Органосохраняющее хирургическое лечение при раке мочеточника (клинический случай)

Введение

Новообразования мочеточника являются наиболее редкими среди уротелиальных опухолей и составляют 1–2 % всех новообразований почек и верхних мочевых путей. Это одна из наиболее агрессивных опухолей, что подтверждается следующими фактами: на момент установления диагноза 60 % этих опухолей представлены инвазивными формами, 7 % пациентов имеют метастазы, тогда как при раке мочевого пузыря инвазивные формы встречаются лишь в 15–25 % случаев [1]. Рецидив переходно-клеточной карциномы в мочевом пузыре встречается у 30–50 % пациентов, страдающих уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей [2], в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны — в 2–6 % случаев [2][3]. Опухоли мочеточника чаще всего развиваются в его дистальном отделе (68 %), реже — в средней (20,3 %) и верхней (9,4 %) третях, 2,3 % составляют пациенты с поражением всего мочеточника [4]. Наиболее часто рак верхних мочевыводящих путей встречается в возрастной группе 70–90 лет, при этом он в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [5]. Плоскоклеточный рак является наиболее редким гистологическим вариантом, еще реже встречается аденокарцинома, на которую приходится менее 1 % всех опухолей данной локализации [6][7].

К наиболее распространенным симптомам уротелиального рака верхних мочевыводящих путей относится макро- или микрогематурия, которая встречается в 70–80 % случаев [8]. Опухоль циркулярно поражает стенку мочеточника, суживая ее просвет, что приводит к нарушению оттока мочи из почки и развитию гидронефроза. На компьютерной томографии или УЗИ выявляются признаки гидронефроза, метастазы в регионарные лимфоузлы и внутренние органы. Дифференциальную диагностику следует проводить с рентгенонегативным камнем мочеточника или кровяным сгустком. При экзофитном росте опухоли, характерном для переходноклеточного рака, при помощи экскреторной урографии или компьютерной томографии с контрастированием можно выявить дефект наполнения и контурирование контраста по стенкам новообразования — симптом «змеиного жала». Точность диагностики при уретеропиелоскопии с биопсией достигает 90 %, а чувствительность компьютерной томографии с контрастированием — 67–100 %. Эффективность цитологического исследования мочи зависит от степени дифференцировки опухоли и колеблется от 20 до 60 % [9].

Независимо от расположения опухоли в верхних мочевыводящих путях золотым стандартом в лечении уротелиального рака данной локализации является радикальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Это хирургическое вмешательство связано с относительно высокими показателями осложнений и смертности, особенно в возрастной группе 70–90 лет, которая наиболее часто подвергается этому заболеванию [10][11]. Однако существует органосохраняющий подход, который позволяет сохранить мочевыводящие пути при уротелиальном раке и снизить количество послеоперационных осложнений. Применение его при немышечноинвазивных опухолях низкого потенциала злокачественности уменьшает риск осложнений, связанных с радикальной хирургией, без ущерба для онкологических результатов и функции почек. Для органосохраняющего лечения существуют абсолютные (почечная недостаточность, единственная функционирующая почка) и элективные (при функционирующей контралатеральной почке) показания при немышечноинвазивных высокодифференцированных опухолях. Выбор метода зависит как от технических ограничений, так и от анатомического расположения опухоли и опыта хирурга. Среди органосохраняющих методов выделяют эндоскопическое удаление опухоли и сегментарную резекцию мочеточника [12, 13]. Дистальная уретерэктомия с формированием уретероцистонеоанастомоза рекомендована для опухолей низкого риска, локализованных в дистальном отделе мочеточника, которые нельзя полностью удалить эндоскопически, и для опухолей высокого риска при необходимости органосохраняющего подхода для сохранения функции почек [14]. Сегментарная резекция мочеточника обеспечивает адекватный гистологический материал для стадирования и определения степени дифференцировки опухоли в случае сохранения ипсилатеральной почки [15]. Таким образом, органосохраняющее лечение является предпочтительным вариантом для пациентов с низким риском при схожих онкологических результатах по сравнению с радикальной нефроуретерэктомией.

