Хирургическое лечение злокачественной опухоли желудка у пациента с хронической болезнью почек на программном гемодиализе

Введение

Лечение рака желудка (РЖ), являющегося пятой по частоте встречаемости в мире злокачественной опухолью, остается одной из важнейших проблем в клинической онкологии и хирургии [1].

Ежегодно в РФ регистрируют около 39 тыс. новых случаев РЖ и более 34 тыс. больных умирают от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет [2]. При проведении лечения на ранней стадии РЖ 5-летняя выживаемость может достигать 90–98 % [3][4].

РЖ встречается в 14,29 % среди всех злокачественных опухолей у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) [5]. Публикации об успешном лечении больных с ранним РЖ на фоне проведения ПГД [4][6][7] декларируют положительные результаты. Реализация радикального хирургического лечения у больных ранним РЖ с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), находящихся на ПГД, представляется возможной, а отказ в оперативном лечении видится недостаточно обоснованным.

При планировании оперативного лечения пациентам с терминальной стадией ХБП, находящимся на ПГД, необходимо создать мультидисциплинарную команду специалистов с разработкой индивидуализированного алгоритма лечебно-диагностического воздействия. Кроме того, логичным и целесообразным представляется проведение лечения больного в многопрофильном специализированном стационаре с возможностью выполнения ПГД в любое время [7].

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена необходимостью повышения эффективности диагностики и улучшения результатов хирургического лечения рака желудка у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Цель: представление клинического случая, иллюстрирующего возможности хирургического лечения пациента со злокачественным новообразованием (ЗНО) желудка и хронической болезнью почек на ПГД.

Материалы и методы

Клиническое наблюдение

Пациент М., 65 лет, обратился в ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» в декабре 2020 года.

Из анамнеза известно, что с начала декабря, после перенесенной вирусной пневмонии, больной терял в весе, появилось снижение аппетита, нарастание слабости, периодическая тошнота и рвота после приема пищи.

Из семейного анамнеза установлено, что отец пациента страдал ЗНО толстого кишечника, а сестра отца — ЗНО молочной железы.

Пациенту выполнена ЭГДС, в ходе которой заподозрено ЗНО антрального отдела желудка. В анализах крови выявлено увеличение количества азотистых шлаков. После дообследования констатирована хроническая болезнь почек С5 Д, и 14.01.2021 пациенту сформирована артериовенозная фистула в области левого предплечья, начато проведение ПГД.

Параллельно с проведением ПГД пациенту реализовано стандартное обследование в поликлинике ГБУЗ «ВОКОД», верифицирована аденокарцинома антрального отдела желудка cT1N0M0G1, st. IA. На мультидисциплинарном консилиуме принято решение о выполнении субтотальной дистальной резекции желудка с D2-лимфодиссекцией в условиях ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» с периоперационным проведением ПГД.

Разработан и реализован индивидуальный план ведения пациента с ранним РЖ, находящегося на ПГД.

1. Пациенту в плановом порядке накануне операции выполнена процедура гемодиализа, после сеанса проведена стандартная подготовка кишечника и профилактика тромбоэмболических осложнений («Эниксум» 0,2 мл п/к за 12 часов до операции, эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции).
2. Утром следующего дня пациент подан в операционную для хирургической операции. Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бальфуру с лимфодиссекцией в объеме D2. Длительность оперативного вмешательства составила 120 мин. Объем кровопотери — 100 мл. Изображение макропрепарата представлено на рисунке 1.
3. После операции пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительность искусственной вентиляции легких составила 120 мин. Проводили контроль общего анализа крови, уровня мочевины и креатинина, кислотно-щелочного состояния с коррекцией по мере необходимости.
4. На 3-и послеоперационные сутки проведен сеанс ПГД в связи с ростом креатинина до 532 мкмоль/л. Возобновлено питание per os. Удалены дренажи, назогастральный зонд.
5. На 6-е послеоперационные сутки проведен сеанс ПГД в течение 250 минут.
6. На 8-е сутки после операции пациент выписан из стационара.

Динамика уровня креатинина, гемоглобина и мочевины представлена на рисунке 2.

По данным планового гистологического исследования: поверхностно распространяющаяся высокодифференцированная аденокарцинома желудка кишечного типа, G1, без лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без метастазов в лимфатические узлы (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Заключительный диагноз: C16.3 Злокачественное новообразование преддверия привратника pT1N0M0, st. IA. Операция 27.05.2021: Расширенная субтотальная дистальная резекция желудка по Бальфуру с D2-лимфодиссекцией.

