Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Органосохраняющее хирургическое лечение при раке мочеточника (клинический случай)

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-323-327

Полный текст:

Аннотация

Введение. Злокачественные новообразования мочеточника, несмотря на низкую частоту встречаемости, являются одними из самых агрессивных опухолей. Преобладание мышечно-инвазивных и метастатических форм на момент установления диагноза, а также высокая частота рецидивов заставляют придерживаться наиболее радикальных подходов к лечению. В то же время высокая распространенность опухолей данной локализации среди пациентов пожилого и старческого возраста и высокие показатели послеоперационных осложнений открывают вопрос об органосохраняющем лечении.

Целью представления данного клинического случая является определение возможности такого подхода при лечении рака мочеточника.

Материалы и методы. В работе представлен опыт лечения пациента старческого возраста с сопутствующей хронической болезнью почек на базе онкоурологического отделения ГБУЗ «ВОКОД». Учитывая такие факторы, как возраст, наличие сопутствующей патологии, гистологические характеристики опухоли, было выполнено малоинвазивное органосохраняющее оперативное вмешательство в объеме лапароскопической резекции мочеточника с уретероцистонеостомией.

Результаты и обсуждение. В  послеоперационном периоде проводилась оценка состояния почечной функции в виде проведения динамической нефросцинтиграфии, а также контроль креатинина крови. С целью исключения рецидива и прогрессирования были выполнены контрольная цисто- и уретероскопия и контрастное КТисследование интересующих областей.

Заключение. Отсутствие данных о рецидиве или прогрессировании заболевания при контрольном обследовании указывает на онкологическую безопасность применения органосохраняющих операций у данной категории пациентов. В пользу такого подхода выступают также ближайшие и отдаленные результаты в виде улучшения показателей почечной функции и сохранении качества жизни пациента на высоком уровне.

Для цитирования:


Холопова Н.С., Венскель В.Б., Коваленко Н.В., Жаворонкова В.В., Иванов А.И., Чухнин А.Г., Климченко А.А. Органосохраняющее хирургическое лечение при раке мочеточника (клинический случай). Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):323-327. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-323-327

For citation:


Kholopova N.S., Venskel V.B., Kovalenko N.V., Zhavoronkova V.V., Ivanov A.I., Chuhnin A.G., Klimchenko A.A. Organ-Preserving Surgery in Urethral Cancer (a Clinical Case). Creative surgery and oncology. 2021;11(4):323-327. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-323-327

Введение

Новообразования мочеточника являются наиболее редкими среди уротелиальных опухолей и составляют 1–2 % всех новообразований почек и верхних мочевых путей. Это одна из наиболее агрессивных опухолей, что подтверждается следующими фактами: на момент установления диагноза 60 % этих опухолей представлены инвазивными формами, 7 % пациентов имеют метастазы, тогда как при раке мочевого пузыря инвазивные формы встречаются лишь в 15–25 % случаев [1]. Рецидив переходно-клеточной карциномы в мочевом пузыре встречается у 30–50 % пациентов, страдающих уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей [2], в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны — в 2–6 % случаев [2][3]. Опухоли мочеточника чаще всего развиваются в его дистальном отделе (68 %), реже — в средней (20,3 %) и верхней (9,4 %) третях, 2,3 % составляют пациенты с поражением всего мочеточника [4]. Наиболее часто рак верхних мочевыводящих путей встречается в возрастной группе 70–90 лет, при этом он в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [5]. Плоскоклеточный рак является наиболее редким гистологическим вариантом, еще реже встречается аденокарцинома, на которую приходится менее 1 % всех опухолей данной локализации [6][7].

К наиболее распространенным симптомам уротелиального рака верхних мочевыводящих путей относится макро- или микрогематурия, которая встречается в 70–80 % случаев [8]. Опухоль циркулярно поражает стенку мочеточника, суживая ее просвет, что приводит к нарушению оттока мочи из почки и развитию гидронефроза. На компьютерной томографии или УЗИ выявляются признаки гидронефроза, метастазы в регионарные лимфоузлы и внутренние органы. Дифференциальную диагностику следует проводить с рентгенонегативным камнем мочеточника или кровяным сгустком. При экзофитном росте опухоли, характерном для переходноклеточного рака, при помощи экскреторной урографии или компьютерной томографии с контрастированием можно выявить дефект наполнения и контурирование контраста по стенкам новообразования — симптом «змеиного жала». Точность диагностики при уретеропиелоскопии с биопсией достигает 90 %, а чувствительность компьютерной томографии с контрастированием — 67–100 %. Эффективность цитологического исследования мочи зависит от степени дифференцировки опухоли и колеблется от 20 до 60 % [9].

