Некоторые аспекты диагностики и лечения пациентов хирургического профиля с новой коронавирусной инфекцией. Клинико-эпидемиологический анализ

Введение

Высокая заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями является важной медико-социальной проблемой [1]. На долю коронавируса приходится от 4 до 20 % случаев ОРВИ [2].

В настоящее время семейство коронавирусов включает в себя более 40 видов. С каждым годом видовой состав данного семейства увеличивается. Вирусы из данного семейства могут поражать не только людей, но и животных: кошек, лошадей, лебедей, верблюдов, собак, птиц, кроликов, летучих мышей, змей и др. [2]. Такая высокая восприимчивость людей и животных вызвана способностью вируса к мутациям.

За все время существования человечества вспышки острой респираторной инфекции, вызванные семейством коронавирусов, возникали несколько раз. Вирус SARS-Cov в 2002-2003 годах обусловил вспышку тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, или SARS) в Гуандуне с 8098 заболевшими и коэффициентом смертности 9,6-10 % [1, 6, 8]. Позже, в 2012 году, мир столкнулся с новым коронавирусом MERS-Cov, возбудителем ближневосточного респираторного синдрома. Число заболевших достигло 2519 человек, летальность составила 34,4 % [1].

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань, возбудителю которого было дано временное название 2019-nCoV [1, 3-5, 9, 10]. 3 января 2020 года новое заболевание было подтверждено у 44 человек. 11 февраля 2020 года инфекция получила название COVID-19, а вызывающий ее вирус был переименован в SARS-Cov-2 [3-5, 7, 9, 11-14]. Вирус быстро распространился по всем континентам, кроме Антарктиды. 11 марта 2020 года распространение вируса было признано пандемией [8]. По последним статистическим данным центра системных наук и инженерии (CSSE) при Университете Джонса Хопкинса, по состоянию на 20 мая 2020 года по всему миру 4 927 487 подтвержденных случаев новой коронавирусной инфекции. Летальных случаев — 323 956. Особо тяжелая ситуация складывается в США, Великобритании, Италии, где летальных исходов более 30 тыс. [15].

Целью нашего исследования был анализ структуры и эффективности лечения больных с новой коронавирусной инфекцией в ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы за период 10.04-18.05.2020.

Материалы и методы

В данном исследовании мы провели ретроспективный анализ 72 историй болезней пациентов, получавших лечение на базе ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы с 10.04 по 18.05.2020. У всех больных диагноз был подтвержден с помощью определения РНК коронавируса ТОРС в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР. Анализы на COVID-19 брали трехкратно. Средний возраст составил 54,1 ± 16,0 года. Количество женщин оказалось больше (n = 50), чем количество мужчин (n = 22). По социальной структуре больные распределились следующим образом: работающие — 32, не работающие — 14, пенсионеры — 26 человек; инвалиды 1-3-й групп — 14 человек.

Результаты и обсуждение

При поступлении больные предъявляли жалобы на кашель (83,3 %), мокроту (59,7 %), слабость (79,2 %), потливость (40,3 %), лихорадку (40,3 %), одышку (33,3 %), боль в грудной клетке (9,7 %), удушье (4,2 %), а также на боли в животе (2,8 %). У 5 больных (6,9 %) инфекция протекала бессимптомно.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что наличие зарубежных поездок за 14 дней до появления первых симптомов установлено у 1 больного. Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-Cov-2, или лицами, диагноз которых подтвержден лабораторно, — у 71 больного. Большинство (п = 36) больных находились на лечении или работали в Республиканской клинической больнице им. Куватова. Часть (п = 13) больных получали лечение или работали в республиканском клиническом онкологическом диспансере; часть — контактировавшие с больными COVID-19 за пределами лечебных учреждений (п = 11). Остальные переведены из ГКБ № 21 (п = 5), БСМП (п = 2), ГКИБ № 4 (п = 2) и из районов республики (п = 3). Из всего количества больных 25 были привиты противогриппозной вакциной. Время от начала заболевания до момента госпитализации в стационар составило: 1-3 суток — 14 (19,4 %) больных, 4-7 суток — 37 (51,9 %) больных, 8-14 суток — 12 (16,7 %) больных, 1530 суток — 7 (9,7 %) больных и свыше 30 суток — 2 (2,7 %) больных. Распределение больных по степеням тяжести представлено на рисунке 1.

Наиболее тяжелые формы развились у больных пожилого возраста, где средний возраст составил 65,3 ± 10,7 года. Дыхательная недостаточность 0-1-й степени установлена у 51 (70,8 %) больного, 1-2-й степени — у 4 (5,5 %) больных, 2-3-й степени — у 17 (23,6 %) больных. Сопутствующие заболевания представлены ниже (рис. 2).

В стационаре всем больным был проведен комплекс лабораторно-инструментальных методов исследований, включающий в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, сахар крови. Результаты лабораторных исследований не дали какой-либо специфической информации, но обнаруженные отклонения указывали на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений. Все это имело прогностическое значение и оказывало влияние на выбор лекарственных препаратов.

Стандартная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) имеет низкую чувствительность в первые сутки заболевания и не может применяться для ранней диагностики данной патологии. В свою очередь, компьютерная томография органов грудной клетки имеет более высокую чувствительность в определении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмоний. КТ органов грудной клетки дала возможность оценить вовлеченность паренхимы легких в патологический процесс. Оценка степени вовлеченности каждой доли оценивалась по 5-балльной шкале:

• балл — <5 %.
• балла — 5-25 %.
• балла — 25-49 %.
• балла — 50-75 %.
• баллов — >75 %.

