Эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении больных раком почки IV стадии

Введение

Рак почки (РП) занимает 13-е место по распространенности в мире, на него приходится 2,4% от всех онкологических заболеваний, ежегодно диагностируется более 330 000 новых случаев, 70% которых приходится на почечноклеточный (гипернефроидный) рак [1][2]. Прогноз для больных с распространенным раком почки крайне неблагоприятен. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию. Отмечено достоверное улучшение выживаемости больных с распространенным раком почки после нефрэктомии, если опухоль не превышала 7 см в диаметре. Доказано, что нефрэктомия в некоторых случаях может вызвать спонтанную регрессию отдаленных метастазов. Основные подходы при различных вариантах распространенного РП IV стадии реализуются в паллиативной/радикальной нефрэктомии, удалении метастазов и химиотерапии [3][4]. Ежегодное увеличение заболеваемости РП на мировом уровне происходит из-за увеличения продолжительности жизни и совершенствования методов диагностики (УЗИ, КТ) и лечения. Каждый год РП заболевает более 20 тыс. россиян, 64 тыс. американцев, 10 тыс. жителей Великобритании. Еще большее число людей, страдающих РП, зарегистрировано в Германии и Скандинавии. В Белоруссии и Чехии диагностировано примерно 1,5 тыс. заболевших. В 2016 году заболеваемость РП в России отмечалась у 4,8% мужского и 3,3% женского населения относительно общей структуры злокачественных заболеваний. По Республике Казахстан ежегодно выявляются 1100–1200 больных РП, по г. Шымкенту и Туркестанской области — 90–120 новых случаев РП, из них 15–17% диагностируются в IV стадии [5][6][7]. В этой связи целью исследования является оценка результатов эмболизации почечной артерии при комбинированном лечении больных раком почки IV стадии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 22 пациентов с распространенным раком почки T3NхM1, получавших лечение в 2008 году на базе Городского онкологического центра (г. Шымкент, Казах­стан). Среди пациентов 15 мужчин (68,2%), средний возраст 56,5 ± 12,3 года. Рак правой почки диагностирован у 9 пациентов, рак левой почки — у 12, билатеральное поражение отмечено у одного пациента, у 6 пациентов имелись метастазы в костях позвоночника (поясничном и крестцовом отделах) и ребрах, у 16 — в легких. У 14 (63,6%) больных на момент диагностики опухоли имелась клиника гематурии. Общий статус по Карновскому на момент начала лечения у всех больных был оценен выше 80%, по ECOG 1–2 балла.

Всем пациентам проведено комбинированное лечение. Шестерым больным первым этапом произведена масляная химиоэмболизация опухоли почки (липиодол 5 мл + Винбластин 5 мг) с доэмболизацией гемостатической губкой до полной редукции кровотока сосудов, а также паллиативная лучевая терапия на метастатические очаги костей позвоночника с целью купирования болевого синдрома, суммарная очаговая доза в 25 Грей. Троим пациентам провели селективную эмболизацию сосудов нижнего полюса почечной артерии с частичным сохранением функции пораженной почки с последующими 4–6 курсами иммунохимиотерапии Винкристином 2 мг (1-й и 8-й день) внутривенно + Роферон 4,5 млн МЕ подкожно (1–10-й дни) + терапия кладроновой кислотой (1500 мг внутривенно в 1-й день, затем 1600 мг внутрь со 2-го дня постоянно, в течение 1 года). Троим пациентам после 6 курсов иммунохимиотерапии применили лечение таблетками Сорафениб по 800 мг внутрь ежедневно. Пятнадцати пациентам первым этапом произведена эмболизация почечной артерии с последующей нефрэктомией с дальнейшим назначением таргетной терапии (капс. Сунитиниб 50 мг/сутки или таб. Сорафениб 800 мг/сутки). У одной пациентки была двухсторонняя опухоль. Особенности лечения больных с двухсторонними поражениями обусловлены необходимостью сочетать максимальную резекцию опухоли и максимально возможное сохранение почечной ткани. Основным критерием при выборе тактики лечения таких больных является прогнозируемая выживаемость при каждом методе лечения. Немаловажное значение имеет и возраст пациента. При двухсторонних поражениях можно сочетать разные методы лечения, к примеру одномоментно эмболизация наиболее пораженной почки и селективная эмболизация менее пораженной почки с последующей нефрэктомией афункциональной почки. Другой вариант: резекция почек с последующей иммунохимиотерапией или таргетной терапией. Все это находится в руках клиницистов и зависит от возможностей той клиники, где находится пациент.

Для демонстрации возможностей метода химиоэмболизации с двухсторонним поражением почек приводим клинический случай лечения пациентки К., 35 лет.

Из данных анамнеза: пациентка считает себя больной с сентября 2009 года. Диагноз выставлен на основании УЗИ, КТ и ангиографии: размеры опухоли правой почки 19,5×9,4×11,2 см, в левой почке — 7,1×8,3×6,2 см.

Диагноз: Рак правой почки T3N1M1 IV St. Mts в нижний полюс левой почки.

