Preview

Креативная хирургия и онкология

Расширенный поиск

Хирургическое лечение злокачественной опухоли желудка у пациента с хронической болезнью почек на программном гемодиализе

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-337-342

Полный текст:

Аннотация

Введение. Рак желудка является 5-й по частоте встречаемости злокачественной опухолью в мире. Результаты лечения данной неоплазии в значительной степени определяются коморбидностью. Пациенты с терминальной почечной недостаточностью на фоне хронической болезни почек до внедрения в клиническую практику программного гемодиализа не могли рассчитывать на проведение специализированного лечения онкологического заболевания.

Цель работы: презентация клинического случая успешной работы мультидисциплинарной команды онкологов и трансплантологов по периоперационной терапии и хирургическому вмешательству у пациента на программном гемодиализе.

Материалы и методы. В публикации представлен клинический случай, иллюстрирующий возможности хирургического лечения пациента со злокачественным новообразованием желудка на программном гемодиализе.

Результаты и  обсуждение. Специализированное онкологическое лечение пациентов с  терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в проведении программного гемодиализа, является сложной мультидисциплинарной задачей. Оно возможно в условиях стационаров, обладающих возможностью проведения программного гемодиализа в различных режимах. План лечения таких пациентов должен составляться мультидисциплинарной командой специалистов, поскольку наличие хронической болезни почек влияет на выбор класса препаратов, их доз и режима введения. Кроме того, эти пациенты нуждаются в лабораторном (контроль кислотно-щелочного баланса, гемоглобина, уровней электролитов, креатинина и мочевины) и клиническом мониторинге (динамика массы тела, баланс жидкости и т. д.).

Заключение. Изучение особенностей периоперационного ведения пациентов со злокачественными опухолями желудка и хронической болезнью почек на программном гемодиализе является перспективным направлением совместной работы онкологов и трансплантологов. Необходимо проведение дальнейших исследований в этом направлении с накоплением и анализом базы данных пациентов с подобными сложными факторами коморбидности.

Для цитирования:


Коваленко Н.В., Иванов А.И., Галеев Ш.Р., Жаворонкова В.В., Николаев А.Ю., Постолов М.П., Суворов В.А., Климченко А.А. Хирургическое лечение злокачественной опухоли желудка у пациента с хронической болезнью почек на программном гемодиализе. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):337-342. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-337-342

For citation:


Kovalenko N.V., Ivanov A.I., Galeev S.R., Zhavoronkova V.V., Nikolaev A.U., Postolov M.P., Suvorov V.A., Klimchenko A.A. Surgical Treatment of Gastric Malignancy in Chronic Kidney Disease Patient with Long-Term Haemodialysis. Creative surgery and oncology. 2021;11(4):337-342. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-337-342

Введение

Лечение рака желудка (РЖ), являющегося пятой по частоте встречаемости в мире злокачественной опухолью, остается одной из важнейших проблем в клинической онкологии и хирургии [1].

Ежегодно в РФ регистрируют около 39 тыс. новых случаев РЖ и более 34 тыс. больных умирают от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет [2]. При проведении лечения на ранней стадии РЖ 5-летняя выживаемость может достигать 90–98 % [3][4].

РЖ встречается в 14,29 % среди всех злокачественных опухолей у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) [5]. Публикации об успешном лечении больных с ранним РЖ на фоне проведения ПГД [4][6][7] декларируют положительные результаты. Реализация радикального хирургического лечения у больных ранним РЖ с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), находящихся на ПГД, представляется возможной, а отказ в оперативном лечении видится недостаточно обоснованным.

При планировании оперативного лечения пациентам с терминальной стадией ХБП, находящимся на ПГД, необходимо создать мультидисциплинарную команду специалистов с разработкой индивидуализированного алгоритма лечебно-диагностического воздействия. Кроме того, логичным и целесообразным представляется проведение лечения больного в многопрофильном специализированном стационаре с возможностью выполнения ПГД в любое время [7].

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена необходимостью повышения эффективности диагностики и улучшения результатов хирургического лечения рака желудка у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Цель: представление клинического случая, иллюстрирующего возможности хирургического лечения пациента со злокачественным новообразованием (ЗНО) желудка и хронической болезнью почек на ПГД.

Материалы и методы

Клиническое наблюдение

Пациент М., 65 лет, обратился в ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» в декабре 2020 года.

Из анамнеза известно, что с начала декабря, после перенесенной вирусной пневмонии, больной терял в весе, появилось снижение аппетита, нарастание слабости, периодическая тошнота и рвота после приема пищи.

Из семейного анамнеза установлено, что отец пациента страдал ЗНО толстого кишечника, а сестра отца — ЗНО молочной железы.