Независимо от расположения опухоли в верхних мочевыводящих путях золотым стандартом в лечении уротелиального рака данной локализации является радикальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Это хирургическое вмешательство связано с относительно высокими показателями осложнений и смертности, особенно в возрастной группе 70–90 лет, которая наиболее часто подвергается этому заболеванию [10][11]. Однако существует органосохраняющий подход, который позволяет сохранить мочевыводящие пути при уротелиальном раке и снизить количество послеоперационных осложнений. Применение его при немышечноинвазивных опухолях низкого потенциала злокачественности уменьшает риск осложнений, связанных с радикальной хирургией, без ущерба для онкологических результатов и функции почек. Для органосохраняющего лечения существуют абсолютные (почечная недостаточность, единственная функционирующая почка) и элективные (при функционирующей контралатеральной почке) показания при немышечноинвазивных высокодифференцированных опухолях. Выбор метода зависит как от технических ограничений, так и от анатомического расположения опухоли и опыта хирурга. Среди органосохраняющих методов выделяют эндоскопическое удаление опухоли и сегментарную резекцию мочеточника [12, 13]. Дистальная уретерэктомия с формированием уретероцистонеоанастомоза рекомендована для опухолей низкого риска, локализованных в дистальном отделе мочеточника, которые нельзя полностью удалить эндоскопически, и для опухолей высокого риска при необходимости органосохраняющего подхода для сохранения функции почек [14]. Сегментарная резекция мочеточника обеспечивает адекватный гистологический материал для стадирования и определения степени дифференцировки опухоли в случае сохранения ипсилатеральной почки [15]. Таким образом, органосохраняющее лечение является предпочтительным вариантом для пациентов с низким риском при схожих онкологических результатах по сравнению с радикальной нефроуретерэктомией.

Материалы и методы

Пациентка Х., 1940 года рождения (80 лет), поступила в онкоурологическое отделение ГБУЗ «ВОКОД» 06.07.2020 г. с жалобами на эпизодически возникающую гематурию. Ухудшение самочувствия отмечала в течение двух месяцев с постепенного нарастания вышеуказанных симптомов. При обследовании по месту жительства выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, где заподозрено наличие новообразования левого мочеточника. Пациентка была направлена на дообследование и лечение в ГБУЗ «ВОКОД».

На компьютерной томографии с внутривенным контрастированием было выявлено новообразование нижней трети левого мочеточника с характеристиками злокачественности, а также наличие уретерогидронефроза слева. При проведении динамической нефросцинтиграфии выявлено снижение секреторной активности обеих почек.

В рамках подготовки к оперативному лечению пациентке проведено обследование.

Эзофагогастродуоденоскопия: хронический гастродуоденит.

Консультация кардиолога: ИБС. Кардиосклероз. Н2 а. Гипертоническая болезнь 2, риск 4. Противопоказаний к оперативному лечению со стороны органов сердечно-сосудистой системы не выявлено.

Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием: КТ — картина ЗНО нижней трети левого мочеточника, уретерогидронефроза слева. Атеросклероз аорты и ее крупных ветвей. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Компьютерная томография органов грудной клетки: данных за вторичное поражение легких не выявлено.

Динамическая нефросцинтиграфия: значительно замедлено выведение препарата правой почкой (секреторная функция сохранена). Резко снижена секреторно-выделительная активность левой почки, кривая приближается к изостенурическому типу. Захват препарата левой почкой в 3 раза меньше, чем правой. Функциональный вклад левой почки 40,1 %.

Электрокардиография: Синусовый ритм с ЧСС 88 ударов в минуту. Вертикальная ЭОС. ГЛЖ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография: атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана 1-й степени. Минимальная аортальная регургитация, ускорение кровотока на аортальном клапане.

Гистологическое заключение: папиллярная уротелиальная опухоль низкой степени злокачественности G1.

В лабораторных показателях обращали на себя внимание признаки постгеморрагической анемии легкой степени (уровень гемоглобина 99 г/л), высокий уровень креатинина крови (147 мкмоль/л, СКФ 21 мл/мин/1,73 кв. м), на основании чего в сопутствующий диагноз выставлена хроническая болезнь почек 3 Б стадии.

Учитывая сниженную функцию контралатеральной почки, возраст пациентки, наличие сопутствующей почечной недостаточности, принято решение об органосохраняющем лечении. 08.07.2020 г. в плановом порядке выполнена лапароскопическая резекция нижней трети левого мочеточника с уретероцистонеостомией.

