Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Некоторые аспекты диагностики и лечения пациентов хирургического профиля с новой коронавирусной инфекцией. Клинико-эпидемиологический анализ

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-94-99

Полный текст:

Аннотация

Введение. Высокая заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями является важной медико-социальной проблемой. На долю коронавируса приходится от 4 до 20 % случаев ОРВИ. В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань. Вирус быстро распространился по всем континентам, кроме Антарктиды. 11 марта 2020 года распространение вируса было признано пандемией.

Материалы и методы. В данном исследовании представлен анализ лечения 72 больных с новой коронавирусной инфекцией на базе ГБУЗ РБ ГКБ № 8 за период 10.04–18.05.2020. Средний возраст составил 54,1 ± 16,0 года. У всех больных диагноз был подтвержден с помощью определения РНК коронавируса ТОРС в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР.

Результаты и обсуждение. По итогам анализа выяснено, что инфекция может протекать бессимптомно (6,9 %). Установлено, что в большинстве случаев процент поражения легочной ткани в период максимально выраженных клинических проявлений — 10–25 %. В большинстве своем преобладает среднетяжелое течение (62,5 %) и тяжесть проявления обуславливается возрастом. Хронические заболевания усугубляют течение болезни. При наличии хирургической патологии своевременное оперативное лечение значительно улучшает прогноз. Новая коронавирусная инфекция имеет высокие показатели смертности (27,8 %).

Заключение. В лечении больных с новой коронавирусной инфекцией важно не допускать декомпенсации сопутствующих заболеваний. Новая коронавирусная инфекция является опасной не только из-за высокой контагиозности, но и за счет высокой смертности.

Для цитирования:


Хасанов А.Г., Меньшиков А.М., Сендик А.И., Ибатуллин Э.Р., Латыпов Т.Ю., Сагадатова Ю.Р. Некоторые аспекты диагностики и лечения пациентов хирургического профиля с новой коронавирусной инфекцией. Клинико-эпидемиологический анализ. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(2):94-99. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-94-99

For citation:


Hasanov A.G., Menshikov A.M., Sendik A.I., Ibatullin E.R., Latypov T.Yu., Sagadatova Yu.R. Selected Aspects of Diagnosis and Treatment of Surgical Patients with New Coronavirus Infection: a Clinical and Epidemiological Assay. Creative surgery and oncology. 2020;10(2):94-99. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-94-99

Введение

Высокая заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями является важной медико-социальной проблемой [1]. На долю коронавируса приходится от 4 до 20 % случаев ОРВИ [2].

В настоящее время семейство коронавирусов включает в себя более 40 видов. С каждым годом видовой состав данного семейства увеличивается. Вирусы из данного семейства могут поражать не только людей, но и животных: кошек, лошадей, лебедей, верблюдов, собак, птиц, кроликов, летучих мышей, змей и др. [2]. Такая высокая восприимчивость людей и животных вызвана способностью вируса к мутациям.

За все время существования человечества вспышки острой респираторной инфекции, вызванные семейством коронавирусов, возникали несколько раз. Вирус SARS-Cov в 2002-2003 годах обусловил вспышку тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, или SARS) в Гуандуне с 8098 заболевшими и коэффициентом смертности 9,6-10 % [1, 6, 8]. Позже, в 2012 году, мир столкнулся с новым коронавирусом MERS-Cov, возбудителем ближневосточного респираторного синдрома. Число заболевших достигло 2519 человек, летальность составила 34,4 % [1].

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань, возбудителю которого было дано временное название 2019-nCoV [1, 3-5, 9, 10]. 3 января 2020 года новое заболевание было подтверждено у 44 человек. 11 февраля 2020 года инфекция получила название COVID-19, а вызывающий ее вирус был переименован в SARS-Cov-2 [3-5, 7, 9, 11-14]. Вирус быстро распространился по всем континентам, кроме Антарктиды. 11 марта 2020 года распространение вируса было признано пандемией [8]. По последним статистическим данным центра системных наук и инженерии (CSSE) при Университете Джонса Хопкинса, по состоянию на 20 мая 2020 года по всему миру 4 927 487 подтвержденных случаев новой коронавирусной инфекции. Летальных случаев — 323 956. Особо тяжелая ситуация складывается в США, Великобритании, Италии, где летальных исходов более 30 тыс. [15].

