Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

К вопросу о ранней диагностике базальноклеточного рака (описание клинического случая)

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-52-57

Полный текст:

Аннотация

Введение. Базальноклеточная карцинома является одной из наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей кожи. Это злокачественное новообразование кожи отличается медленным ростом и низкой склонностью к метастазированию, но при агрессивном течении опухоли возможен и смертельный исход. На примере клинического случая проведен разбор ошибок при диагностике данного заболевания.

Описание случая. Пациент Б., 67 лет, обратился за медицинской помощью в Республиканский кожно-венерологический диспансер с жалобами на очаг поражения на спинке носа. Из данных анамнеза известно, что пациент изначально обратился к дерматологу по месту жительства, который назначил комбинированное наружное средство, в состав которого входил топический кортикостероид. Ввиду отсутствия динамики пациент предположил у себя наличие новообразования и самостоятельно обратился к онкологу по месту жительства. Онколог, в свою очередь, исключив свою патологию, рекомендовал наблюдение и лечение у дерматолога.

Результаты и обсуждение. Повторно пациент обратился за помощью только через полтора года с жалобами на увеличение очага поражения на спинке носа, появление корок черного цвета и кровоточивости. Результаты дерматоскопического исследования показали отсутствие пигментной сетки, что свидетельствовало в пользу опухолевого процесса немеланоцитарного поражения кожи. На основании данных клинического осмотра и гистологического исследования биоптата опухоли подтверждено предположение и выставлен диагноз — рак кожи носа ст. I T1N0M0 гр. III. В условиях РОД больному была проведена рентгенотерапия по радикальной программе, в режиме 5 дней в неделю на аппарате Xstrahl-300 (0545), РОД-400 сГр, СОД-4000 сГр на область опухоли кожи носа. Отмечена положительная динамика (у больного очаг поражения заэпителизировался), и в настоящее время пациент находится на диспансерном учете у онколога по месту жительства.

Заключение. Отсутствие должного обследования дерматологом и онкологом по месту жительства способствовало медленному прогрессированию и росту злокачественного новообразования у пациента. Обоснована диагностическая значимость дерматоскопического метода на ранних стадиях злокачественного опухолевого процесса.

Для цитирования:


Гомберг М.А., Хисматуллина З.Р., Файзулин Н.К., Титоян А.М. К вопросу о ранней диагностике базальноклеточного рака (описание клинического случая). Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):52-57. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-52-57

For citation:


Gomberg M.A., Khismatullina Z.R., Fayzulin N.K., Titoyan A.M. On the Early Diagnosis of Basal Cell Carcinoma (Case Description). Creative surgery and oncology. 2020;10(1):52-57. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-52-57

Введение

Базальноклеточная карцинома (базальноклеточный рак, базалиома) — это одна из наиболее часто встречае­мых злокачественных опухолей кожи [1], составляющая более 80 % в структуре всех эпителиальных опухолей кожи [2-4]. Литературные источники указывают на не­уклонный рост заболеваемости базальноклеточной кар­циномой (БКК) в последние годы во всем мире. В част­ности, в настоящее время в Германии заболеваемость базальноклеточным раком составляет приблизительно 200 (на 100 000 населения) в год [5]. Вероятно, реальные цифры интенсивных показателей заболеваемости базалиомой должны быть значительно выше, поскольку большинство реестров рака кожи регистрируют только первый дебют базальноклеточной карциномы, а множе­ственные опухоли не представлены в реестрах [2, 6, 7]. Более того, ученые прогнозируют, что заболеваемость будет продолжать расти в предстоящие десятилетия [7]. Согласно данным международных реестров онкологи­ческих заболеваний, средний возраст начала заболе­вания в настоящее время составляет 73 года у мужчин и 71 год у женщин. Базалиома встречается у обоих полов, но у мужчин несколько чаще [6, 7].

