Профилактика послеоперационных осложнений после робот-ассистированной трансабдоминальной преперитонеальной пластики: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно более 20 миллионов пациентов во всем мире подвергаются пластике паховой грыжи [1]. Первичные односторонние паховые грыжи составляют 75 % грыж брюшной стенки, при этом риск возникновения составляет 27 % у мужчин и 3 % у женщин [2]. Недавно были разработаны оперативные методы, обеспечивающие наилучшую пластику паховых грыж [3]. Чаще всего выполняется открытая ненатяжная методика Лихтенштейна с оптимальными результатами и низкой частотой рецидивов.

Образование серомы является частым ранним послеоперационным осложнением, встречающимся при паховой грыже, и наиболее подходящая техника обработки грыжевого мешка остается спорной. Основная проблема, связанная с послеоперационной серомой, заключается в том, что пациент или врач поликлиники может спутать ее с рецидивом грыжи [4]. Кроме того, послеоперационные серомы могут вызывать дискомфорт, отек и присоединение инфекции. Предотвращение послеоперационной серомы во время пластики паховой грыжи существенно улучшит результаты лечения паховых грыж.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Хирургическая система IS3000 da Vinci® Si™, которая была использована в нашем клиническом случае, позволяет более деликатно работать с тонкими анатомическими структурами, к которым, несомненно, относятся и лимфатические сосуды яичка.

Анатомия лимфатической системы яичка: по данным Кульчицкого, в яичке располагаются две сети лимфатических сосудов: поверхностная, plexus lymphaticus spermaticus superficialis, и глубокая, plexus lymphaticus spermaticus profundus. Первая сосредоточена в области белочной оболочки, вторая, окружая своими извитыми петлями семенные канальцы, — в паренхиме железы. По выходе из гайморова тела лимфа оттекает по ходу семенного канатика, располагаясь по его периферии (И. Догель). Количество основных сосудов в канатике достигает 4–8. Пройдя паховой канал, лимфатические пути расходятся в двух направлениях: часть путей идет по ходу vasa spermatica к поясничным околоаортальным лимфатическим узлам, 1-di prae-, latero- и retroaortici, другая часть направляется вместе с выносящим протоком к лимфатическим узлам, расположенным по ходу наружной подвздошной вены, 1-di iliaci inferiores (Д.А. Жданов). Вторым барьером для данного пути лимфы являются верхние подвздошные лимфатические узлы, 1-di iliaci superiores, расположенные на общей подвздошной вене. Третий барьер — поясничные лимфатические узлы — наружные, передние и задне-аортальные, 1-di latero-, prae- и retroaortici, лежащие по бокам на передней и задней поверхностях аорты, откуда лимфа уже непосредственно поступает в поясничные протоки, trunci lumbales dexter et sinister, и далее — в начальный расширенный отдел грудного протока — лимфоприемник, cisterna chyli.

Для введения в яичко использовался препарат 5 мг ICG (Вердай — лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения).

Насколько нам известно, в настоящее время нет сообщений о флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым (ICG) во время робот-ассистированной пластики паховой грыжи. Мы сообщаем о клиническом случае пациента, которому была проведена флуоресцентная лимфография ICG в ходе проведения робот-ассистированной пластики паховой грыжи.

Описание клинического случая

Для лечения косой паховой грыжи справа к нам обратился мужчина С. 35 лет с основной жалобой на припухлость правой паховой области. Компьютерная томография подтвердила наличие паховой грыжи (рис. 1). Флуоресцентная лимфография ICG выполнялась во время робот-ассистированной трансабдоминальной преперитонеальной пластики (ТАРР).

После индукции общей анестезии 1 мл 5 мг/мл (5 мг) ICG вводили непосредственно в правое яичко. Флуоресценция от ICG появилась в двух лимфатических сосудах семенного канатика во время операции (рис. 2 А, Б).

Флуоресцентные ICG сосуды резецированы в связи с сильным сращением между лимфатическими сосудами и грыжевым мешком (рис. 3). В резецированных сосудах наблюдалась утечка индоцианина зеленого (рис. 4). Преперитонеально установлен сетчатый эндопротез. Продолжительность операции составила 91 мин., предполагаемая кровопотеря — 1 мл.

Больной выписан на четвертые сутки после операции. Аллергии или других нежелательных явлений, вызванных ICG, не наблюдалось. При гистологическом исследовании резецированного грыжевого мешка — брюшина с фрагментом лимфатического сосуда с флуоресценцией. У пациента развилась субклиническая послеоперационная серома, которая наблюдалась при ультразвуковом исследовании (рис. 5).

Через месяц наблюдения послеоперационной серомы не наблюдалось. Пациент не испытывал боли в яичках, связанной с интратестикулярной инъекцией, как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде послеоперационной курации. Опросник шкалы комфорта Каролины спустя неделю показал 15 баллов, спустя месяц — 3 балла.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе оперативного лечения была проведена ICG-лимфография. После индукции общей анестезии в правое яичко вводили 5 мг ICG, после чего выполняли робот-ассистированную трансабдоминальную преперитонеальную пластику. Во время операции наблюдалась флюоресценция от ICG в двух лимфатических сосудах семенного канатика, которые были резецированы в связи с плотным сращением с грыжевым мешком. Больной выписан на четвертые сутки после операции. Через 10 дней после операции при ультразвуковом исследовании в мягких тканях правой паховой области выявлено 10 мл скопления жидкости.

В ходе робот-ассистированной ТАРР нами была использована флуоресцентная лимфография ICG. Этот случай может указывать на связь между повреждением лимфатических сосудов и развитием сером паховой области и гидроцеле.

При поиске публикаций, содержащих термины «паховая грыжа» и «лимфография», в базе данных PubMed не было обнаружено сообщений о проведении флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым (ICG) во время робот-ассистированной пластики паховой грыжи.

Флуоресцентная лимфография ICG является безопасным и эффективным методом, используемым при выполнении лимфосберегающей лапароскопической варикоцелэктомии по Паломо у детей и подростков с варикоцеле высокой степени [6–10]. Использование этого метода приводит к значительному снижению частоты послеоперационных сером и гидроцеле.

Формированию серомы, возможно, не уделялось особого внимания, но о нем говорилось как о распространенном раннем послеоперационном осложнении паховой грыжи [11][12]. В литературе сообщалось о нескольких методах, которые уменьшают развитие послеоперационной серомы во время проведения лапароскопической пластики [11–15]. Эти методики требуют дополнительных манипуляций, например наложения швов для закрытия грыжевого дефекта. Флуоресцентная лимфография ICG может быть полезна для профилактики послеоперационного гидроцеле без дополнительных манипуляций.

Заключение

Проведение флуоресцентной лимфографии ICG в ходе проведения робот-ассистированной ТАРР у пациента может использоваться как один из методов профилактики послеоперационных сером. Определение и обеспечение сохранности лимфатических сосудов на этапе выделения грыжевого мешка при ТАРР должно использоваться как дополнительная мера профилактики скопления жидкости в паховой области. Возможности роботической хирургии здесь играют немалую роль, и должны быть продолжены исследования в этом направлении.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Statement of informed consent. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and accompanying materials.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Sponsorship data. This work is not funded.