Техника операции

После обработки операционного поля выполнен разрез в левой верхней точке Калька, установлен лапаропорт для оптической камеры. Выполнена инсуффляция газа в брюшную полость. При ревизии — отдаленных метастазов не выявлено. Под визуальным контролем выполнена установка трех лапаропортов. Рассечена брюшина по левому боковому каналу, выделен левый мочеточник. Последний расширен до 2,0 см, в нижней трети определяется внутрипросветное образование протяженностью до 4,0 см плотноэластической консистенции. Мочеточник мобилизован до юкставезикального отдела. Резецирован участок мочеточника с резекцией стенки мочевого пузыря с отступом 1,0 см от края опухоли без вскрытия просвета. Границы резекции отправлены на срочное гистологическое исследование — без роста опухоли. Мочеточник интубирован стентом 5 Сн. Сформирован уретероцистонеоанастомоз узловыми швами. Контроль на гемостаз и инородные тела. Препарат извлечен с помощью EndoBag. Раны послойно ушиты. Кровопотеря составила 150 мл. Время операции — 115 мин.

Ближайший послеоперационный период на фоне сопроводительной терапии протекал без осложнений.

При плановом гистологическом исследовании получен ответ: папиллярная уротелиальная карцинома мочеточника G1 с инвазией в субэпителиальную соединительную ткань; границы резекции — без опухоли.

На 6-е сутки выполнен ультразвуковой контроль: при обзорном осмотре брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза признаков наличия свободной жидкости, а также ее патологических осумкований не выявлено. Отмечается умеренное расширение чашечек левой почки, лоханка не расширена. На 7-е сутки выполнена внутривенная урография, на которой на 5-й минуте визуализируется правая почка, а на 10-й минуте левая в виде плохо различимой нефрограммы. С 5-й минуты справа контрастируется расширенная чашечно-лоханочная система, на уровне L2–3. Мочеточник визуализируется справа, расширен. Слева отмечается стент, проксимальный конец которого находится на уровне L2–3 в проекции лоханки левой почки, дистальный конец скручен кольцом в мочевом пузыре. Признаков экстравазации контрастного вещества не выявлено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с контрольным показателем креатинина крови 85 мкмоль/л.

9.09.2020 пациентка госпитализирована повторно для проведения контрольных обследований, удаления стента мочеточника. При контрольной цистоскопии слизистая мочевого пузыря без патологии, стент мочеточника удален. На компьютерной томограмме с контрастированием картина состояния после резекции левого мочеточника с уретероцистонеостомией слева, с появлением сужения просвета верхней трети левого мочеточника — органический стеноз. В остальном КТ-картина прежняя, без признаков рецидива и прогрессирования заболевания. Выполнена динамическая нефросцинтиграфия. Умеренно замедлено выделение препарата правой почки (секреторная функция сохранена), также умеренно снижена секреторная активность левой почки. Функциональный вклад левой почки 46,3 %. При контрастном КТ-сканировании других областей отдаленных метастазов не выявлено.

Результаты и обсуждение

В рамках раннего послеоперационного периода отмечена положительная динамика с уменьшением цифр креатинина, восстановления уродинамики слева. Креатинин на 7-е сутки — 85 мкмоль/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено на 5-е сутки послеоперационного периода, где отмечается умеренное расширение чашечек левой почки и отсутствие расширения лоханки, отмечаемого до операции. Контрольная цисто- и уретероскопия выполнена 10.09.2020 г., данных за рецидивный опухолевый рост не выявлено. Контрольная компьютерная томография выполнена 11.12.2020 г.: картина состояния после резекции левого мочеточника с уретероцистонеостомией, без признаков рецидива и прогрессирования. Динамическая нефросцинтиграфия выполнена 12.12.2020 г.: функциональный вклад правой почки 53,7 %, левой почки — 46,3 %.

Несмотря на отсутствие достоверной верификации злокачественности процесса до хирургического вмешательства, оперативное лечение выполнено в радикальном объеме в соответствии с онкологическими принципами. Органосохраняющая методика в данном случае позволила нивелировать проявления почечной недостаточности, сохранить и улучшить функцию почки на стороне поражения. Гистологическое исследование операционного материала показало наличие так называемой low-grade, low-stage опухоли, применение органосохраняющей методики при лечении которых не противоречит клиническим рекомендациям.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует возможность применения органосохраняющего хирургического подхода у пациентов с раком мочеточника, позволяет оценить его онкологическую безопасность и значимость для пациентов со сниженной функцией контралатеральной почки. Ближайшие и отдаленные результаты лечения выступают в пользу данной хирургической тактики.

При лечении пациентов с уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей предпочтительным является применение индивидуального подхода с учетом таких факторов, как возраст пациента, функциональные показатели контралатеральной почки, наличие сопутствующей патологии. Поддержание баланса между онкологическими принципами и стремлением сохранить и улучшить качество жизни пациента позволяет добиться хороших результатов лечения.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Список литературы

1. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей: Клинические рекомендации: МКБ С65, С66. Возрастная группа: взрослые, дети. М., 2020.

2. Тайлаков Б.Б., Давранов А.Ж., Алибекова Б.С., Абдикаримов А.М., Рутжанулы И. Хирургическая тактика при злокачественных опухолях верхних мочевыводящих путей. Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. 2014; 3:179–81.