Далее баллы суммировались (максимально возможный балл — 25), и подсчет поражения легких производился по специальной формуле: % поражения = общий балл х 4.

Распределение больных в зависимости от степени поражения легочной ткани по результатам КТ органов грудной клетки представлено в таблице 1.

По клиническим показаниям у больных с выраженной дыхательной недостаточностью были выполнены УЗИ легких и плевральных полостей, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева.

В ходе лечения коронавирусных больных были использованы несколько этиотропных препаратов: лопинавир + ритонавир, умифеновир, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, виферон, генферон, интерферон-альфа 2 и интерферон-альфа 2b. В качестве патогенетической терапии применялись глюкокортикостероиды, низкомолекулярный гепарин, антибактериальные препараты (левофлоксацин, азитромицин, цефоперазон с сульбактамом), мукоактивные препараты (ацетилцистеин). С целью профилактики возникновения отеков проводилась инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза. В свою очередь, симптоматическая терапия включала применение жаропонижающих, антигипертензивных препаратов и др.

Хирургическому лечению подверглись 9 (12,5 %) человек. В экстренном порядке с клиникой перитонита была прооперирована больная, поступившая из республиканского клинического онкологического диспансера. Ранее она перенесла лапароскопическую гистерэктомию по поводу рака шейки матки. В послеоперационном периоде из-за ущемления петли тонкой кишки в области троакарного отверстия в том же лечебном учреждении проведена лапаротомия, резекция тонкой кишки. Послеоперационный период осложнился нарастанием температуры, интоксикацией, болями в животе. И уже в ГБКЗ РБ ГКБ № 8 больной выполнена срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, двуствольная илеостомия, санация, дренирование. Некупируемый перитонит послужил причиной повторной операции — релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, санации и дренирования брюшной. Еще одной больной с множественной миеломой и клинической картиной перитонита была проведена лапароскопическая диагностика. Причиной болевого синдрома и интоксикации стал острый тромбоз верхней брыжеечной артерии с тотальным некрозом тонкой и восходящего отделов ободочной кишки. Несмотря на все усилия, оба случая закончились неблагоприятным исходом. Также вследствие выраженной инспираторной одышки 5 больным сделана трахеостомия. Дренирование плевральной полости по Бюлау выполнено одному больному.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени поражения легочной ткани по результатам КТ органов грудной клетки
Table 1. Distribution of patients by pulmonary lesion degree according to chest CT scanning

С множественной миеломой и клинической картиной перитонита неясной этиологии в клинику обратилась больная, ранее находившаяся в гематологическом отделении Республиканской клинической больницы им. ГГ. Куватова. Тяжесть состояния обуславливалась болевым синдромом и интоксикацией. По результатам УЗИ органов брюшной полости были выявлены признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости. Больная была направлена на лапароскопическую диагностику, в ходе которой установлено, что источником перитонита стал острый тромбоз верхней брыжеечной артерии с тотальным некрозом тонкой и восходящей ободочной кишки. Учитывая степень распространения патологического процесса и тяжесть состояния, было принято решение — ограничиться санацией брюшной полости и симптоматической терапией.

Кроме того, вследствие выраженной инспираторной одышки, нарастания дыхательной недостаточности 6 больным проведена трахеостомия. Дренирование плевральной полости по Бюлау выполнено одному больному. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 6,1 ± 5,4 дня. Несмотря на все усилия, вышеуказанные случаи закончились неблагоприятным исходом.

По результатам лечения больных с новой коронавирусной инфекцией в ГБУЗ РБ ГКБ № 8 за 10.0418.05.2020 зафиксировано 20 (27,8 %) летальных случаев. Неблагоприятные исходы заболевания обусловлены дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Средняя продолжительность койко-дней составила 16,0 ± 6,7 дня. Все больные с летальным исходом находились в отделении реанимации, 14 из них находились на аппарате ИВЛ.

Заключение

Исходя из результатов нашего исследования, можно утверждать, что инфекция поражает чаще лиц женского пола. Клинических проявлений может и не быть (6,9 %). Высока вероятность заболеть в местах скопления людей, где имеется тесный контакт. В большинстве своем преобладает среднетяжелое течение (62,5 %). Наиболее тяжелые формы развились у больных пожилого возраста, где средний возраст составил 65,3 ± 10,7 года. Тяжелые сопутствующие заболевания также усугубляют течение болезни. Отдельно следует отметить такие иммунодефицитные состояния, как злокачественные новообразования различной локализации, сахарный диабет и ВИЧ-инфекция. В диагностике данной патологии решающую роль играет КТ органов грудной клетки. Установлено, что в большинстве случаев доля поражения легочной ткани в период максимально выраженных клинических проявлений — 10-25 %. Успех лечения напрямую зависит от ранней диагностики и эффективной этиотропной терапии. При наличии хирургической патологии своевременное оперативное лечение значительно улучшает прогноз. Поэтому в лечении больных с новой коронавирусной инфекцией так важно не допускать декомпенсации сопутствующих заболеваний. Новая коронавирусная инфекция является опасной не только из-за высокой контагиозности, но и за счет высокой смертности (27,8 %).

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.