Редкий случай холангиоцеллюлярного рака печени с гематогенными метастазами и изменения в органах при генерализации процесса

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчных протоков, к которой относится холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), — редкая злокачественная опухоль, до сих пор вызывает много споров с точки зрения ранней диагностики, стадирования, а также лечения. Распространенность ХЦР в 2019 г. по сравнению с 2012 г. возросла на 34,8 % и составила 6,2 на 100 000 населения. В России в 2018 году было выявлено и документально подтверждено около 880 больных, имевших рак внутрипеченочных желчных протоков. Точные статистические данные летальности от билиарного рака в России отсутствуют [1–4]. Считается, что внутрипеченочный ХЦР возникает из внутрипеченочных желчных протоков [5]. Частота поражения в области бифуркации — 20–25 %, проксимальной части общего желчного протока — 30–40 %, дистальных отделов общего желчного протока 20–25 %. В 5 % случаев выявляется мультифокальный рост опухоли [6–10]. Следует отметить, что основным путем метастазирования ХЦР является лимфогенный. При этом наиболее часто опухолевые клетки локализуются вдоль лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, поражая в 25–50 % случаев лимфатические сосуды этой области. Согласно общепринятой в мире классификации Японского общества гепатопанкреатобилиарных хирургов (2015), лимфатические узлы (ЛУ) этой зоны делят на несколько групп. К первой группе принадлежат ЛУ гепатодуоденальной связки, ЛУ вдоль пузырного и общего желчного протоков, печеночной артерии и воротной вены, которые являются основной мишенью для метастазирования. Ко второй группе относят ЛУ, окружающие левую желудочную и общую печеночную артерии, а также ЛУ задней панкреатодуоденальной группы. К отдаленным лимфатическим узлам принадлежат юкстарегионарные ЛУ, преимущественно чревные, верхние мезентериальные и ЛУ парааортальной зоны [11]. В связи с редкостью возникновения ХЦР описание случая представляет несомненный интерес для широкого профиля специалистов. Цель исследования — описание случая холангиоцеллюлярной карциномы печени с метастатической прогрессией во внутренние органы, без лимфогенных метастазов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ полученной сопроводительной медицинской документации, описание макро- и микропрепаратов с использованием гистологического (окраска гематоксилином и эозином) и иммуногистохимического методов исследования.

Больной Л.М, 60 лет, умерший в домашних условиях, по направлению врача общей практики доставлен на секционное исследование в межрайонное патолого-анатомическое отделение. Согласно медицинской документации известно, что страдал хроническим холециститом, панкреатитом, несколько раз лечился в амбулаторных условиях.

На секционное исследование доставлен труп мужчины 60 лет, среднего роста, пониженного питания. Глаза прикрыты веками, глазные яблоки упругие. Склеры желтые, радужки коричневые, зрачки равные по 0,5 см. Кожные покровы желтоватого цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, на животе в области пупка составляет 2,5 см, распределена равномерно на симметричных участках тела. Трупные пятна выражены слабо, располагаются в области задней поверхности туловища и конечностей, лилового цвета.

Органы брюшной полости расположены правильно, листки брюшины суховатые, диафрагма без повреждений. В брюшной полости до 1000 мл прозрачной желтоватой жидкости с хлопьями свертков крови. Следует обратить внимание, что все группы лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, вдоль пузырного и общего желчного протоков, печеночной артерии и воротной вены, окружающие левую желудочную и общую печеночную артерии, а также задней панкреатодуоденальной группы, а также отдаленные лимфатические узлы — чревные, верхние мезентериальные и парааортальной зоны без особенностей, мягко-эластической консистенции, бледно-розового цвета. Печень расположена в правой поддиафрагмальной области, капсула плотная, просматриваются полнокровные сосуды. Печень размерами 24×15×14×11×4 см, нижний край бугристый, на уровне края реберной дуги. Вещество печени плотное, на разрезах вокруг воротной вены и внутрипеченочных желчных протоков наблюдается «древовидное» разрастание серо-желто-коричневого цвета опухолевой ткани, с поражением правой и левой долей печени и множество серых узлов, расположенных по всей паренхиме органа. Ход внутрипеченочных желчных протоков нарушен из-за разрастающейся опухолевой ткани. Поджелудочная железа размерами 21×4×2,5 см, плотноватая, на разрезах дольчатое строение различимо, стенки протока уплотнены, в железе определяются участки мелкоточечных кровоизлияний. При гистологическом исследовании отмечается опухолевый рост холангиоцеллюлярной карциномы умеренной степени дифференцировки, состоящей из полиморфных клеток, разделенных прослойками фиброзной ткани с участками некрозов (рис. 1, 2), микроабсцессов, очагами холестазов.

В поджелудочной железе — дольки разделены узкими прослойками соединительной ткани, определяются отечные островки Лангерганса разных размеров. Сосуды неравномерно кровенаполнены, в единичных определяются смешанные тромботические массы.

Иммуногистохимический анализ в опухолевой ткани в легких, печени: цитокератины клона САМ 5,2 положительны (+).