Пациенту выполнена ЭГДС, в ходе которой заподозрено ЗНО антрального отдела желудка. В анализах крови выявлено увеличение количества азотистых шлаков. После дообследования констатирована хроническая болезнь почек С5 Д, и 14.01.2021 пациенту сформирована артериовенозная фистула в области левого предплечья, начато проведение ПГД.

Параллельно с проведением ПГД пациенту реализовано стандартное обследование в поликлинике ГБУЗ «ВОКОД», верифицирована аденокарцинома антрального отдела желудка cT1N0M0G1, st. IA. На мультидисциплинарном консилиуме принято решение о выполнении субтотальной дистальной резекции желудка с D2-лимфодиссекцией в условиях ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» с периоперационным проведением ПГД.

Разработан и реализован индивидуальный план ведения пациента с ранним РЖ, находящегося на ПГД.

  1. Пациенту в плановом порядке накануне операции выполнена процедура гемодиализа, после сеанса проведена стандартная подготовка кишечника и профилактика тромбоэмболических осложнений («Эниксум» 0,2 мл п/к за 12 часов до операции, эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции).
  2. Утром следующего дня пациент подан в операционную для хирургической операции. Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бальфуру с лимфодиссекцией в объеме D2. Длительность оперативного вмешательства составила 120 мин. Объем кровопотери — 100 мл. Изображение макропрепарата представлено на рисунке 1.
  3. После операции пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительность искусственной вентиляции легких составила 120 мин. Проводили контроль общего анализа крови, уровня мочевины и креатинина, кислотно-щелочного состояния с коррекцией по мере необходимости.
  4. На 3-и послеоперационные сутки проведен сеанс ПГД в связи с ростом креатинина до 532 мкмоль/л. Возобновлено питание per os. Удалены дренажи, назогастральный зонд.
  5. На 6-е послеоперационные сутки проведен сеанс ПГД в течение 250 минут.
  6. На 8-е сутки после операции пациент выписан из стационара.

Динамика уровня креатинина, гемоглобина и мочевины представлена на рисунке 2.

По данным планового гистологического исследования: поверхностно распространяющаяся высокодифференцированная аденокарцинома желудка кишечного типа, G1, без лимфоваскулярной и периневральной инвазии, без метастазов в лимфатические узлы (рис. 3).

Рисунок 1. Макропрепарат удаленных 4/5 желудка с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами в моноблоке

Figure 1. Resected 4/5 stomach with tumour, tissue and lymph nodes in single monoblock, total specimen

Рисунок 2. Динамика уровня креатинина и гемоглобина в послеоперационном периоде

Figure 2. Postoperative creatinine and haemoglobin dynamics

Рисунок 3. Микропрепарат опухоли желудка, увеличение ×400

Figure 3. Microsection of gastric tumour, ob. ×400

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Заключительный диагноз: C16.3 Злокачественное новообразование преддверия привратника pT1N0M0, st. IA. Операция 27.05.2021: Расширенная субтотальная дистальная резекция желудка по Бальфуру с D2-лимфодиссекцией.

Сопутствующий диагноз: N18.5 Хроническая болезнь почек; С5 Д Z49.1 Программный гемодиализ с 14.01.2020; 21 I77.0 Артериовенозная фистула в нижней трети левого предплечья 21.01.2021; I12.0 Гипертоническая болезнь III ст., достигнутая артериальная нормотензия, риск 4; I25.1 ИБС; Кардиосклероз Н1, ФК 2.

Пациент выписан для дальнейшего наблюдения у районного онколога.

10.06.2021 в условиях ГБУЗ «ВОКОД» проведена мультидисциплинарная врачебная комиссия, в ходе которой принято решение о динамическом наблюдении пациента ввиду ранней стадии процесса и высокой степени дифференцировки опухоли.

При контрольном обследовании через 1 месяц жалоб не предъявляет, питание полностью восстановлено. Проводятся регулярные сеансы ПГД.

Результаты и обсуждение

Специализированное онкологическое лечение пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающихся в проведении ПГД, является сложной мультидисциплинарной задачей, требующей особых клинических и организационных подходов [8].

Вероятность возникновения злокачественной опухоли у пациентов на ПГД выше, чем в общей популяции [8–10].

Корейские авторы проанализировали национальную базу данных на предмет поиска пациентов, находящихся на постоянном ПГД. Они выявили 7,82 % (1124/14 382) диагностированных случая злокачественных опухолей у данной группы больных за период 14 лет [5]. Пациенты, находящиеся на ПГД, в большинстве своем характеризуются выраженной коморбидностью [11].