Интенсивное ультрафиолетовое облучение (УФО) рассматривается в качестве основного фактора риска развития базальноклеточного рака в настоящее вре­мя (солнечная инсоляция, солярии и др.) [8]. Авторы также указывают (помимо хронического воздействия ультрафиолетового облучения) на наличие периодов сверхвысокой экспозиции УФО (солнечные ожоги, осо­бенно в детском возрасте) [9-11]. Другие факторы ри­ска возникновения БКК включают в себя мужской пол, светлый фототип (I и II тип кожи по Фитцпатрику), базалиому в анамнезе, хроническое воздействие мышьяка и ионизирующего излучения, длительную иммуносу­прессию и генетические синдромы (синдром базаль­ноклеточного рака, пигментная ксеродерма). Рубцы и хронические вялотекущие язвенные поражения кожи также имеют большое значение для развития БКК в об­ластях, не подверженных хроническому воздействию ультрафиолета [5].

Базальноклеточный рак берет свое начало в базальных клетках эпидермиса и может развиваться только в обла­стях кожи с волосяными фолликулами, следовательно, исключается первичное проявление базалиомы на сли­зистых оболочках, а также на ладонях и подошвах. Это злокачественное новообразование кожи (ЗНК) отли­чается медленным ростом и низкой склонностью к метастазированию, но при агрессивном течении опухоли возможен и смертельный исход. Излюбленной локали­зацией базалиомы являются открытые участки кож­ных покровов, подвергающиеся частым воздействиям солнечной инсоляции (лицо, волосистая часть головы, шея, тыльная сторона рук) [12-15].

Для базалиомы характерен локально инфильтративный и деструктивный тип роста, а клинически она характе­ризуется многообразием. Различают поверхностную, нодулярную, язвенную, пигментную и склеродермо­подобную формы БКК. Нодулярная форма считается одной из часто встречаемых форм базальноклеточно­го рака, которая может трансформироваться в другие клинические варианты течения базалиомы. Чаще всего нодулярная форма при несвоевременной диагностике подвергается изъязвлению, покрываясь коркой [13, 14]. Несмотря на медленный рост, в дальнейшем язвенный процесс у базальноклеточной карциномы может углу­биться в дермальные слои кожи, что может обуслав­ливать начало метастазирования, агрессивное течение процесса и появление косметических дефектов в виде грубых рубцеваний [12, 14-16]. В этой связи вопросы ранней диагностики и лечения базальноклеточного рака представляют актуальную значимость.

Описание случая

Пациент Б., 67 лет, житель села Республики Башкорто­стан, обратился за медицинской помощью в Республи­канский кожно-венерологический диспансер (РКВД) с жалобами на очаг поражения на спинке носа. Со слов больного, изначально он обратился к дерматологу по месту жительства в поликлинику центральной рай­онной больницы (ЦРБ) в связи с появлением на спинке носа «выпуклой болячки». Дерматолог назначила ком­бинированное наружное средство, в состав которого входил топический кортикостероид. Ввиду отсутствия динамики пациент предположил у себя наличие ново­образования и самостоятельно обратился к онкологу по месту жительства, в ЦРБ. Онколог, в свою очередь, дал заключение пациенту, что «данных за онкологи­ческую патологию кожи нет», с рекомендациями на­блюдения и лечения у дерматологов. Со слов пациента, после консультации онколога он успокоился, решив, что «болячка» самопроизвольно разрешится, и за меди­цинской помощью больше не обращался.

В поле зрение дерматологов РКВД пациент попал толь­ко через полтора года с жалобами на увеличение очага поражения на спинке носа, появление корок черного цвета и кровоточивости. Пациент был осмотрен специ­алистами РКВД на консилиуме с участием профессоров (гг. Уфа и Москва).

На момент осмотра пациент субъективных ощущений не отмечал. Status localis: у пациента на коже спинки носа имеется очаг в виде плоского плотного узла не­правильных очертаний, размером 1,9 сантиметра в диа­метре. В центральной части узла сформировалась язва, покрытая геморрагической коркой. При контакте с по­верхностью язвы последняя кровоточит. По периферии язвы имеется плотный на ощупь валикообразный фе­стончатый бордюр перламутрового цвета, образован­ный за счет слияния узловатых восковидных элементов опухоли (рис. 1). Поверхность периферического валика гладкая, неровная, полупрозрачная, просвечиваются единичные телеангиоэктазии.

