Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении больных раком почки IV стадии

https://doi.org/10.24060/2076-3093-10-3-205-211

Полный текст:

Аннотация

Введение. Рак почки остается актуальной проблемой современной онкологии. Ежегодно в мире выявляются более 200  тыс. новых случаев рака почки и  умирают около 100  тыс. больных. 15–17% больных раком почки выявляются в IV стадии. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию.

Цель исследования: оценить результаты эмболизации почечной артерии при комбинированном лечении больных раком почки IV стадии. Материал и методы.Представлены результаты лечения 22 пациентов с раком почки IV стадии: 6 пациентов имели метастазы в кости скелета, 15 — метастазы в легких, одна пациентка — двухстороннее поражение почек. Всем пациентам на  первом этапе произведена эмболизация почечной артерии, далее 6  пациентов получили лучевую терапию на метастазы в костях скелета и бисфосфонаты, 15 больных после эмболизации прооперированы + прием таргетной терапии (Сунитиниб, Сорафениб), а пациентка с двухсторонним поражением почек после эмболизации оперирована и 2 года получала таргетную терапию Сорафенибом.

Результаты и их обсуждение. Эмболизации почечной артерии всем больным была выполнена успешно без технических трудностей. После эмболизации у всех пациентов с гематурией (n = 14) был достигнут гемостаз. У 13 пациентов с тотальной эмболизацией почечной артерии отмечался постэмболизационный синдром. 6 пациентов с метастазами в кости скелета прожили 16,4 ± 2,1 месяца, время дожития 15 пациентов, получивших эмболизацию почечной артерии, нефрэктомию и таргетную терапию, составило 41,7 ± 15,3 месяца. Только одна пациентка с двухсторонним поражением почек находится под динамическим наблюдением до настоящего времени (продолжительность жизни составила более 10 лет).

Заключение. Эмболизация почечной артерии — эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая должна использоваться в комбинированном лечении пациентов с раком почки. Сочетанное применение эмболизации почечной артерии и последующей таргетной терапии при раке почки дает новые возможности комбинированного лечения IV стадии. 

Для цитирования:


Ганцев Ш.Х., Юн В., Жумагулова А.К., Арыбжанов Д.Т., Турсуметов Д.С. Эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении больных раком почки IV стадии. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(3):205-211. https://doi.org/10.24060/2076-3093-10-3-205-211

For citation:


Gantsev S.K., Yun V., Zhumagulova A.K., Arybzhanov D.T., Tursumetov D.S. Embolization of the Renal Artery in Combined Treatment of Stage IV Kidney Cancer. Creative surgery and oncology. 2020;10(3):205-211. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-10-3-205-211

Введение

Рак почки (РП) занимает 13-е место по распространенности в мире, на него приходится 2,4% от всех онкологических заболеваний, ежегодно диагностируется более 330 000 новых случаев, 70% которых приходится на почечноклеточный (гипернефроидный) рак [1][2]. Прогноз для больных с распространенным раком почки крайне неблагоприятен. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию. Отмечено достоверное улучшение выживаемости больных с распространенным раком почки после нефрэктомии, если опухоль не превышала 7 см в диаметре. Доказано, что нефрэктомия в некоторых случаях может вызвать спонтанную регрессию отдаленных метастазов. Основные подходы при различных вариантах распространенного РП IV стадии реализуются в паллиативной/радикальной нефрэктомии, удалении метастазов и химиотерапии [3][4]. Ежегодное увеличение заболеваемости РП на мировом уровне происходит из-за увеличения продолжительности жизни и совершенствования методов диагностики (УЗИ, КТ) и лечения. Каждый год РП заболевает более 20 тыс. россиян, 64 тыс. американцев, 10 тыс. жителей Великобритании. Еще большее число людей, страдающих РП, зарегистрировано в Германии и Скандинавии. В Белоруссии и Чехии диагностировано примерно 1,5 тыс. заболевших. В 2016 году заболеваемость РП в России отмечалась у 4,8% мужского и 3,3% женского населения относительно общей структуры злокачественных заболеваний. По Республике Казахстан ежегодно выявляются 1100–1200 больных РП, по г. Шымкенту и Туркестанской области — 90–120 новых случаев РП, из них 15–17% диагностируются в IV стадии [5][6][7]. В этой связи целью исследования является оценка результатов эмболизации почечной артерии при комбинированном лечении больных раком почки IV стадии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 22 пациентов с распространенным раком почки T3NхM1, получавших лечение в 2008 году на базе Городского онкологического центра (г. Шымкент, Казах­стан). Среди пациентов 15 мужчин (68,2%), средний возраст 56,5 ± 12,3 года. Рак правой почки диагностирован у 9 пациентов, рак левой почки — у 12, билатеральное поражение отмечено у одного пациента, у 6 пациентов имелись метастазы в костях позвоночника (поясничном и крестцовом отделах) и ребрах, у 16 — в легких. У 14 (63,6%) больных на момент диагностики опухоли имелась клиника гематурии. Общий статус по Карновскому на момент начала лечения у всех больных был оценен выше 80%, по ECOG 1–2 балла.

Всем пациентам проведено комбинированное лечение. Шестерым больным первым этапом произведена масляная химиоэмболизация опухоли почки (липиодол 5 мл + Винбластин 5 мг) с доэмболизацией гемостатической губкой до полной редукции кровотока сосудов, а также паллиативная лучевая терапия на метастатические очаги костей позвоночника с целью купирования болевого синдрома, суммарная очаговая доза в 25 Грей. Троим пациентам провели селективную эмболизацию сосудов нижнего полюса почечной артерии с частичным сохранением функции пораженной почки с последующими 4–6 курсами иммунохимиотерапии Винкристином 2 мг (1-й и 8-й день) внутривенно + Роферон 4,5 млн МЕ подкожно (1–10-й дни) + терапия кладроновой кислотой (1500 мг внутривенно в 1-й день, затем 1600 мг внутрь со 2-го дня постоянно, в течение 1 года). Троим пациентам после 6 курсов иммунохимиотерапии применили лечение таблетками Сорафениб по 800 мг внутрь ежедневно. Пятнадцати пациентам первым этапом произведена эмболизация почечной артерии с последующей нефрэктомией с дальнейшим назначением таргетной терапии (капс. Сунитиниб 50 мг/сутки или таб. Сорафениб 800 мг/сутки). У одной пациентки была двухсторонняя опухоль. Особенности лечения больных с двухсторонними поражениями обусловлены необходимостью сочетать максимальную резекцию опухоли и максимально возможное сохранение почечной ткани. Основным критерием при выборе тактики лечения таких больных является прогнозируемая выживаемость при каждом методе лечения. Немаловажное значение имеет и возраст пациента. При двухсторонних поражениях можно сочетать разные методы лечения, к примеру одномоментно эмболизация наиболее пораженной почки и селективная эмболизация менее пораженной почки с последующей нефрэктомией афункциональной почки. Другой вариант: резекция почек с последующей иммунохимиотерапией или таргетной терапией. Все это находится в руках клиницистов и зависит от возможностей той клиники, где находится пациент.

Для демонстрации возможностей метода химиоэмболизации с двухсторонним поражением почек приводим клинический случай лечения пациентки К., 35 лет.

Из данных анамнеза: пациентка считает себя больной с сентября 2009 года. Диагноз выставлен на основании УЗИ, КТ и ангиографии: размеры опухоли правой почки 19,5×9,4×11,2 см, в левой почке — 7,1×8,3×6,2 см.

Диагноз: Рак правой почки T3N1MIV StMts в нижний полюс левой почки.

Проведено лечение: 1 курс иммунохимиотерапии без особого эффекта. Следующим этапом провели эмболизацию опухоли правой почки и селективную эмболизацию опухоли нижнего полюса левой почки (рис. 1, 2) с последующей нефрэктомией правой почки (рис. 3) с целью циторедукции с последующей химиоиммунотерапией. Пациентка в период 2010–2012 гг. получила таргетную терапию препаратом Сорафениб по 400 мг 2 раза в сутки в течение двух лет, далее у нее развилась непереносимая токсичность препарата, и лечение было остановлено. В настоящее время при контрольном обследовании данных за прогрессирование не выявлено, на контрольной ангиографии левой почки опухоль в динамике без признаков реваскуляризации и роста (рис. 4).


Рисунок 1
.
 Примеры ангиограмм правой почки пациентки К до эмболизации (А) и после тотальной эмболизации (Б)
Figure 1Angiograms of the right kidney of patient K. before embolization (A) and after total embolization (Б)

Рисунок 2
.
 Примеры ангиограмм левой почки пациентки К. до эмболизации (А) и после химиоэмболизации (Б)
Figure 2Angiograms of the left kidney of patient K. before embolization (A) and after total embolization (Б)

Рисунок 3
.
 Операционный материал — правая почка пациентки К., 37 лет
Figure 3Surgical material – the right kidney of patient K., 37 years old

Рисунок 4
.
 Контрольная ангиография левой почки через шесть месяцев (А), два (Б) и десять (В) лет после комбинированного лечения пациент­ки К.
Figure 4Control angiography of the left kidney at six months (A), two (Б) and ten (В) years after the combined treatment of patient K.

Результаты и обсуждение

Эмболизация почечной артерии (ЭПА) — эффективная и минимально инвазивная процедура. С 1970-х годов, когда была впервые разработана ЭПА, позитивный опыт применения данной процедуры расширил показания, перейдя от симптоматической гематурии и паллиативного лечения метастатического рака почек до предоперационной химиоэмболизации опухолей, лечения ангиомиолипом и сосудистых мальформаций [8]. В настоящее время в качестве эмболизирующих материалов используются различные спирали, кровоостанавливающие губки, цианоакриловые клеи и спирты [9][10][11]. Это приводит к острому некрозу тканей, в которых кровоток был остановлен, что, в свою очередь, вызывает развитие острофазовой реакции в организме. Возвращаясь к нашему клиническому опыту, можно отметить, что после эмболизации почечной артерии у всех пациентов с гематурией (64%) был достигнут гемостаз. При этом у 13 пациентов с тотальной эмболизацией почечной артерии был отмечен постэмболизационный синдром, который проявлялся болевым синдромом и повышением температуры до 37,5–38,2 °C в течение первых суток. Постэмболизационный синдром у этих пациентов был купирован в течение 3-х суток путем применения анальгетиков, антипиретиков и внутривенными инфузиями сбалансированных растворов кристаллоидов [12].

Мнения о роли предоперационной ЭПА в ведении пациентов с раком почки противоречивы: несмотря на то что в значительном количестве исследований сообщается о положительном опыте применения данной методики, единого мнения относительно преимуществ и осложнений нет [13][14]. Более того, многие крупные исследования по использованию ЭПА перед нефрэктомией и при органосохраняющих операциях при раке почки были проведены в 1980-х годах, то есть до разработки современных методов обработки изображений. Большинство сторонников предоперационной ЭПА сообщают об облегчении нефрэктомии за счет уменьшения оперативной кровопотери и времени операции [15]. Для пациентов с опухолевым тромбозом может быть положительный эффект от уменьшения размера или протяженности опухолевого тромба перед операцией [16][17]. Имеются данные, что преимущество может быть также от иммуномодуляции, при которой индуцированный ЭПА некроз опухоли стимулирует опухолеспецифический ответ иммунной системы [18][19][20]. Однако знания о влиянии ЭПА на иммунный статус и реакцию иммунокомпетентных клеток все еще недостаточны и фрагментарны [21]. Необходимы систематические исследования этого вопроса. В нашем исследовании у всех пациентов, которым произведена нефрэктомия, послеоперационных осложнений не наблюдалось [22][23], все были выписаны из стационара на 14–15-е сутки в удовлетворительном состоянии. При оценке общей выживаемости пролеченных пациентов было отмечено следующее:

- 6 пациентов с метастазами в кости прожили от 12 до 18 месяцев и погибли от прогрессирования основного процесса. Среди них контроль над заболеванием продолжительностью 12–13 месяцев был достигнут у 4 человек;

- 15 больных, получивших эмболизацию почечной артерии, нефрэктомию и таргетную терапию, находились под динамическим наблюдением в сроки от 12 месяцев до 4,5 года (54 мес.). У 7 больных через 6 месяцев была отмечена частичная регрессия, у 2 больных — значительная регрессия метастазов в легкие. Время без прогрессирования заболевания у этой группы пациентов составило 18 месяцев. Пациенты этой группы прожили от 20 до 54 месяцев. Средняя продолжительность жизни пациентов, получавших таргетную терапию в сочетании с эмболизацией почечной артерии, составила 2 года;

- 1 пациентка с двухсторонним поражением почек находится под динамическим наблюдением до настоящего времени (продолжительность жизни составляет более 10 лет).

Заключение

1. Эмболизация почечной артерии — эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая должна использоваться в комбинированном лечении пациентов с раком почки.

2. Сочетанное применение эмболизации почечной артерии и последующей таргетной терапии при раке почки дает новые возможности комбинированного лечения IV стадии.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., Dikshit R., Eser S., Mathers C., et al. (editors) GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 v1.0. In: IARC CancerBase No. 11. Available from: http://publications.iarc.fr/Databases/Iarc-Cancerbases/GLOBOCAN-2012-Estimated-Cancer-Incidence-Mortality-AndPrevalence-Worldwide-In-2012-V1.0-2012

2. CI5Plus: Cancer incidence in five continents time trends. In: International Agency for Research on Cancer. Available from: http://ci5.iarc.fr/CI5plus/Default.aspx

3. Scelo G., Li P., Chanudet E., Muller D.C. Variability of sex disparities in cancer incidence over 30 years: the striking case of kidney cancer. Eur Urol Focus. 2018;4(4):586–90. DOI: 10.1016/j.euf.2017.01.006

4. Li P., Znaor A., Holcatova I., Fabianova E., Mates D., Wozniak M.B., et al. Regional geographic variations in kidney cancer incidence rates in European countries. Eur Urol. 2015;67(6):1134–41. DOI: 10.1016/j.eururo.2014.11.001

5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2018. 250 с.

6. Кайдарова Д.Р. Показатели онкологической службы республики Казахстан за 2019 год (статистические и аналитические материалы). Алматы; 2020. 137 с.

7. Лидерман Е.М., Забелин М.В. Анализ экологических условий обусловленности здоровья населения Южного федерального округа в аспекте организации региональной системы медикосоциальной реабилитации. Здравоохранение, образование и безопасность. 2018;(1):7–20.

8. Zielinski H., Syrylo T., Szmigielski S. Renal artery embolization in treatment of renal cancer with emphasis on response of immune system. In: Jindong Chen (editor) Renal Tumor. London: IntechOpen; 2013. DOI: 10.5772/54116

9. Jonasch E. Updates to the management of kidney cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(5S):639–41. DOI: 10.6004/jnccn.2018.0039

10. Dabestani S., Marconi L., Kuusk T., Bex A. Follow-up after curative treatment of localised renal cell carcinoma. World J Urol. 2018;36(12):1953–9. DOI: 10.1007/s00345-018-2338-z

11. Биткина Т.А., Басевич А.В., Родин В.М. Критические точки производства полимерных микросфер, используемых в рентгенохирургии. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2020;9(3):28–35. DOI: 10.33380/2305-2066-2020-9-3-28-35

12. Ураков А.Л., Уракова Н.А., Ловцова Л.В., Сорокина Ю.А., Занозина О.В. Осмотическая активность и безопасность инъекционных форм нестероидных противовоспалительных препаратов. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2018;81(10):15–9. DOI: 10.30906/0869-2092-2018-81-10-15-19

13. World Cancer Research Fund International/American Institute for Cancer Research. Continuous update project report: diet, nutrition, physical activity and kidney cancer. 2015. Available at: wcrf.org/kidneycancer-2015

14. Stevens V.L., Jacobs E.J., Patel A.V., Sun J., McCullough M.L., Campbell P.T., et al. Weight cycling and cancer incidence in a large prospective US cohort. Am J Epidemiol. 2015;182(5):394–404. DOI: 10.1093/aje/kwv073