Рисунок 1. Распределение больных с COVID-19 в ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы по степеням тяжести
Figure 1. Distribution of COVID-19 patients by degree of severity in Municipal Clinical Hospital No. 8, Ufa

Целью нашего исследования был анализ структуры и эффективности лечения больных с новой коронавирусной инфекцией в ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы за период 10.04-18.05.2020.

Материалы и методы

В данном исследовании мы провели ретроспективный анализ 72 историй болезней пациентов, получавших лечение на базе ГБУЗ РБ ГКБ № 8 г. Уфы с 10.04 по 18.05.2020. У всех больных диагноз был подтвержден с помощью определения РНК коронавируса ТОРС в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР. Анализы на COVID-19 брали трехкратно. Средний возраст составил 54,1 ± 16,0 года. Количество женщин оказалось больше (n = 50), чем количество мужчин (n = 22). По социальной структуре больные распределились следующим образом: работающие — 32, не работающие — 14, пенсионеры — 26 человек; инвалиды 1-3-й групп — 14 человек.

Результаты и обсуждение

При поступлении больные предъявляли жалобы на кашель (83,3 %), мокроту (59,7 %), слабость (79,2 %), потливость (40,3 %), лихорадку (40,3 %), одышку (33,3 %), боль в грудной клетке (9,7 %), удушье (4,2 %), а также на боли в животе (2,8 %). У 5 больных (6,9 %) инфекция протекала бессимптомно.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что наличие зарубежных поездок за 14 дней до появления первых симптомов установлено у 1 больного. Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-Cov-2, или лицами, диагноз которых подтвержден лабораторно, — у 71 больного. Большинство (п = 36) больных находились на лечении или работали в Республиканской клинической больнице им. Куватова. Часть (п = 13) больных получали лечение или работали в республиканском клиническом онкологическом диспансере; часть — контактировавшие с больными COVID-19 за пределами лечебных учреждений (п = 11). Остальные переведены из ГКБ № 21 (п = 5), БСМП (п = 2), ГКИБ № 4 (п = 2) и из районов республики (п = 3). Из всего количества больных 25 были привиты противогриппозной вакциной. Время от начала заболевания до момента госпитализации в стационар составило: 1-3 суток — 14 (19,4 %) больных, 4-7 суток — 37 (51,9 %) больных, 8-14 суток — 12 (16,7 %) больных, 1530 суток — 7 (9,7 %) больных и свыше 30 суток — 2 (2,7 %) больных. Распределение больных по степеням тяжести представлено на рисунке 1.

Наиболее тяжелые формы развились у больных пожилого возраста, где средний возраст составил 65,3 ± 10,7 года. Дыхательная недостаточность 0-1-й степени установлена у 51 (70,8 %) больного, 1-2-й степени — у 4 (5,5 %) больных, 2-3-й степени — у 17 (23,6 %) больных. Сопутствующие заболевания представлены ниже (рис. 2).

В стационаре всем больным был проведен комплекс лабораторно-инструментальных методов исследований, включающий в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, сахар крови. Результаты лабораторных исследований не дали какой-либо специфической информации, но обнаруженные отклонения указывали на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений. Все это имело прогностическое значение и оказывало влияние на выбор лекарственных препаратов.

Стандартная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) имеет низкую чувствительность в первые сутки заболевания и не может применяться для ранней диагностики данной патологии. В свою очередь, компьютерная томография органов грудной клетки имеет более высокую чувствительность в определении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмоний. КТ органов грудной клетки дала возможность оценить вовлеченность паренхимы легких в патологический процесс. Оценка степени вовлеченности каждой доли оценивалась по 5-балльной шкале:

  • балл — <5 %.
  • балла — 5-25 %.
  • балла — 25-49 %.
  • балла — 50-75 %.
  • баллов — >75 %.

Далее баллы суммировались (максимально возможный балл — 25), и подсчет поражения легких производился по специальной формуле: % поражения = общий балл х 4.

Распределение больных в зависимости от степени поражения легочной ткани по результатам КТ органов грудной клетки представлено в таблице 1.

По клиническим показаниям у больных с выраженной дыхательной недостаточностью были выполнены УЗИ легких и плевральных полостей, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева.

В ходе лечения коронавирусных больных были использованы несколько этиотропных препаратов: лопинавир + ритонавир, умифеновир, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, виферон, генферон, интерферон-альфа 2 и интерферон-альфа 2b. В качестве патогенетической терапии применялись глюкокортикостероиды, низкомолекулярный гепарин, антибактериальные препараты (левофлоксацин, азитромицин, цефоперазон с сульбактамом), мукоактивные препараты (ацетилцистеин). С целью профилактики возникновения отеков проводилась инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза. В свою очередь, симптоматическая терапия включала применение жаропонижающих, антигипертензивных препаратов и др.