 

Рисунок 1. Базальноклеточная карцинома на спинке носа у пациента Б. (нодулярная форма с изъязвлением)

Figure 1. Basal cell carcinoma on the nasal dorsum in patient Б. (nodular form with ul­ceration)

 

Результаты дерматоскопического исследования показа­ли отсутствие пигментной сетки, что свидетельствова­ло в пользу опухолевого процесса немеланоцитарного поражения кожи (рис. 2).

 

Рисунок 2. Дерматоскопическая картина базальноклеточной карциномы на спинке носа (изъязвление) у пациента Б.

Figure 2. Dermatoscopic status of basal cell carcinoma on the nasal dorsum (ulceration) in patient Б.

Однако дерматоскопических признаков, отражаю­щих проявления базальноклеточного рака (структуры в форме велосипедных колес и кленового листа, крупные серо-голубые овоидные гнезда, серо-голубые глобулы, ветвящиеся сосуды), определить не удалось, поскольку вся область поражения была представлена изъязвлени­ем, частично покрытым геморрагической коркой.

На основании данных клинического осмотра пациенту был установлен предварительный диагноз — базально­клеточный рак спинки носа. Больного направили в Ре­спубликанский онкологический диспансер (РОД), где па­циент был обследован на наличие новообразования кожи. Результат гистологического исследования биопта- та опухоли подтвердил диагноз — базальноклеточный рак (солидно-аденоидный тип). В протоколе ультразву­кового исследования (УЗИ) периферических лимфатиче­ских узлов (югулярные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, пахо­вые) признаков поражения лимфоузлов не было выявле­но. Пациенту был выставлен диагноз: рак кожи носа ст. I T1N0M0 гр. III (С 44.3 рак кожи других и неуточненных частей лица по МКБ-10). В условиях РОД больному была проведена рентгенотерапия по радикальной программе, в режиме 5 дней в неделю на аппарате Xstrahl-300 (0545), РОД-400 сГр, СОД-4000 сГр на область опухоли кожи носа. Отмечена положительная динамика (у больного очаг поражения заэпителизировался), и в настоящее время пациент находится на диспансерном учете у онко­лога по месту жительства в течение 5 лет.

Результаты и обсуждение

Диагностика любого новообразования кожи начи­нается с тщательного визуального осмотра очага по­ражения на коже с соблюдением его методологии. Последнее подразумевает знание патогномоничных клинических проявлений той или иной нозологии. Без­условно, для правильной интерпретации полученных результатов визуального осмотра больного при диагно­стическом исследовании ЗНК большое значение имеет накопленный клинический опыт врача. Но независимо от предшествующего опыта специалиста именно дерматологам и косметологам отводится ведущая роль в ран­ней диагностике новообразований кожи и своевремен­ном направлении пациента к профильному специалисту, где его дообследуют и назначат адекватное лечение. Это связано с возросшей грамотностью населения и с кос­метическими дефектами, обусловленными новообразо­ваниями кожи, по поводу которых пациент обращается именно к дерматологам и косметологам [17].

Согласно литературному источнику, среди больных, обратившихся на прием к дерматологу, частота вы­явления злокачественных новообразований кожи со­ставляет всего 2 % [18]. На этапах раннего выявления ЗНК дерматологи либо перестраховываются гипердиаг­ностикой, тем самым перегружая амбулаторный прием онколога, либо представляют «диагностическую слепо­ту», обуславливая ошибки в тактике ведения пациентов [19]. В этой связи онкологическая настороженность и осведомленность о вариантах течения ЗНК должны быть основополагающими принципами для проведе­ния визуального осмотра не только при подозрении на новообразование кожи, но и при обращении паци­ентов с другими кожными проявлениями к дерматоло­гу и косметологу. Последнее самопроизвольно повысит преемственность заинтересованных служб в вопросах ранней диагностики ЗНК.