Материалы и методы

Пациентка Х., 1940 года рождения (80 лет), поступила в онкоурологическое отделение ГБУЗ «ВОКОД» 06.07.2020 г. с жалобами на эпизодически возникающую гематурию. Ухудшение самочувствия отмечала в течение двух месяцев с постепенного нарастания вышеуказанных симптомов. При обследовании по месту жительства выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, где заподозрено наличие новообразования левого мочеточника. Пациентка была направлена на дообследование и лечение в ГБУЗ «ВОКОД».

На компьютерной томографии с внутривенным контрастированием было выявлено новообразование нижней трети левого мочеточника с характеристиками злокачественности, а также наличие уретерогидронефроза слева. При проведении динамической нефросцинтиграфии выявлено снижение секреторной активности обеих почек.

В рамках подготовки к оперативному лечению пациентке проведено обследование.

Эзофагогастродуоденоскопия: хронический гастродуоденит.

Консультация кардиолога: ИБС. Кардиосклероз. Н2 а. Гипертоническая болезнь 2, риск 4. Противопоказаний к оперативному лечению со стороны органов сердечно-сосудистой системы не выявлено.

Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с контрастированием: КТ — картина ЗНО нижней трети левого мочеточника, уретерогидронефроза слева. Атеросклероз аорты и ее крупных ветвей. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Компьютерная томография органов грудной клетки: данных за вторичное поражение легких не выявлено.

Динамическая нефросцинтиграфия: значительно замедлено выведение препарата правой почкой (секреторная функция сохранена). Резко снижена секреторно-выделительная активность левой почки, кривая приближается к изостенурическому типу. Захват препарата левой почкой в 3 раза меньше, чем правой. Функциональный вклад левой почки 40,1 %.

Электрокардиография: Синусовый ритм с ЧСС 88 ударов в минуту. Вертикальная ЭОС. ГЛЖ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография: атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана 1-й степени. Минимальная аортальная регургитация, ускорение кровотока на аортальном клапане.

Гистологическое заключение: папиллярная уротелиальная опухоль низкой степени злокачественности G1.

В лабораторных показателях обращали на себя внимание признаки постгеморрагической анемии легкой степени (уровень гемоглобина 99 г/л), высокий уровень креатинина крови (147 мкмоль/л, СКФ 21 мл/мин/1,73 кв. м), на основании чего в сопутствующий диагноз выставлена хроническая болезнь почек 3 Б стадии.

Учитывая сниженную функцию контралатеральной почки, возраст пациентки, наличие сопутствующей почечной недостаточности, принято решение об органосохраняющем лечении. 08.07.2020 г. в плановом порядке выполнена лапароскопическая резекция нижней трети левого мочеточника с уретероцистонеостомией.

Техника операции

После обработки операционного поля выполнен разрез в левой верхней точке Калька, установлен лапаропорт для оптической камеры. Выполнена инсуффляция газа в брюшную полость. При ревизии — отдаленных метастазов не выявлено. Под визуальным контролем выполнена установка трех лапаропортов. Рассечена брюшина по левому боковому каналу, выделен левый мочеточник. Последний расширен до 2,0 см, в нижней трети определяется внутрипросветное образование протяженностью до 4,0 см плотноэластической консистенции. Мочеточник мобилизован до юкставезикального отдела. Резецирован участок мочеточника с резекцией стенки мочевого пузыря с отступом 1,0 см от края опухоли без вскрытия просвета. Границы резекции отправлены на срочное гистологическое исследование — без роста опухоли. Мочеточник интубирован стентом 5 Сн. Сформирован уретероцистонеоанастомоз узловыми швами. Контроль на гемостаз и инородные тела. Препарат извлечен с помощью EndoBag. Раны послойно ушиты. Кровопотеря составила 150 мл. Время операции — 115 мин.