В плевральных полостях по 200,0 мл прозрачной желтоватой жидкости. Под висцеральной плеврой единичные мелкоточечные кровоизлияния. Легкие при пальпации неоднородные, с участками уплотнения, тяжелые. В толще паренхимы легких имеются метастатические узлы, довольно четко очерченные и имеющие ровные контуры. Располагаются в большей степени в нижних, периферических участках паренхимы легкого, имеют хаотичный характер, без преимущественной связи с отделами бронхов и крупными легочными сосудами. На разрезах ткань легких повышенной влажности, с поверхности разрезов стекает мутноватая пенистая жидкость и жидкая кровь. В просвете мелких ветвей легочной артерии жидкая кровь, свертки. При микроскопическом исследовании из серых очагов определяются полиморфные клетки, разделенные прослойками фиброзной ткани с участками некрозов.

Мягкие ткани головы умеренно отечные и малокровные. Мягкая мозговая оболочка прозрачна, несколько отечная. Сосуды основания мозга режутся с хрустом. Анатомическое строение мозга на разрезах сохранено, вещество мозга дряблое, повышенной влажности, поверхность разрезов блестит, не прилипает к лезвию ножа, из перерезанных сосудов в небольшом количестве стекает жидкая кровь. Область позвоночника без повреждений, без метастатических очагов. При микроскопическом исследовании определяется периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга. Под мягкой мозговой оболочкой визуализируются единичные «бледные шары».

В полости перикарда около 40,0 мл прозрачного транссудата, листки перикарда без особенностей. Размеры сердца 13,0×9,5×6,2 см. Стенки венечных артерий магистрального типа имеют умеренное утолщение. Эндокард и клапанный аппарат без изменений и тромботических наложений. Миокард в разрезе имеет серо-коричневый цвет, определяются серо-белесоватые периваскулярные участки. Толщина миокарда правого желудочка сердца в пределах 0,4 см, левого — 1,7 см. При микроскопическом исследовании определяются единичные продольно ориентированные мышечные волокна, волнообразно изогнутые, небольшие участки с гипертрофированными кардиомиоцитами.

Органы мочеполовой системы. Паранефральная клетчатка выражена слабо, почки имеют бобовидную форму, размерами по 13×6,3×4,2 см. Фиброзная капсула свободно снимается, поверхность почек зернистая, с мелкими рубцовыми втяжениями, участками неравномерного кровенаполнения. На разрезах анатомическое строение различимо, вещество почек малокровное. Чашечно-лоханочный аппарат не расширен, слизистая чашек и лоханок серо-белесоватая, с единичными мелкоточечными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании — эпителий извитых канальцев определяется очагово некротизированным, отек и воспаление межуточной ткани, клубочки с признаками гиалиноза, выявляется очаговый артериолосклероз (рис. 3).

Выставлен патолого-анатомический диагноз: Основное заболевание: Холангиоцеллюлярный рак правой доли печени с инфильтрирующим ростом и прорастанием в левую долю, с участками распада. T4N0M1. Осложнения основного заболевания: Отек легких. Отек головного мозга. Двусторонний очаговый некронефроз. Сопутствующие заболевания: Гипертрофия миокарда левого желудочка (1,6 см). Хронический панкреатит.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенность и редкость представленного случая заключается в том, что у пациента отсутствовали классические лимфогенные метастазы, произошло сразу нетипичное гематогенное метастазирование в паренхиму печени и легкие (очаги располагались в периферических участках паренхимы легкого, без преимущественной связи с отделами бронхов и крупными легочными сосудами, гистологически представлены полиморфными клетками с прослойками фиброзной ткани и очагами некрозов, данные признаки предполагают метастатическую прогрессию ХЦР в легочную ткань). Вероятно, гематогенные метастазы возникли вследствие гетерогенности опухолевой ткани в отношении гистологического типа и молекулярного строения. В основе метастазирования играет роль мутационная нагрузка опухоли (количество мутаций в генетическом коде раковых клеток), взаимодействие между раковыми и нормальными клетками, сигнальные молекулы, которые находятся в межклеточном веществе (они взаимодействуют с клетками и контролируют их рост и размножение).

Возникла полиорганная недостаточность, представляющая собой тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающихся как терминальная стадия заболевания. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. В представленном случае полиорганная недостаточность сопровождалась периваскулярным и перицеллюлярным отеком головного мозга, легких, некрозом почечных канальцев, отеком и воспалением межуточной ткани почек.

Таким образом, течение ХЦР без лимфогенных метастазов и описанные изменения в органах, сопровождаемые полиорганной недостаточностью, необходимы для клинико-морфологического сопоставления, что может способствовать накоплению нового фактического материала для диагностики опухолевых процессов, поскольку морфологическая диагностика редких нозологий [12–14] зачастую является сложной для врачей клинических специальностей.

ВЫВОДЫ

1. Холангиоцеллюлярный рак сопровождался развитием гематогенных метастазов в паренхиму легких и печени.
2. Летальный исход возник вследствие метастазирования ХЦР с развитием полиорганной недостаточности.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of Interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship Data. This work is not funded.