В отношении пациентов с РЖ неоднократно публиковались данные о повышенном риске послеоперационных осложнений и худших отдаленных результатах при ПГД, нежели в когортах пациентов без проведения диализа [6, 12–14].

Y. Otani и соавт. [6] сравнили 2 группы пациентов, которым проведено хирургическое лечение РЖ: в основной группе (n= 12) пациентам проводился ПГД, в контрольной (n = 39) нет. Частота послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo [15] была выше в основной группе. 5-летняя выживаемость у пациентов без ПГД составила 69,2 %, в то же время у пациентов с ПГД — 22,2 %. Авторы сообщают о статистически значимо более высоком периоперационном риске у пациентов, которым предстоит хирургическое лечение РЖ на фоне ПГД. Несмотря на разницу в общей выживаемости, авторы не обнаружили статистически значимых отличий групп по частоте рецидивов рака в период наблюдения за пациентами.

S. Matsumoto и соавт. изучили непосредственные и отдаленные результаты лечения рака желудка у пациентов с ХБП [13] в декомпенсированной (n= 49, из которых 21 на ПГД), субкомпенсированной (n = 128) и компенсированной (n = 798) формах. По их данным, частота несостоятельности анастомоза и внутрибрюшных абсцессов у пациентов с суб- и декомпенсированной формами ХБП была статистически значимо выше, чем у пациентов контрольной группы. Общая 3-летняя выживаемость в группе пациентов с декомпенсированной ХБП была статистически значимо ниже, чем у пациентов 2 других групп, и составила 48,6 % против 80,9 и 85,0 % соответственно.

Организация специализированного онкологического вмешательства у пациента на ПГД должна учитывать режим проведения диализа, а также возможность его выполнения в экстренном порядке на послеоперационном этапе. Вполне закономерен вывод о том, что реализация хирургической помощи таким пациентам возможна в условиях специализированных стационаров, обладающих возможностью проведения ПГД в различных режимах.

План лечения пациентов с онкологическим заболеванием и терминальной стадией ХБП должен составляться мультидисциплинарной командой специалистов, поскольку наличие ХБП влияет на выбор класса препаратов (при проведении анестезиологического пособия), их доз (например, при антибиотикопрофилактике) и режима введения (до сеанса ПГД или сразу после). Кроме того, эти пациенты нуждаются в лабораторном (контроль КЩС, гемоглобина, уровней электролитов, креатинина и мочевины) и клиническом мониторинге (динамика массы тела, баланс жидкости и т. д.).

Заключение

Изучение особенностей периоперационного ведения пациентов со злокачественными опухолями желудка и ХБП на ПГД является перспективным направлением совместной работы онкологов и трансплантологов. Реализация специализированного онкохирургического воздействия силами мультидисциплинарной команды в условиях профильного учреждения с возможностью проведения ПГД до и после операции — единственный шанс больного быть радикально излеченным без фатальных нарушений азотистого баланса.

Необходимо проведение дальнейших исследований в этом направлении с накоплением и анализом базы данных пациентов с подобными сложными сопутствующими заболеваниями.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Благодарность. Авторы выражают благодарность администрации ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» и НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова Минздрава России за организацию обследования пациента, подготовки и проведения совместной операции.

Список литературы

1. Warsinggih R., Syarifuddin E., Marhamah, Lusikooy R.E., Labeda I., Sampetoding S., et al. Association of clinicopathological features and gastric cancer incidence in a single institution. Asian J. Surg. 2021. Epub 2021 Jun 3.

2. Абдуллаев А.Г., Аллахвердиев А.К., Бесова Н.С., Бяхов М.Ю., Горбунова В.А., Давыдов М.И. и др. Рак желудка. Клинические рекомендации. М., 2018. Режим доступа: http://www.oncology.ru/ association/clinical-guidelines/2018/rak_zheludka_pr2018.pdf

3. Ludwig K., Möller D., Bernhardt J. Surgical management for early stage gastric cancer. Chirurg. 2018;89(5):347–57. DOI: 10.1007/s00104-017- 0541-x

4. Norero E., Vargas C., Achurra P., Ceroni M., Mejia R., Martinez C., et al. Survival and perioperative morbidity of totally laparoscopic versus open gastrectomy for early gastric cancer: analysis from a single Latin American centre. Arq Bras Cir Dig. 2019;32(1):e1413. DOI: 10.1590/0102-672020180001e1413

5. Myung J., Choi J.H., Yi J.H., Kim I. Cancer incidence according to the National Health Information Database in Korean patients with end-stage renal disease receiving hemodialysis. Korean J Intern Med. 2020;35(5):1210–9. DOI: 10.3904/kjim.2018.400

