных новообразований кожи со­ставляет всего 2 % [18]. На этапах раннего выявления ЗНК дерматологи либо перестраховываются гипердиаг­ностикой, тем самым перегружая амбулаторный прием онколога, либо представляют «диагностическую слепо­ту», обуславливая ошибки в тактике ведения пациентов [19]. В этой связи онкологическая настороженность и осведомленность о вариантах течения ЗНК должны быть основополагающими принципами для проведе­ния визуального осмотра не только при подозрении на новообразование кожи, но и при обращении паци­ентов с другими кожными проявлениями к дерматоло­гу и косметологу. Последнее самопроизвольно повысит преемственность заинтересованных служб в вопросах ранней диагностики ЗНК.

Согласно последним международным рекомендаци­ям, постановка диагноза БКК основывается не только на результатах цитоморфологического и гистологиче­ского исследований. В частности, для диагностики БКК в зарубежных протоколах дополнительно указываются такие методы обследования, как конфокальная микро­скопия, оптическая когерентная томография, УЗИ и дерматоскопическое исследование [5]. В условиях практической деятельности врачей ЦРБ (куда обратился пациент в описанном случае) арсенал диагностических методов значительно ограничен. Однако уровень оказа­ния медицинской помощи в условиях ЦРБ (первичная специализированная медицинская помощь) на порядок выше таковой уровня первичного звена, и кроме кли­нико-анамнестического метода должны применяться подтверждающие диагностические тесты. Более того, нам хочется напомнить, что самым доступным неинва­зивным методом диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований кожи является эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия), которая не нуждается в особой подготовке пациента и проводит­ся в on-line режиме [20].

В нескольких исследованиях было показано [5, 21], в ка­кой степени дерматоскопия способна предсказать гисто­логический подтип до операции. В частности, в проспек­тивном, несравнительном исследовании с участием более чем 3500 больных с БКК чувствительность и специфич­ность дерматоскопии для выявления любого типа базалиомы составили 93,3 и 91,8 % соответственно [21]. Получить точную информацию, как выглядела опу­холь при первичном обращении пациента в описанном случае, а также о практическом использования дерма­тоскопии в ЦРБ врачами (дерматолог, онколог), к со­жалению, не представляется возможным. Но, согласно литературным данным, использование дерматоскопии значительно улучшило диагностическую точность для выявления поверхностных и небольших подти­пов БКК, что повышает диагностическую значимость дерматоскопического метода именно на ранних ста­диях опухолевого процесса. При язвенных (что имело место в описанном случае при повторном обращении больного в РКВД), глубоких и агрессивных вариантах течения базалиомы результаты дерматоскопического исследования уже менее информативны либо затруд­нены для дифференциальной интерпретации [21-23]. В дополнение отметим, что решающая роль дермато­скопии также основана на ее способности облегчать диагностическую дифференциацию БКК от меланомы, болезни Боуэна и плоскоклеточного рака [24]. Использование в своей практической деятельности метода дерматоскопии для диагностики БКК регламен­тировано к использованию в Российской Федерации не только для дерматологов, но и для онкологов. Од­нако, несмотря на широкое и успешное использование дерматоскопического исследования специалистами за рубежом, в нашей стране дерматоскопия очень мед­ленно и с большим трудом пробивает себе полноправ­ное место среди всех диагностических методов для вы­явления новообразований кожи.

Заключение

Таким образом, отсутствие оказания своевременной медицинской помощи обусловило хоть и медленное, но прогрессирование онкологического процесса на коже у больного в описанном нами случае. Пациент повторно обратился в специализированное лечебное учреждение уже в деструктивной стадии (изъязвление) нодулярной формы базальноклеточного рака. Описанием данного клинического случая мы хотели напомнить врачам всех специальностей о разнообразных клинических вариан­тах течения базальноклеточного рака и необходимости проявлять онкологическую настороженность при ма­лейшем подозрении на возможность наличия этого забо­левания. Последнее поможет своевременно заподозрить злокачественный характер процесса на коже и повысить междисциплинарную преемственность. В частности, всегда следует помнить об излюбленной локализации базалиомы на лице (что и было в данном случае), прини­мать во внимание возраст пациента (пациент относился к категории лиц старше 60 лет), а также наличии у боль­ного патогномоничных визуальных признаков базально­клеточного рака (перламутровые восковые папулезные элементы, телеангиоэктазии). Дерматоскопия как метод с доказанной диагностической ценностью при раннем выявлении меланоцитарных и немеланоцитарных но­вообразований кожи достойна широкого внедрения в практическую деятельность онкологов и дерматологов.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась