Реорганизация рентгенологических исследований молочных желез для раннего выявления онкологической патологии в условиях пандемии COVID-19

Введение

Рентгеновская маммография является основным методом исследования для выявления доклинических форм рака, обладая самыми высокими показателями чувствительности и специфичности. Вместе с тем маммография значительно дополнила диагностические возможности клинического метода и является основным способом профилактического (скринингового) обследования женщин [1–3].

Американское онкологическое сообщество по борьбе с раком рекомендует выполнять первую маммографию в 35–39 лет, повторять — в возрасте 40–49 лет с интервалом 1–2 года, а после 50 лет проводить маммографию ежегодно.

Л. Д. Линденбратен и соавт. рекомендуют первую маммографию проводить в 40 лет, при отсутствии патологии повторные маммографии выполнять в 45 лет и далее с интервалом 2 года [4][5].

С учетом эффективности и стоимости более приемлемым является двухлетний интервал скрининговых маммографий. Считается, что эффективнее и выгоднее обследовать в 2 раза больше женщин с частотой в 2 года, чем ежегодно — в 2 раза меньшее число лиц.

Важными преимуществами маммографии являются выявление внутрипротоковых образований и возможность обнаружения микрокальцинатов при отсутствии солидного компонента. Чувствительность метода колеблется от 46,2 до 76,9 %.

Многие авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37–56 %) при проведении дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессами [6].

Наиболее обсуждаемы следующие недостатки маммографии:

• малая эффективность при выраженной диффузной мастопатии или при обследовании женщин с плотным фоном железистой ткани молочной железы (МЖ) (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии);
• трудности изучения ретромаммарного пространства;
• низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых изменений;
• частая необходимость дополнительных диагностических процедур (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий);
• значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

Главной задачей в сохранении жизни женщин является как можно раннее выявление новообразований молочных желез [7][8]. Понятно, что такую задачу можно решить только путем многократно повторяющегося самоконтроля молочных желез. Самыми пригодными для этого сегодня являются методы лучевой диагностики [9]. Однако общепринятые технологии методов лучевой диагностики (рентгенографическая флюорография, маммография, компьютерная томография и ультразвуковое сканирование) непригодны для многократного бытового применения из-за своей низкой безопасности и высокой стоимости, а технология инфракрасной термографии имеет высокую безопасность, но неудобна, поскольку требует от 0,5 до 1,0 часа на одно исследование [10][11].

У женщин молодого возраста с помощью маммографии не удается обнаружить от 10 до 40 % пальпируемых РМЖ.

Трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) занимает особую позицию ввиду частого развития в молодом возрасте, повышенного риска метастазирования, определения запущенных стадий при постановке диагноза, неблагоприятных прогнозов болезни и ограниченных лечебных опций. Пациентки с ТНРМЖ являются частыми носителями мутаций BRCA1/2, и, учитывая высокую частоту экспрессии PD-1 и PD-L1 в BRCA1/2-мутированных опухолях, наличие информации о такой наследственной патологии имеет большое клиническое значение. Наличие мутаций BRCA1/2 ассоциируется с большим количеством CD3⁺ и CD8⁺ опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов по сравнению с гомологично-репаративными интактными опухолями [12]. Наследственная предрасположенность, которая передается из поколения в поколение, является причиной 10–15 % случаев рака. РМЖ обычно связан с наследственной предрасположенностью [13][14].

Существенным отрицательным последствием скрининговых маммографий является произвольное увеличение заболеваемости РМЖ в контингентах, охваченных соответствующими обследованиями.

До 25 % выявленных при маммографии опухолей можно отнести к разряду «сверхдиагностики», которая увеличивает стоимость скрининга, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациентке, так как выявленное заболевание не угрожает ее здоровью.

Многочисленные биопсии, обусловленные скрининговой маммографией, выявляют доброкачественные изменения и не являются необходимыми.