Согласно последним международным рекомендаци­ям, постановка диагноза БКК основывается не только на результатах цитоморфологического и гистологиче­ского исследований. В частности, для диагностики БКК в зарубежных протоколах дополнительно указываются такие методы обследования, как конфокальная микро­скопия, оптическая когерентная томография, УЗИ и дерматоскопическое исследование [5]. В условиях практической деятельности врачей ЦРБ (куда обратился пациент в описанном случае) арсенал диагностических методов значительно ограничен. Однако уровень оказа­ния медицинской помощи в условиях ЦРБ (первичная специализированная медицинская помощь) на порядок выше таковой уровня первичного звена, и кроме кли­нико-анамнестического метода должны применяться подтверждающие диагностические тесты. Более того, нам хочется напомнить, что самым доступным неинва­зивным методом диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований кожи является эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия), которая не нуждается в особой подготовке пациента и проводит­ся в on-line режиме [20].

В нескольких исследованиях было показано [5, 21], в ка­кой степени дерматоскопия способна предсказать гисто­логический подтип до операции. В частности, в проспек­тивном, несравнительном исследовании с участием более чем 3500 больных с БКК чувствительность и специфич­ность дерматоскопии для выявления любого типа базалиомы составили 93,3 и 91,8 % соответственно [21]. Получить точную информацию, как выглядела опу­холь при первичном обращении пациента в описанном случае, а также о практическом использования дерма­тоскопии в ЦРБ врачами (дерматолог, онколог), к со­жалению, не представляется возможным. Но, согласно литературным данным, использование дерматоскопии значительно улучшило диагностическую точность для выявления поверхностных и небольших подти­пов БКК, что повышает диагностическую значимость дерматоскопического метода именно на ранних ста­диях опухолевого процесса. При язвенных (что имело место в описанном случае при повторном обращении больного в РКВД), глубоких и агрессивных вариантах течения базалиомы результаты дерматоскопического исследования уже менее информативны либо затруд­нены для дифференциальной интерпретации [21-23]. В дополнение отметим, что решающая роль дермато­скопии также основана на ее способности облегчать диагностическую дифференциацию БКК от меланомы, болезни Боуэна и плоскоклеточного рака [24]. Использование в своей практической деятельности метода дерматоскопии для диагностики БКК регламен­тировано к использованию в Российской Федерации не только для дерматологов, но и для онкологов. Од­нако, несмотря на широкое и успешное использование дерматоскопического исследования специалистами за рубежом, в нашей стране дерматоскопия очень мед­ленно и с большим трудом пробивает себе полноправ­ное место среди всех диагностических методов для вы­явления новообразований кожи.

Заключение

Таким образом, отсутствие оказания своевременной медицинской помощи обусловило хоть и медленное, но прогрессирование онкологического процесса на коже у больного в описанном нами случае. Пациент повторно обратился в специализированное лечебное учреждение уже в деструктивной стадии (изъязвление) нодулярной формы базальноклеточного рака. Описанием данного клинического случая мы хотели напомнить врачам всех специальностей о разнообразных клинических вариан­тах течения базальноклеточного рака и необходимости проявлять онкологическую настороженность при ма­лейшем подозрении на возможность наличия этого забо­левания. Последнее поможет своевременно заподозрить злокачественный характер процесса на коже и повысить междисциплинарную преемственность. В частности, всегда следует помнить об излюбленной локализации базалиомы на лице (что и было в данном случае), прини­мать во внимание возраст пациента (пациент относился к категории лиц старше 60 лет), а также наличии у боль­ного патогномоничных визуальных признаков базально­клеточного рака (перламутровые восковые папулезные элементы, телеангиоэктазии). Дерматоскопия как метод с доказанной диагностической ценностью при раннем выявлении меланоцитарных и немеланоцитарных но­вообразований кожи достойна широкого внедрения в практическую деятельность онкологов и дерматологов.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась

Список литературы

1. Devine C., Srinivasan B., Sayan A., Ilankovan V. Epidemiology of basal cell carcinoma: a 10-year comparative study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018;56(2):101-6. DOI: 10.1016/j.bjoms.2017.11.018

2. Asgari M.M., Moffet H.H., Ray G.T., Quesenberry C.P. Trends in basal cell carcinoma incidence and identification of high-risk subgroups 1998-2012. JAMA Dermatol. 2015;151(9):976-98. DOI: 10.1001/jama-dermatol.2015.1188

3. Lobeck A., Weiss C., Orouji A., Koch P.-S., Heck M.K., Utikal J.S., et al. Betrachtung des dermatochirurgischen Patientenkollektivs an einem Hauttumorzentrum in Deutschland. Hautarzt. 2017;68:377-84. DOI: 10.1007/s00105-017-3951-2

4. Schafer I., Reusch M., Siebert J., Spehr C., Augustin M. Health care characteristics of basal cell carcinoma in Germany: the role of insurance status and socio-demographic factors. J Dtsch Dermatol Ges. 2014;12(9):803-11. DOI: 10.1111/ddg.12415

5. Lang B.M., Balermpas P., Bauer A., Blum A., Brolsch G.F., Dirschka T., et al. S2k Guidelines for cutaneous basal cell carcinoma — Part 1: epidemiology, genetics and diagnosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2019;17(1):94-103. DOI: 10.1111/ddg.13733

6. Robert Koch-Institut; Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland. Krebs in Deutschland fur 2013/2014. Robert Koch-Institut: Berlin; 2017.

7. Leiter U., Keim U., Eigentler T., Katalinic A., Holleczek B., Martus P, et al. Incidence, mortality, and trends of nonmelanoma skin cancer in Germany. J Invest Dermatol. 2017;137(9):1860-7. DOI: 10.1016/j.jid.2017.04.020

8. O’Sullivan D.E., Hillier T.W.R., Brenner D.R., Peters C.E., King W.D. Indoor tanning and the risk of developing non-cutaneous cancers: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2018;29(10):937-50. DOI: 10.1007/s10552-018-1070-8

9. Kricker A., Weber M., Sitas F., Banks E., Rahman B., Goumas C., et al. Early life UV and risk of basal and squamous cell carcinoma in New South Wales, Australia. Photochem Photobiol. 2017;93(6):1483-91. DOI: 10.1111/php.12807

10. Ackermann S., Vuadens A., Levi F., Bulliard J.L. Sun protective behaviour and sunburn prevalence in primary and secondary schoolchildren in western Switzerland. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14370. DOI: 10.4414/smw.2016.14370

11. Savoye I., Olsen C.M., Whiteman D.C., Bijon A., Wald L., Dartois L., et al. Patterns of ultraviolet radiation exposure and skin cancer risk: the E3N-SunExp Study. J Epidemiol. 2018;28(1):27-33. DOI: 10.2188/jea.JE20160166

12. Кабанова М.А, Волгин В.Н, Попова Н.М, Сачек О.И, Шелепова Е.А. Клинические проявления базальноклеточного рака кожи и результативность лечения пациентов. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2018;(2):28-36.

13. Самуленко А., Мордовский А., Поляков А. Современная стратегия лечения базальноклеточного рака кожи головы и шеи. Врач. 2017;(12):5-8.

14. Дзыбова Э.М., Варданян К.Л., Василевская Е.А. Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, методы лечения и профилактики. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4):4-14.