Сопутствующий диагноз: N18.5 Хроническая болезнь почек; С5 Д Z49.1 Программный гемодиализ с 14.01.2020; 21 I77.0 Артериовенозная фистула в нижней трети левого предплечья 21.01.2021; I12.0 Гипертоническая болезнь III ст., достигнутая артериальная нормотензия, риск 4; I25.1 ИБС; Кардиосклероз Н1, ФК 2.

Пациент выписан для дальнейшего наблюдения у районного онколога.

10.06.2021 в условиях ГБУЗ «ВОКОД» проведена мультидисциплинарная врачебная комиссия, в ходе которой принято решение о динамическом наблюдении пациента ввиду ранней стадии процесса и высокой степени дифференцировки опухоли.

При контрольном обследовании через 1 месяц жалоб не предъявляет, питание полностью восстановлено. Проводятся регулярные сеансы ПГД.

Результаты и обсуждение

Специализированное онкологическое лечение пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в проведении ПГД, является сложной мультидисциплинарной задачей, требующей особых клинических и организационных подходов [8].

Вероятность возникновения злокачественной опухоли у пациентов на ПГД выше, чем в общей популяции [8–10].

Корейские авторы проанализировали национальную базу данных на предмет поиска пациентов, находящихся на постоянном ПГД. Они выявили 7,82 % (1124/14 382) диагностированных случая злокачественных опухолей у данной группы больных за период 14 лет [5]. Пациенты, находящиеся на ПГД, в большинстве своем характеризуются выраженной коморбидностью [11].

В отношении пациентов с РЖ неоднократно публиковались данные о повышенном риске послеоперационных осложнений и худших отдаленных результатах при ПГД, нежели в когортах пациентов без проведения диализа [6, 12–14].

Y. Otani и соавт. [6] сравнили 2 группы пациентов, которым проведено хирургическое лечение РЖ: в основной группе (n= 12) пациентам проводился ПГД, в контрольной (n = 39) нет. Частота послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo [15] была выше в основной группе. 5-летняя выживаемость у пациентов без ПГД составила 69,2 %, в то же время у пациентов с ПГД — 22,2 %. Авторы сообщают о статистически значимо более высоком периоперационном риске у пациентов, которым предстоит хирургическое лечение РЖ на фоне ПГД. Несмотря на разницу в общей выживаемости, авторы не обнаружили статистически значимых отличий групп по частоте рецидивов рака в период наблюдения за пациентами.

S. Matsumoto и соавт. изучили непосредственные и отдаленные результаты лечения рака желудка у пациентов с ХБП [13] в декомпенсированной (n= 49, из которых 21 на ПГД), субкомпенсированной (n = 128) и компенсированной (n = 798) формах. По их данным, частота несостоятельности анастомоза и внутрибрюшных абсцессов у пациентов с суб- и декомпенсированной формами ХБП была статистически значимо выше, чем у пациентов контрольной группы. Общая 3-летняя выживаемость в группе пациентов с декомпенсированной ХБП была статистически значимо ниже, чем у пациентов 2 других групп, и составила 48,6 % против 80,9 и 85,0 % соответственно.

Организация специализированного онкологического вмешательства у пациента на ПГД должна учитывать режим проведения диализа, а также возможность его выполнения в экстренном порядке на послеоперационном этапе. Вполне закономерен вывод о том, что реализация хирургической помощи таким пациентам возможна в условиях специализированных стационаров, обладающих возможностью проведения ПГД в различных режимах.

План лечения пациентов с онкологическим заболеванием и терминальной стадией ХБП должен составляться мультидисциплинарной командой специалистов, поскольку наличие ХБП влияет на выбор класса препаратов (при проведении анестезиологического пособия), их доз (например, при антибиотикопрофилактике) и режима введения (до сеанса ПГД или сразу после). Кроме того, эти пациенты нуждаются в лабораторном (контроль КЩС, гемоглобина, уровней электролитов, креатинина и мочевины) и клиническом мониторинге (динамика массы тела, баланс жидкости и т. д.).

Заключение

Изучение особенностей периоперационного ведения пациентов со злокачественными опухолями желудка и ХБП на ПГД является перспективным направлением совместной работы онкологов и трансплантологов. Реализация специализированного онкохирургического воздействия силами мультидисциплинарной команды в условиях профильного учреждения с возможностью проведения ПГД до и после операции — единственный шанс больного быть радикально излеченным без фатальных нарушений азотистого баланса.

Необходимо проведение дальнейших исследований в этом направлении с накоплением и анализом базы данных пациентов с подобными сложными сопутствующими заболеваниями.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Благодарность. Авторы выражают благодарность администрации ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» и НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова Минздрава России за организацию обследования пациента, подготовки и проведения совместной операции.