Лапароскопические операции при остром аппендиците, осложненном перитонитом

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит (ОА) — одно из самых широко распространенных острых хирургических заболеваний брюшной полости. В настоящее время, по данным различных авторов, частота встречаемости составляет 22,8 на 10 000 населения [1–3]. Отчет главного хирурга Минздрава России А. Ш. Ревишвили показал, что в РФ за 2020 г. пролечено 148 763 пациента с диагнозом «Острый аппендицит». Хирургическая активность за 2020 г. составила 98,1 %, летальность — 0,17 % [2].

Быстрое развитие лучевых методов диагностики с высокой степенью разрешения (КТ, УЗИ) и оснащение ими современных стационаров позволило значительно улучшить диагностику ОА. Общепризнанным является мнение, что лапароскопия — это наиболее эффективный метод дифференциальной диагностики ОА. Принципиальным фактом является возможность перехода от диагностического этапа к лечебному, т. е. выполнению устранения заболевания, в том числе при выявлении другой патологии, требующей хирургической коррекции [2][4]. Благодаря этому статистические данные последних лет свидетельствуют о снижении числа аппендэктомий при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке, подтвержденных гистологически. Казалось бы, должны уменьшаться и показатели осложненных форм, количество осложнений и цифры летальности [5]. Однако процент осложнений ОА и летальности, которая наиболее часто сопровождает деструктивные формы ОА с перитонитом, не может вполне удовлетворять клиницистов. Ежегодно в мире от ОА и его осложнений умирает от 50 до 70 тыс. человек [4][6–8].

Практически все вопросы по оказанию медицинской помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости унифицированы в Национальных клинических рекомендациях (НКР), в частности по острому аппендициту, и международных рекомендациях различных хирургических сообществ — Всемирного сообщества по неотложной хирургии (WSES), Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) [3][9–11]. Наибольшие дискуссии во время обсуждения НКР были вызваны как раз определением тактических подходов к возможным сложным клиническим ситуациям, возникающим при ОА, в том числе какнужно действовать при аппендикулярном перитоните — как оперировать: открыто или лапароскопически? На сегодня убедительно доказано, что лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) уменьшает сроки госпитализации пациентов, количество осложнений (включая внутрибрюшинные абсцессы и кишечную непроходимость) [12]. ЛА более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, сопутствующими заболеваниями и пожилых [4][10][13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ современной литературы и собственного клинического опыта в РБ [12][14].
Данный анализ позволяет утверждать, что в отсутствие противопоказаний диагностическая лапароскопия должна выполняться первичным этапом при подозрении на острую абдоминальную патологию. Рандомизированные исследования и проведенные метаанализы свидетельствуют об эффективности и безопасности использования видеоэндоскопических технологий в хирургии ОА [3]. Считается, что разлитой перитонит как осложнение острого аппендицита является противопоказанием к мини-инвазивным методам оперативного лечения и может служить основанием не только для конверсии, но и для исходно открытых вмешательств, частота которых составляет менее 68,5 %. Выявленные показания к применению ЛА сильно отличаются в регионах РФ. Собственно, это нашло отражение в дискуссиях по пересмотру НКР [2]. Связано это исключительно с особенностями материально-технического оснащения больниц и квалификацией хирургов. Согласно докладу главного хирурга МЗ Республики Башкортостан, в РБ в 2021 г. выполнено 5415 аппендэктомий, при этом даже в различных хирургических отделениях больниц г. Уфы процент выполнения ЛА существенно разнится (от 40,71 до 97,6 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие острого хирургического заболевания живота заключительным этапом диагностики подразумевает проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости и технических возможностях может перейти в лечебную. В конце XX века M. Kirschner сформулировал основные хирургические принципы ведения больных с распространенным перитонитом, главным положением которого является контроль над источником инфекции: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и дренирование брюшной полости; назоинтестинальная интубация кишечника, находящегося в состоянии пареза; выбор соответствующего лечения при дальнейшей тактике ведения больного (антибиотикотерапия, при необходимости санация брюшной полости). Для успешного исхода лечения необходимо, чтобы соблюдались системные требования, которые касаются прежде всего соответствующей технологической оснащенности операционной. Ургентные эндовидеохирургические вмешательства должны выполнять обученные квалифицированные специалисты, способные при необходимости перейти на открытый или реконструктивный этапы.

С нашей точки зрения, имея в виду выбор метода хирургического пособия при ОА, следует говорить не о противопоказаниях к применению ЛА, а о некоторых ограничениях. Они следующие: дооперационно подтвержденный данными инструментального обследования (УЗИ, КТ) парез кишечника и компартмент-синдром; интраоперационно плохой обзор при наличии значительно раздутых петель кишечника; невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, брюшинных спайках и обильных фибринозных наложениях; отсутствие возможности произвести декомпрессию и интубацию тонкой кишки. При этом решение о возможности выполнения лапароскопического вмешательства принимается индивидуально, в зависимости от технического обеспечения и квалификации хирурга.