Хирургическому лечению подверглись 9 (12,5 %) человек. В экстренном порядке с клиникой перитонита была прооперирована больная, поступившая из республиканского клинического онкологического диспансера. Ранее она перенесла лапароскопическую гистерэктомию по поводу рака шейки матки. В послеоперационном периоде из-за ущемления петли тонкой кишки в области троакарного отверстия в том же лечебном учреждении проведена лапаротомия, резекция тонкой кишки. Послеоперационный период осложнился нарастанием температуры, интоксикацией, болями в животе. И уже в ГБКЗ РБ ГКБ № 8 больной выполнена срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, двуствольная илеостомия, санация, дренирование. Некупируемый перитонит послужил причиной повторной операции — релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, санации и дренирования брюшной. Еще одной больной с множественной миеломой и клинической картиной перитонита была проведена лапароскопическая диагностика. Причиной болевого синдрома и интоксикации стал острый тромбоз верхней брыжеечной артерии с тотальным некрозом тонкой и восходящего отделов ободочной кишки. Несмотря на все усилия, оба случая закончились неблагоприятным исходом. Также вследствие выраженной инспираторной одышки 5 больным сделана трахеостомия. Дренирование плевральной полости по Бюлау выполнено одному больному.

Рисунок 2. Сопутствующие заболевания у больных с новой коронавирусной инфекцией
Figure 2. Concomitant diseases in patients with new coronavirus infection

Процент поражения легких в период максимально выраженных проявлений

Количество больных

абсолютные значения

проценты ( %)

<10

12

16,6

10-25

19

26,4

25-50

16

22,2

50-75

13

18,1

75-100

12

16,6

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени поражения легочной ткани по результатам КТ органов грудной клетки
Table 1. Distribution of patients by pulmonary lesion degree according to chest CT scanning

С множественной миеломой и клинической картиной перитонита неясной этиологии в клинику обратилась больная, ранее находившаяся в гематологическом отделении Республиканской клинической больницы им. ГГ. Куватова. Тяжесть состояния обуславливалась болевым синдромом и интоксикацией. По результатам УЗИ органов брюшной полости были выявлены признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости. Больная была направлена на лапароскопическую диагностику, в ходе которой установлено, что источником перитонита стал острый тромбоз верхней брыжеечной артерии с тотальным некрозом тонкой и восходящей ободочной кишки. Учитывая степень распространения патологического процесса и тяжесть состояния, было принято решение — ограничиться санацией брюшной полости и симптоматической терапией.

Кроме того, вследствие выраженной инспираторной одышки, нарастания дыхательной недостаточности 6 больным проведена трахеостомия. Дренирование плевральной полости по Бюлау выполнено одному больному. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 6,1 ± 5,4 дня. Несмотря на все усилия, вышеуказанные случаи закончились неблагоприятным исходом.

По результатам лечения больных с новой коронавирусной инфекцией в ГБУЗ РБ ГКБ № 8 за 10.0418.05.2020 зафиксировано 20 (27,8 %) летальных случаев. Неблагоприятные исходы заболевания обусловлены дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Средняя продолжительность койко-дней составила 16,0 ± 6,7 дня. Все больные с летальным исходом находились в отделении реанимации, 14 из них находились на аппарате ИВЛ.

Заключение

Исходя из результатов нашего исследования, можно утверждать, что инфекция поражает чаще лиц женского пола. Клинических проявлений может и не быть (6,9 %). Высока вероятность заболеть в местах скопления людей, где имеется тесный контакт. В большинстве своем преобладает среднетяжелое течение (62,5 %). Наиболее тяжелые формы развились у больных пожилого возраста, где средний возраст составил 65,3 ± 10,7 года. Тяжелые сопутствующие заболевания также усугубляют течение болезни. Отдельно следует отметить такие иммунодефицитные состояния, как злокачественные новообразования различной локализации, сахарный диабет и ВИЧ-инфекция. В диагностике данной патологии решающую роль играет КТ органов грудной клетки. Установлено, что в большинстве случаев доля поражения легочной ткани в период максимально выраженных клинических проявлений — 10-25 %. Успех лечения напрямую зависит от ранней диагностики и эффективной этиотропной терапии. При наличии хирургической патологии своевременное оперативное лечение значительно улучшает прогноз. Поэтому в лечении больных с новой коронавирусной инфекцией так важно не допускать декомпенсации сопутствующих заболеваний. Новая коронавирусная инфекция является опасной не только из-за высокой контагиозности, но и за счет высокой смертности (27,8 %).