15. Сергеев Ю.Ю., Мордовцева В.В., Катунина О.Р, Сергеев В.Ю. Первично-множественный рак кожи: описание клинического случая и обзор литературы. Медицинский алфавит. 2019;1(7(382)):78-82. DOI: 10.33667/2078-5631-2019-1-7(382)-78-82

16. Чеботарев В.В., Асхаков М.С., Одинец А.В. Клинический случай распада кожи и тканей наружного носа при базалиоме. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013;8(3):90—1. DOI: 10.14300/mnnc.2013.08025

17. Гаранина О.Е., Лебедева О.Е., Шливко И.Л., Клеменова И.А., Дон-ченко Е.В., Дардык М.В. и др. Ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи: новый взгляд на решение проблемы. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(5):101—8. DOI: 10.17116/klinderma201817051101

18. Jerant A.F., Jonson J.T., Sheridan C.D., Caffrey N.J. Early detection and treatment of skin cancer. Am Fam Physician. 2000;62(2):357-68. PMID: 10929700

19. Модестов А.А., Семёнов Э.В., Зуков РА., Слепов Е.В., Еремина Е.Н., Гаас Е.Н. Новые подходы к организации скрининга злокачественных новообразований кожи. Сибирский онкологический журнал. 2017;16(2):61—5. DOI: 10.21294/18144861-2017-16-2-61-65

20. Weber P., Tschandl P., Sinz C., Kittler H. Dermatoscopy of neoplastic skin lesions: recent advances, updates, and revisions. Curr Treat Options Oncol. 2018;19(11):56. DOI: 10.1007/s11864-018-0573-6

21. Ahnlide I., Zalaudek I., Nilsson F., Bjellerup M., Nielsen K. Preoperative prediction of histopathological outcome in basal cell carcinoma: flat surface and multiple small erosions predict superficial basal cell carcinoma in lighter skin types. Br J Dermatol. 2016;175(4):751—61. DOI: 10.1111/bjd.14499

22. Kim H.S., Park J.M., Mun J.H., Song M., Ko H.C., Kim B.S., et al. Usefulness of dermatoscopy for the preoperative assessment of the histopathologic aggressiveness of basal cell carcinoma. Ann Dermatol. 2015;27(6):682-7. DOI: 10.5021/ad.2015.27.6.682

23. Ishizaki S., Tanaka M., Dekio I., Sawada M., Fujibayashi M., Shimizu S., et al. The contribution of dermoscopy to early excision of basal cell carcinoma: A study on the tumor sizes acquired between 1998 and 2013 at a university hospital in Japan. J Dermatol Sci. 2016;84(3):360. DOI: 10.1016/j.jdermsci.2016.09.006

24. Kittler H., Marghoob A.A., Argenziano G., Carrera C., Curiel-Lewan-drowski C., Hofmann-Wellenhof R., et al. Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy: Results of the third consensus conference of the International Society of Dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1093-106. DOI: 10.1016/j.jaad.2015.12.038


Об авторах

М. А. Гомберг
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии
Россия

Гомберг Михаил Александрович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник.

119071, Москва, Ленинский проспект, 17, тел.: 8 916 5051991



З. Р. Хисматуллина
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Хисматуллина Зарема Римовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИДПО.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3, тел.: 8 987 2554301



Н. К. Файзулин
Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1
Россия

Файзулин Наиль Камилович — врач-дерматовенеролог.

450008, Уфа, ул. Ленина, 3, тел.: 8 917 4241112



А. М. Титоян
Поликлиника № 43
Россия

Титоян Арман Мартинович — заведующий Муниципальным межрайонным онкологическим центром, онколог.

450099, Уфа, ул. Маршала Жукова, 4/1, тел.:+7 917 7723444



Для цитирования:


Гомберг М.А., Хисматуллина З.Р., Файзулин Н.К., Титоян А.М. К вопросу о ранней диагностике базальноклеточного рака (описание клинического случая). Креативная хирургия и онкология. 2020;10(1):52-57. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-52-57

For citation:


Gomberg M.A., Khismatullina Z.R., Fayzulin N.K., Titoyan A.M. On the Early Diagnosis of Basal Cell Carcinoma (Case Description). Creative surgery and oncology. 2020;10(1):52-57. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-1-52-57

Просмотров: 198


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)