Действительными противопоказаниями для эндовидеохирургического лечения внутрибрюшных осложнений ОА считаем: терминальное и крайне тяжелое, нестабильное состояние пациента; профузное внутрибрюшное кровотечение, сопровождающееся нарушениями гемодинамики и нарастанием тяжести состояния больного; массивнейший спаечный процесс брюшной полости (облитерация свободной брюшной полости).

Лечебный этап включает лапароскопическое вмешательство с проведением первичной (предварительной) санации брюшной полости, состоящей из эвакуации гнойного перитонеального выпота и легко снимаемого фибрина со всех имеющихся областей, санации брюшной полости физиологическим раствором (рис. 1).

При использовании лапароскопического доступа при остром аппендиците, осложненном перитонитом, все хирурги обращают внимание на следующие аспекты выполнения оперативного вмешательства: методику обработки культи червеобразного отростка; продолжительность операции, частоту конверсии и этап санации и дренирования брюшной полости. Многие авторы высказывают мнение, что безопасным и эффективным является применение эндоскопических петель (Endoloops, петля Редера 1–2), так же как и применение сшивающих аппаратов в аспекте развития несостоятельности культи [3]. Считаем, что интраоперационный лаваж не приводит к значимым преимуществам в отношении профилактики интраабдоминальной инфекции при распространенном аппендикулярном перитоните по сравнению с простой аспирацией. Вместе с тем отмечается увеличение времени проведения операции, а также он может способствовать организации послеоперационных абсцессов. Развитие данного процесса связано с распространением гнойного содержимого в брюшной полости. В то же время растворы для санации снижают способность лейкоцитов к фагоцитозу бактерий, а также сокращают концентрацию местных медиаторов воспаления, что приводит к более сильной адгезии бактерий к брюшине.

По мнению большинства авторов, дренирование брюшной полости является обязательным при распространенном перитоните, вызванном острым аппендицитом [7][10].

В лечении осложненного течения послеоперационного периода после ЛА важнейшее значение также принадлежит лапароскопическим методам. Проведение «динамической» лапароскопии позволяет диагностировать неблагоприятное течение, выявить осложнения и одномоментно осуществить санацию.

Представляем свой клинический случай перекрута жировой подвески, развившийся на 4-е сутки после аппендэктомии (рис. 2).

Перекрут и, как следствие, некроз жировых подвесков относится к редким заболеваниям и встречается у 0,04–0,3 % пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [15]. Пациент К. был доставлен в ПДО с диагнозом «острый живот». В ходе дообследования установлен диагноз — острый аппендицит. Проведена лапароскопическая аппендэктомия. Интраоперционно — острый флегмонозный аппендицит, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Послеоперационный период — без особенностей. На 4 сутки после операции — жалобы на постоянные боли в животе, общую слабость, повышение температуры до 38 °C. Лабораторные методы исследования показали: умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение С-реактивного белка. При ультразвуковой диагностике — незначительный выпот в правой подвздошной области. Решено провести диагностическую лапароскопию. При лапароскопии выявлен перекрут жировой подвески, другой органической патологии не выявлено. Некротизированный участок резецирован, брюшная полость осушена. Послеоперационный период — без особенностей.

На сегодня с позиции многих хирургов [3][11], первостепенной является тактика выполнения лапароскопии с одномоментной санацией «по требованию». Наличие определенных показателей, таких как синдром системной воспалительной реакции (SIRS), сопровождающийся высокой лихорадкой и клинической картиной кишечной непроходимости или перитонита, является показанием для ее проведения. Для доступа используются ранее выполненные троакарные доступы, Visiport, доступ по Хассену, использование ультразвукового контроля, постоянные троакарные порты при программировании санаций. Используются следующие технические приемы: адгезиолизис тупым путем, использование «холодных» ножниц, динамическое изменение положения лапаропортов и пациента во время операции. Вопрос о количестве и локализации дренажей решается интраоперационно, персонально для каждого конкретного случая. Как утверждает большинство авторов [3][11][13], количество установленных дренажей в брюшную полость не влияет на частоту интраабдоминальных и раневых осложнений, но при этом статистически достоверно увеличиваются сроки пребывания пациента в стационаре. Однако дренирование полости малого таза прираспространенном аппендикулярном перитоните является обязательным. А вопрос о необходимости установки дополнительных дренажей решается индивидуально с учетом интраоперационной картины в каждом конкретном случае [6][8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Залогом успешного лечения пациентов является надежная ликвидация источника перитонита — выполнение адекватной аппендэктомии. Лапароскопическая санация в раннем послеоперационном периоде на фоне послеоперационного перитонита, при развивающихся осложнениях, является альтернативным методом безоперационному лечению и отложенному вмешательству и, в конечном счете, имеет лучшие результаты, чем чрескожное дренирование или релапаротомия. Применение лапароскопического доступа и в последующем его благоприятный результат зависят не только от технических аспектов (расстановки портов, способа санации брюшной полости и количества дренажей), но и от правильного определения показаний и противопоказаний к операции, в разумном сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.