Материалы и методы

В рамках исследования на базе ГАУЗ СО «СООД» рентгенодиагностического отделения был проведен анализ рациональности и организации использования неинвазивных методов диагностики на примере рентгеновского исследования молочной железы (маммографии) в Свердловской области в 2019 и 2020 годах. В основу исследования легли статистические данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы населения Свердловской области за 2019 и 2020 годы. В исследование вошли данные женщин, проживающих на территории всей Свердловской области, в том числе в г. Екатеринбурге, в возрасте от 30 до 87 лет. Более половины исследуемых являются жителями области.

Результаты

По данным, взятым из отчетов рентгенодиагностического отделения ГАУЗ СО «СООД», в 2019 году было выполнено 6268 маммографических исследований, 1037 скрининговых исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, а также 3045 исследований на передвижном маммографе. В результате в 2019 году было выявлено 1976 случаев злокачественных новообразований молочной железы (табл. 1).

В 2020 году согласно данным, взятым из отчетов рентгенодиагностического отделения ГАУЗ СО «СООД», было выполнено 24 354 маммографических исследований, в амбулаторно-поликлинических условиях 536 скрининговых исследований, а также на передвижном маммографе 7120 исследований. Важно отметить, что количество скрининговых исследований в амбулаторно-поликлинических условиях в 2020 году значительно уменьшилось в сравнении с 2019 годом в связи с пандемией коронавирусной инфекции и введением запрета на проведение профосмотров, скринингов.

Количество скрининговых исследований на передвижном маммографе в 2020 году в сравнении с 2019 годом возросло более чем в 2 раза. Сотрудники ГАУЗ СО «СООД», несмотря на то что передвижной маммограф не работал из-за пандемии почти 6 месяцев, за следующие 6 месяцев выполнили годовой план обследований.

По справочным материалам, взятым из организационно-методического отдела ГАУЗ СО «СООД», в результате в 2020 году было выявлено 1837 случаев злокачественных новообразований молочной железы (табл. 2).

Обсуждение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике выявлена новая коронавирусная инфекция. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID-19 [15].

Возбудителю было дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2 [16–18].

Быстро распространяющаяся пандемия COVID-19 повлияла на все сферы повседневной жизни, включая медицинскую помощь. Особенно у онкологических больных в связи с иммуносупрессией на фоне специфического лечения данная инфекция может вызывать серьезные осложнения [19][20].

Оказание помощи пациентам во время этого кризиса является сложной задачей. Важно учитывать то, что пациентки с раком молочной железы находятся в группе риска по осложненному течению COVID-19 [21]. Универсального подхода к оказанию помощи во время пандемии COVID-19 не существует.

В условиях пандемии коронавируса COVID-19 в ГАУЗ СО «СООД» программы скрининга продолжали работать. Врачи следовали локальным инструкциям, при этом полностью соблюдая рекомендации по ограничению распространения инфекции SARS-CoV-2. Основными принципами оказания медицинской помощи в условиях пандемии стали минимизация времени ожидания, реорганизация зон контакта с пациентом для достижения максимального физического дистанцирования, нацеленность на быстрое и безопасное выполнение диагностических неинвазивных методов диагностики. Это позволило не только сохранить объем скрининговых маммографических исследований, но и увеличить их объем. Удалось выполнить годовой план обследований, но показатели выявляемости злокачественных новообразований молочной железы несколько снизились в 2020 году в сравнении с 2019 годом.

Заключение

На примере маммографических исследований, проведенных ГАУЗ СО «СООД» в 2019 и 2020 годах, мы видим рациональность и хорошую организацию рентгеновских исследований молочных желез (маммографии) в Свердловской области. С учетом эпидемиологической ситуации по коронавирусной инфекции наблюдается хорошая тенденция к увеличению количества исследований, выявлению злокачественных новообразований молочных желез и, следовательно, снижению смертности среди женского населения Свердловской области.

В перспективе хотелось бы внедрить в скрининговую программу томосинтез молочных желез с целью повышения диагностической точности лучевого исследования молочных желез при незначительном увеличении времени и эффективной дозы, сокращения количества подозрительных в отношении рака молочной железы узловых образований, не определяющихся при обзорной маммографии (в том числе мультифокальное или мультицентрическое поражение при раке молочной железы). За счет внедрения томосинтеза можно уменьшить количество пункционных биопсий.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.