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): временные методические рекомендации Минздрава России. М., 2020. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/3/stranitsa-992/chetvertaya-redaktsiya

2. Исаков В. Профилактика и терапия коронавирусной инфекции. Врач. 2020;31(2):72–4. DOI: 10.29296/25877305-2020-02-15

3. Покровский В.И., Киселев О.И., Назаров П.Г. SARS: тяжелый острый респираторный синдром. Новый вирус, новая болезнь. Цитокины и воспаление. 2003;2(2):42–51.

4. Coronavirus confirmed as pandemic by World Health Organization. BBC New. URL: https://www.bbc.com/news/world-51839944. [cited 2020 March 11].

5. Zhai S.L., Wei W.K., Lv D.H., Xu Z.H. Where did SARS-CoV-2 come from? Vet Rec. 2020;186(8):254. DOI: 10.1136/vr.m740

6. Hui D.S., Azhar E., Madani T.A., Ntoumi F., Kock R., Dar O., et al. Th e continuing 2019nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health — the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis. 2020;91:264–6. DOi: 10.1016/j.ijid.2020.01.009

7. Lu H., Stratton C.W., Tang Y.W. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: the mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92(4):401–2. DOI: 10.1002/jmv.25678

8. Sun P., Lu X., Xu C., Sun W., Pan B. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol. 2020;92(6):548–51. DOI: 10.1002/jmv.25722

9. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5

10. Paules C.I., Marston H.D., Fauci A.S. Coronavirus infections — more than just the common cold. JAMA. 2020;323(8):707–8. DOI: 10.1001/jama.2020.0757

11. Gorbalenya A.E., Baker S.C., Baric R.S., de Groot R.J., Drosten C., Haagmans B.L., et al. Th e species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol. 2020;5:536–44. DOI: 10.1038/s41564-020-0695-z

12. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Situation Report — 48. World Health Organization. URL: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/situation-reports/20200308-sitrep-48-covid-19.pdf?sfvrsn=16f7ccef_4 [cited 2020 March 8].

13. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Washington: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-in-us.html. [cited 2020 March 18].

14. Wei-jie Guan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, Wen-hua Liang, Chun-quan Ou, Jian-xing He, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708–20. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

15. Coronavirus resource center. Baltimore: Johns Hopkins University. URL: https://coronavirus.jhu.edu/


Об авторах

А. Г. Хасанов
Городская клиническая больница № 8; Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Хасанов Анвар Гиниятович — д.м.н., профессор, кафедра хирургических болезней.



А. М. Меньшиков
Городская клиническая больница №
Россия

Меньшиков Алексей Михайлович — к.м.н., главный врач.



А. И. Сендик
Городская клиническая больница №
Россия

Cендик Александр Иванович — заместитель главного врача по лечебной части.



Э. Р. Ибатуллин
Городская клиническая больница № 8; Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Ибатуллин Эльмир Ринатович — врач-хирург, кафедра хирургических болезней.

тел.: +7(901)-810-64-84



Т. Ю. Латыпов
Городская клиническая больница № 8; Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Латыпов Тимур Юрьевич — врач-хирург, кафедра хирургических болезней.



Ю. Р. Сагадатова
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Сагадатова Юлия Риязовна — кафедра общей хирургии с курсом ультразвуковой диагностики ИДПО.

тел.: 9-937-344-50-52



Для цитирования:


Хасанов А.Г., Меньшиков А.М., Сендик А.И., Ибатуллин Э.Р., Латыпов Т.Ю., Сагадатова Ю.Р. Некоторые аспекты диагностики и лечения пациентов хирургического профиля с новой коронавирусной инфекцией. Клинико-эпидемиологический анализ. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(2):94-99. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-94-99

For citation:


Hasanov A.G., Menshikov A.M., Sendik A.I., Ibatullin E.R., Latypov T.Yu., Sagadatova Yu.R. Selected Aspects of Diagnosis and Treatment of Surgical Patients with New Coronavirus Infection: a Clinical and Epidemiological Assay. Creative surgery and oncology. 2020;10(2):94-99. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-2-94-99

Просмотров: 253


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)