15. Kaisary A.V., Williams G., Riddle P.R. The role of preoperative embolization in renal cell carcinoma. J Urol. 1984;131(4):641–6. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)50556-x

16. Bakal C.W., Cynamon J., Lakritz P.S., Sprayregen S. Value of preoperative renal artery embolization in reducing blood transfusion requirements during nephrectomy for renal cell carcinoma. J Vasc Interv Radiol. 1993;4(6):727–31. DOI: 10.1016/s1051-0443(93)71958-2

17. Zubairova L.D., Nabiullina R.M., Nagaswami C., Zuev Y.F., Mustafin I.G., Litvinov R.I., et al. Circulating microparticles alter formation, structure, and properties of fibrin clots. Sci Rep. 2015;5:17611. DOI: 10.1038/srep17611

18. Bakke A., Gothlin J.H., Haukaas S.A., Kalland T. Augmentation of natural killer cell activity after arterial embolization of renal carcinomas. Cancer Res. 1982;42(9):3880–3.

19. Нагаева В.В., Кокорева Е.Г., Елисеев Е.В. Тканеспецифические антитела и продолжительность заболевания: диагностическое и прогностическое значение. Здравоохранение, образование и безопасность. 2015;(2):17–9.

20. Boichuk S., Dunaev P., Galembikova A., Mustafin I., Valeeva E. Inhibition of fibroblast growth factor receptor-signaling sensitizes imatinibresistant gastrointestinal stromal tumors to low doses of topoisomerase II inhibitors. Anti-Cancer Drugs. 2018;29(6):549–59. DOI: 10.1097/CAD.0000000000000637

21. Zyuz’kov G.N., Zhdanov V.V., Udut E.V., Miroshnichenko L.A., Polyakova T.Y., Stavrova L.A., et al. Strategy of pharmacological regulation of intracellular signal transduction in regeneration-competent cells. Bull Exp Biol Med. 2019;166(4):448–55. DOI: 10.1007/s10517-019-04370-x

22. Удалов Ю.Д., Гордиенко А.В., Самойлов А.С., Бахарев С.А. Предикторы развития фатальных осложнений у пациентов онкохирургического профиля. Здравоохранение, образование и безопасность. 2018;(2):66–75.

23. Dygai A.M., Zyuz’kov G.N., Zhdanov V.V., Simanina E.V., Stavrova L.A., Udut E.V., et al. Effect of transplantation of peripheral blood mononuclears obtained using granulocytic colony-stimulating factor and hyaluronidase on regeneration of hemopoietic tissue during myelosuppression. Bull Exp Biol Med. 2009;148(1):120–5. DOI: 10.1007/s10517-009-0655-3


Об авторах

Ш. Х. Ганцев
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

д.м.н., профессор, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО,

Республика Башкортостан, Уфа



В. Юн
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО,

Республика Башкортостан, Уфа



А. К. Жумагулова
Международный казахско-турецкий университет им. Х.А. Ясави; Городской онкологический центр
Казахстан

отделение химиотерапии,

Туркестан,

Шымкент



Д. Т. Арыбжанов
Южно-Казахстанская медицинская академия; Городской онкологический центр
Россия

к.м.н., отделение химиотерапии, кафедра хирургических дисциплин № 1,

Шымкент



Д. С. Турсуметов
Башкирский государственный медицинский университет
Россия

к.м.н., кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО,

Республика Башкортостан, Уфа



Для цитирования:


Ганцев Ш.Х., Юн В., Жумагулова А.К., Арыбжанов Д.Т., Турсуметов Д.С. Эмболизация почечной артерии в комбинированном лечении больных раком почки IV стадии. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(3):205-211. https://doi.org/10.24060/2076-3093-10-3-205-211

For citation:


Gantsev S.K., Yun V., Zhumagulova A.K., Arybzhanov D.T., Tursumetov D.S. Embolization of the Renal Artery in Combined Treatment of Stage IV Kidney Cancer. Creative surgery and oncology. 2020;10(3):205-211. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-10-3-205-211

Просмотров: 109


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)