3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии», 2020.

4. Geavlete P.A. (ed.) Percutaneos surgery of the upper urinary tract. Handbook of endourology. Elsevier; 2016.

5. Боковой С.П., Зверев Ю.А. Опухоли мочеточника. Сложные клинические случаи. Урологические ведомости. 2019;9(2):47–52. DOI: 10.17816/uroved9247-52

6. Geavlete P.A. (ed.) Retrograde ureteroscopy. Handbook of endourology. Elsevier; 2018.

7. Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., Бонецкий Б.А., Барсегян А.Г. Васкуляризированные кожные лоскуты при пластике гипоспадий, протяженных стриктур и облитераций уретры у мужчин. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2018;3(13):50–4. DOI: 10.25881/BPNMSC.2018.96.68.011

8. Kim M.H., Yuk H.D., Jeong C.W., Kwak C., Kim H.H., Ku J.H. Estimated glomerular fi ltration rate as a prognostic factor in urothelial carcinoma of the upper urinary tract: a systematic review and metaanalysis. J Clin Med. 2021;10(18):4155. DOI: 10.3390/jcm10184155

9. Soualhi A., Rammant E., George G., Russell B., Enting D., Nair R., et al. Th e incidence and prevalence of upper tract urothelial carcinoma: a systematic review. BMC Urol. 2021;21(1):110. DOI: 10.1186/s12894- 021-00876-7

10. Волкова М.И., Матвеев В.Б., Медведев С.В., Носов Д.А., Хмелевский Е.В., Черняев В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с опухолями верхних мочевыводящих путей. М., 2014.

11. Zhao F., Qi N., Zhang C., Xue N., Li S., Zhou R., et al. Impact of surgical wait time on survival in patients with upper urinary tract urothelial carcinoma with hydronephrosis. Front Oncol. 2021 5;11:698594. DOI: 10.3389/fonc.2021.698594

12. Farrow J.M., Kern S.Q., Gryzinski G.M., Sundaram C.P. Nephronsparing management of upper tract urothelial carcinoma. Investig Clin Urol. 2021;62(4):389–98. DOI: 10.4111/icu.20210113

13. Kenigsberg A.P., Meng X., Ghandour R., Margulis V. Oncologic outcomes of radical nephroureterectomy (RNU). Transl Androl Urol. 2020;9(4):1841–52. DOI: 10.21037/tau.2019.12.29

14. Seisen T., Peyronnet B., Dominguez-Escrig J.L., Bruins H.M., Yuan C.Y., Babjuk M., et al. Oncologic outcomes of kidney-sparing surgery versus radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma: a systematic review by the EAU non-muscle invasive bladder cancer guidelines panel. Eur Urol. 2016;70(6):1052–68. DOI: 10.1016/j. eururo.2016.07.014

15. Wang M., Ren X., Wang G., Sun X., Tang S., Zhang B., et al. Construction of a survival prediction model for high-and low -grade UTUC aft er tumor resection based on “SEER database”: a multicenter study. BMC Cancer. 2021;21(1):999. DOI: 10.1186/s12885-021-08742-3


Об авторах

Н. С. Холопова
Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Холопова Наталия Сергеевна, поликлиническое отделение

Волгоград



В. Б. Венскель
Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Венскель Вадим Брониславович, онкологическое
отделение хирургических методов лечения № 4 (онкоурология)

Волгоград



Н. В. Коваленко
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Коваленко Надежда Витальевна, к.м.н., кафедра онкологии, гематологии и трансплантологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМФО)

Волгоград



В. В. Жаворонкова
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Жаворонкова Виктория Викторовна, к.м.н., кафедра онкологии

Волгоград



А. И. Иванов
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Иванов Александр Игоревич, к.м.н., кафедра онкологии

Волгоград



А. Г. Чухнин
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

Чухнин Алексей Геннадьевич, к.м.н., кафедра онкологии, гематологии и трансплантологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМФО)

Волгоград



А. А. Климченко
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

Климченко Анна Андреевна, студентка 5-го курса

Волгоград



Рецензия

Для цитирования:


Холопова Н.С., Венскель В.Б., Коваленко Н.В., Жаворонкова В.В., Иванов А.И., Чухнин А.Г., Климченко А.А. Органосохраняющее хирургическое лечение при раке мочеточника (клинический случай). Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):323-327. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-323-327

For citation:


Kholopova N.S., Venskel V.B., Kovalenko N.V., Zhavoronkova V.V., Ivanov A.I., Chuhnin A.G., Klimchenko A.A. Organ-Preserving Surgery in Urethral Cancer (a Clinical Case). Creative surgery and oncology. 2021;11(4):323-327. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-323-327

Просмотров: 98


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)