Ближайший послеоперационный период на фоне сопроводительной терапии протекал без осложнений.

При плановом гистологическом исследовании получен ответ: папиллярная уротелиальная карцинома мочеточника G1 с инвазией в субэпителиальную соединительную ткань; границы резекции — без опухоли.

На 6-е сутки выполнен ультразвуковой контроль: при обзорном осмотре брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза признаков наличия свободной жидкости, а также ее патологических осумкований не выявлено. Отмечается умеренное расширение чашечек левой почки, лоханка не расширена. На 7-е сутки выполнена внутривенная урография, на которой на 5-й минуте визуализируется правая почка, а на 10-й минуте левая в виде плохо различимой нефрограммы. С 5-й минуты справа контрастируется расширенная чашечно-лоханочная система, на уровне L2–3. Мочеточник визуализируется справа, расширен. Слева отмечается стент, проксимальный конец которого находится на уровне L2–3 в проекции лоханки левой почки, дистальный конец скручен кольцом в мочевом пузыре. Признаков экстравазации контрастного вещества не выявлено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с контрольным показателем креатинина крови 85 мкмоль/л.

9.09.2020 пациентка госпитализирована повторно для проведения контрольных обследований, удаления стента мочеточника. При контрольной цистоскопии слизистая мочевого пузыря без патологии, стент мочеточника удален. На компьютерной томограмме с контрастированием картина состояния после резекции левого мочеточника с уретероцистонеостомией слева, с появлением сужения просвета верхней трети левого мочеточника — органический стеноз. В остальном КТ-картина прежняя, без признаков рецидива и прогрессирования заболевания. Выполнена динамическая нефросцинтиграфия. Умеренно замедлено выделение препарата правой почки (секреторная функция сохранена), также умеренно снижена секреторная активность левой почки. Функциональный вклад левой почки 46,3 %. При контрастном КТ-сканировании других областей отдаленных метастазов не выявлено.

Результаты и обсуждение

В рамках раннего послеоперационного периода отмечена положительная динамика с уменьшением цифр креатинина, восстановления уродинамики слева. Креатинин на 7-е сутки — 85 мкмоль/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено на 5-е сутки послеоперационного периода, где отмечается умеренное расширение чашечек левой почки и отсутствие расширения лоханки, отмечаемого до операции. Контрольная цисто- и уретероскопия выполнена 10.09.2020 г., данных за рецидивный опухолевый рост не выявлено. Контрольная компьютерная томография выполнена 11.12.2020 г.: картина состояния после резекции левого мочеточника с уретероцистонеостомией, без признаков рецидива и прогрессирования. Динамическая нефросцинтиграфия выполнена 12.12.2020 г.: функциональный вклад правой почки 53,7 %, левой почки — 46,3 %.

Несмотря на отсутствие достоверной верификации злокачественности процесса до хирургического вмешательства, оперативное лечение выполнено в радикальном объеме в соответствии с онкологическими принципами. Органосохраняющая методика в данном случае позволила нивелировать проявления почечной недостаточности, сохранить и улучшить функцию почки на стороне поражения. Гистологическое исследование операционного материала показало наличие так называемой low-grade, low-stage опухоли, применение органосохраняющей методики при лечении которых не противоречит клиническим рекомендациям.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует возможность применения органосохраняющего хирургического подхода у пациентов с раком мочеточника, позволяет оценить его онкологическую безопасность и значимость для пациентов со сниженной функцией контралатеральной почки. Ближайшие и отдаленные результаты лечения выступают в пользу данной хирургической тактики.

При лечении пациентов с уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей предпочтительным является применение индивидуального подхода с учетом таких факторов, как возраст пациента, функциональные показатели контралатеральной почки, наличие сопутствующей патологии. Поддержание баланса между онкологическими принципами и стремлением сохранить и улучшить качество жизни пациента позволяет добиться хороших результатов лечения.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.