6. Otani Y., Okabayashi T., Shima Y., Shibuya Y., Ozaki K., Iwata J., et al. Safety and effi cacy of the surgical management of hemodialysis patients with gastric cancer. Acta Med Okayama. 2017;71(4):333–9. DOI: 10.18926/AMO/55310

7. Шестаков А.Л., Никода В.В., Боева И.А., Шахбанов М.Э., Марченко Т.В., Зайцев А.Ю. и др. Вопросы безопасности хирургического лечения пациента с ранним раком желудка, находящегося на программном гемодиализе: клиническое наблюдение. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021;9(1):99–106. DOI: 10.33029/2308-1198-2021-9-1-99-106

8. Butler A.M., Olshan A.F., Kshirsagar A.V., Edwards J.K., Nielsen M.E., Wheeler S.B., et al. Cancer incidence among US Medicare ESRD patients receiving hemodialysis, 1996–2009. Am J Kidney Dis. 2015;65(5):763–72. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.12.013

9. Lin H.F., Li Y.H., Wang C.H., Chou C.L., Kuo D.J., Fang T.C. Increased risk of cancer in chronic dialysis patients: a population-based cohort study in Taiwan. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(4):1585–90. DOI: 10.1093/ndt/gfr464

10. Chen D.P., Davis B.R., Simpson L.M., Cushman W.C., Cutler J.A., Dobre M., et al. Association between chronic kidney disease and cancer mortality: A report from the ALLHAT. Clin Nephrol. 2017;87(1):11– 20. DOI: 10.5414/CN108949

11. Какех М.А., Шогенова А.Р., Бекижева Л.Р., Аттаева М.Ж., Арамисова Р.М., Камбачокова З.А. и др. Коморбидность у больных на программном гемодиализе. Трудный пациент. 2019;17(4):20–22. DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10025

12. Palamuthusingam D., Johnson D.W., Hawley C.M., Pascoe E., Sivalingam P., Fahim M. Perioperative outcomes and risk assessment in dialysis patients: current knowledge and future directions. Intern Med J. 2019;49(6):702–10. DOI: 10.1111/imj.14168

13. Matsumoto S., Takayama T., Wakatsuki K., Tanaka T., Migita K., Nakajima Y. Short-term and long-term outcomes after gastrectomy for gastric cancer in patients with chronic kidney disease. World J Surg. 2014;38(6):1453–60. DOI: 10.1007/s00268-013- 2436-4

14. Choi Y.K., Ahn J.Y., Na H.K., Jung K.W., Kim D.H., Lee J.H., et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasm in chronic kidney disease patients: propensity score-matched case-control analysis. Gastric Cancer. 2019;22(1):164–71. DOI: 10.1007/s10120-018-0848-4

15. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classifi cation of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–13. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae


Об авторах

Н. В. Коваленко
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Коваленко Надежда Витальевна, к.м.н., кафедра онкологии, гематологии и трансплантологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМФО)

Волгоград



А. И. Иванов
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Иванов Александр Игоревич, к.м.н., кафедра онкологии

Волгоград



Ш. Р. Галеев
Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова (филиал)
Россия

Галеев Шамиль Ринатович, к.м.н.

Волжский



В. В. Жаворонкова
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Жаворонкова Виктория Викторовна, к.м.н., доцент, кафедра онкологии

Волгоград



А. Ю. Николаев
Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова (филиал)
Россия

Николаев Алексей Юрьевич, хирургическое отделение филиала, orcid. org

Волжский



М. П. Постолов
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Постолов Михаил Петрович, к.м.н., кафедра онкологии

Волгоград



В. А. Суворов
Волгоградский областной клинический онкологический диспансер
Россия

Суворов Владимир Александрович, онкологическое отделение хирургических методов лечения № 5

Волгоград



А. А. Климченко
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

Климченко Анна Андреевна, студентка 5-го курса

Волгоград



Рецензия

Для цитирования:


Коваленко Н.В., Иванов А.И., Галеев Ш.Р., Жаворонкова В.В., Николаев А.Ю., Постолов М.П., Суворов В.А., Климченко А.А. Хирургическое лечение злокачественной опухоли желудка у пациента с хронической болезнью почек на программном гемодиализе. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):337-342. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-337-342

For citation:


Kovalenko N.V., Ivanov A.I., Galeev S.R., Zhavoronkova V.V., Nikolaev A.U., Postolov M.P., Suvorov V.A., Klimchenko A.A. Surgical Treatment of Gastric Malignancy in Chronic Kidney Disease Patient with Long-Term Haemodialysis. Creative surgery and oncology. 2021;11(4):337-342. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2021-11-4-337-342

Просмотров: 111


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2307-0501 (Print)
ISSN 2076-3093 (Online)