Проведено лечение: 1 курс иммунохимиотерапии без особого эффекта. Следующим этапом провели эмболизацию опухоли правой почки и селективную эмболизацию опухоли нижнего полюса левой почки (рис. 1, 2) с последующей нефрэктомией правой почки (рис. 3) с целью циторедукции с последующей химиоиммунотерапией. Пациентка в период 2010–2012 гг. получила таргетную терапию препаратом Сорафениб по 400 мг 2 раза в сутки в течение двух лет, далее у нее развилась непереносимая токсичность препарата, и лечение было остановлено. В настоящее время при контрольном обследовании данных за прогрессирование не выявлено, на контрольной ангиографии левой почки опухоль в динамике без признаков реваскуляризации и роста (рис. 4).

Рисунок 1. Примеры ангиограмм правой почки пациентки К до эмболизации (А) и после тотальной эмболизации (Б)
Figure 1. Angiograms of the right kidney of patient K. before embolization (A) and after total embolization (Б)

Рисунок 2. Примеры ангиограмм левой почки пациентки К. до эмболизации (А) и после химиоэмболизации (Б)
Figure 2. Angiograms of the left kidney of patient K. before embolization (A) and after total embolization (Б)

Рисунок 3. Операционный материал — правая почка пациентки К., 37 лет
Figure 3. Surgical material – the right kidney of patient K., 37 years old

Рисунок 4. Контрольная ангиография левой почки через шесть месяцев (А), два (Б) и десять (В) лет после комбинированного лечения пациент­ки К.
Figure 4. Control angiography of the left kidney at six months (A), two (Б) and ten (В) years after the combined treatment of patient K.

Результаты и обсуждение

Эмболизация почечной артерии (ЭПА) — эффективная и минимально инвазивная процедура. С 1970-х годов, когда была впервые разработана ЭПА, позитивный опыт применения данной процедуры расширил показания, перейдя от симптоматической гематурии и паллиативного лечения метастатического рака почек до предоперационной химиоэмболизации опухолей, лечения ангиомиолипом и сосудистых мальформаций [8]. В настоящее время в качестве эмболизирующих материалов используются различные спирали, кровоостанавливающие губки, цианоакриловые клеи и спирты [9][10][11]. Это приводит к острому некрозу тканей, в которых кровоток был остановлен, что, в свою очередь, вызывает развитие острофазовой реакции в организме. Возвращаясь к нашему клиническому опыту, можно отметить, что после эмболизации почечной артерии у всех пациентов с гематурией (64%) был достигнут гемостаз. При этом у 13 пациентов с тотальной эмболизацией почечной артерии был отмечен постэмболизационный синдром, который проявлялся болевым синдромом и повышением температуры до 37,5–38,2 °C в течение первых суток. Постэмболизационный синдром у этих пациентов был купирован в течение 3-х суток путем применения анальгетиков, антипиретиков и внутривенными инфузиями сбалансированных растворов кристаллоидов [12].

Мнения о роли предоперационной ЭПА в ведении пациентов с раком почки противоречивы: несмотря на то что в значительном количестве исследований сообщается о положительном опыте применения данной методики, единого мнения относительно преимуществ и осложнений нет [13][14]. Более того, многие крупные исследования по использованию ЭПА перед нефрэктомией и при органосохраняющих операциях при раке почки были проведены в 1980-х годах, то есть до разработки современных методов обработки изображений. Большинство сторонников предоперационной ЭПА сообщают об облегчении нефрэктомии за счет уменьшения оперативной кровопотери и времени операции [15]. Для пациентов с опухолевым тромбозом может быть положительный эффект от уменьшения размера или протяженности опухолевого тромба перед операцией [16][17]. Имеются данные, что преимущество может быть также от иммуномодуляции, при которой индуцированный ЭПА некроз опухоли стимулирует опухолеспецифический ответ иммунной системы [18][19][20]. Однако знания о влиянии ЭПА на иммунный статус и реакцию иммунокомпетентных клеток все еще недостаточны и фрагментарны [21]. Необходимы систематические исследования этого вопроса. В нашем исследовании у всех пациентов, которым произведена нефрэктомия, послеоперационных осложнений не наблюдалось [22][23], все были выписаны из стационара на 14–15-е сутки в удовлетворительном состоянии. При оценке общей выживаемости пролеченных пациентов было отмечено следующее:

- 6 пациентов с метастазами в кости прожили от 12 до 18 месяцев и погибли от прогрессирования основного процесса. Среди них контроль над заболеванием продолжительностью 12–13 месяцев был достигнут у 4 человек;

- 15 больных, получивших эмболизацию почечной артерии, нефрэктомию и таргетную терапию, находились под динамическим наблюдением в сроки от 12 месяцев до 4,5 года (54 мес.). У 7 больных через 6 месяцев была отмечена частичная регрессия, у 2 больных — значительная регрессия метастазов в легкие. Время без прогрессирования заболевания у этой группы пациентов составило 18 месяцев. Пациенты этой группы прожили от 20 до 54 месяцев. Средняя продолжительность жизни пациентов, получавших таргетную терапию в сочетании с эмболизацией почечной артерии, составила 2 года;

- 1 пациентка с двухсторонним поражением почек находится под динамическим наблюдением до настоящего времени (продолжительность жизни составляет более 10 лет).

Заключение

1. Эмболизация почечной артерии — эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая должна использоваться в комбинированном лечении пациентов с раком почки.

2. Сочетанное применение эмболизации почечной артерии и последующей таргетной терапии при раке почки дает новые возможности комбинированного лечения IV стадии.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.