Дилатация легочного аутографта и ее факторы риска после классической процедуры Росса: ретроспективное одноцентровое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Протезирование аортального клапана (АК) легочным аутографтом (операция Росса) продемонстрировала отличные непосредственные и отдаленные результаты [1–3]. Несмотря на то что операция Росса показала лучшую выживаемость по сравнению с механическими и биологическими протезами [4–6], в последних американских рекомендациях по приобретенным порокам сердца от 2020 г. стоит класс рекомендаций IIb для пациентов 50 лет и моложе [7]. Однако необходимость повторной операции остается принципиальным ограничением процедуры Росса [8][9]. И дилатация легочного аутографта в отдаленном периоде является основной причиной повторной операции [10–12]. M. Liebrich и соавт. пришли к выводу, что дилатация корня аорты более злокачественна, чем дилатация средневосходящей части аорты [13]. В последующем дилатация аорты может привести с жизнеугрожающему состоянию — расслоению восходящей аорты [14]. В иностранной литературе опубликованы работы, посвященные диссекции аорты после процедуры Росса [15][16]. Однако в отечественной литературе данная проблема является малоизученной. В связи с этим является актуальным изучить факторы риска, приводящие к дилатации аорты после классической операции Росса. Целью данной работы было изучить распространенность дилатации легочного аутографта и факторы ее риска после операции Росса у молодых пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с апреля 2009 по декабрь 2022 г. 158 больным одним хирургом была выполнена операция Росса классическим способом. Всем больным в дооперационном периоде, интраоперационно и в послеоперационном периоде до выписки из стационара выполнялась эхокардиография. Всем больным 35 лет и старше выполнялась дооперационная коронарография. После выписки из стационара трансторакальная эхокардиография выполнялась по месту жительства или в нашей клинике. Часть пациентов, которые смогли приехать на повторное обследование, проходили его в нашей клинике, другая часть — по месту жительства. Сбор данной информации производился при помощи очной и заочной консультаций. При заочной консультации — при помощи отдела отдаленного мониторинга, где созванивались с пациентом или близким родственником. Критерии включения в исследование: возраст больных 18 лет и старше; больные, кому была выполнена операция классическим способом. Критерии исключения: пациенты моложе 18 лет, модифицированные методики операции Росса.

Хирургическая техника

Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Во всех случаях использовали полное замещение корня аорты (full root replacement). Проксимальный анастомоз легочного аутографта накладывали с использованием непрерывного (3,8 % пациентов) или отдельных узловых швов (96,2 %). У больных с дилатацией фиброзного кольца АК использовали укрепление фиброзного кольца при помощи дакроновой полоски (8,2 % больных). Устья коронарных артерий имплантировались в легочный аутографт по методике «кнопок». Для реконструкции выводного тракта правого желудочка использовали свежеприготовленный легочный гомографт (Санкт-Петербургский банк гомографтов, Санкт-Петербург, Россия). После окончания искусственного кровообращения (ИК) проводили контрольную чреспищеводную эхокардиографию для оценки функции миокарда и клапанов, гемодинамики на аутографте в аортальной позиции и гомографте в выводном отделе правого желудочка. Длительность операции составила 215 (195–250) минут, время искусственного кровообращения — 137 (121–153) минут, время ишемии миокарда — 114 (102–126) минут (табл. 2). Комбинированные вмешательства выполнены у 25 (15,8 %) больных, коронарное шунтирование у 4 (2,5 %), хирургия митрального клапана у 12 (7,6 %), хирургия трикуспидального клапана у 2 (1,3 %) и протезирование восходящего отдела аорты у 7 (4,4 %) больных. Более подробно хирургическая техника описана нами в предыдущей статье [1].

Статистический анализ

Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD), в случае отличного от нормального распределения — в виде медианы и 25-го, 75-го процентиля (Me [Q1–Q3]). Время до первого клинического события: реоперации на аутографте, реоперации на аутографте по поводу аневризмы аорты, дилатации неаорты 45 мм и более, АР ≥ 2-й степени были оценены с использованием метода Каплана — Майера. Факторы риска дилатации легочного аутографта в отдаленном периоде были оценены с помощью регрессии Кокса. Статистически значимыми считали при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего классическим способом были прооперированы 158 больных. Медиана возраста больных составила 33 (25–43) года, минимальный возраст — 18 лет, максимальный возраст — 58 лет. Большинство прооперированных больных были мужского пола — 118 (74,7 %) пациентов. У 61 (38,6 %) больного имелась хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК. Ранее перенесенные вмешательства на сердце — у 10 (6,3 %) больных. ФП зарегистрирована у 6 (3,8 %), а АГ диагностирована у 37 (23,4 %) пациентов. В основном больные имели сохранную ФВ ЛЖ — 60 (54–64) %, диаметр проксимальной части восходящего отдела аорты и синусов Вальсальвы составил 36 (30–40) и 35 ± 6 мм. У 92 (58,2 %) больных имелся двухстворчатый АК. Более подробные демографические и интраоперационные данные представлены в таблицах 1 и 2.

В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (0,6 %) от геморрагического шока. Периоперационное повреждение миокарда составило 3,8 %, но при выпи­ске из стационара у всех больных имелась такая же ФВ ЛЖ, как и при поступлении (55 (51–60) %) (табл. 3). Нарушение проводимости, потребовавшее имплантации постоянного ЭКС, составило 1,9 %, частота инсультов и острого почечного повреждения, потребовавшего гемодиализа, составили 0,6 % (табл. 4).

Отдаленный период

Период наблюдения за пациентами составил 104 (49–124) месяца. В отдаленном периоде умерло 4 пациента. Причины летальных исходов у двух неизвестны, у одного печеночная недостаточность в связи с алкоголизмом и у одного — тромбоэмболия легочной артерии. В отдаленном периоде 16 пациентам понадобились повторные вмешательства на аутографте (10-летняя свобода от реоперации на аутографте составила 88,4 %) (рис. 1).

Из них у 15 пациентов возникла аневризма аорты с и без значимой аортальной регургитации (АР) (10 больным выполнена операция Дэвида, 3 больным — механический Бенталл Де Боно, 2 больным — пластика АК с супракоронарным протезированием). Таким образом 10-летняя свобода от реоперации по поводу аневризмы аорты составила 92 % (рис. 2), у 1 больного — значительная АР, выполнена пластика АК.

В отдаленном периоде эхокардиографические протоколы были доступны у 117 (74 %) больных. Диаметр проксимальной части аорты составил 40 (36–44) мм, синусов Вальсальвы — 40 (36–44) мм. Дилатация (45 мм и более) синусов Вальсальвы или проксимальной части аорты через 10 лет была у 35 пациентов. Десятилетняя свобода от дилатации аорты составила 37,2 % (рис. 3). Средний градиент на аутографте — 3 (2–4) мм рт. ст., диаметр ФК АК — 24 (22–26) мм, 2 и более степени АР на аутографте у 30 (25,6 %) больных (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Операция Росса считается современной операцией с отличной выживаемостью, низкой частотой эмболических осложнений и отличными гемодинамическими показателями [1–3]. Ряд исследований показал преимущества операции Росса над механическими и биологическим протезами в виде выживаемости, инсультов и свободы от реоперации [4–6]. Однако есть опасения, что легочный аутографт может расширяться в отдаленном периоде с развитием аортальной регургитации, особенно у больных с двухстворчатым АК [17][18]. По данным W. H. Ryan и его коллег в 59 % случаев дилатация аорты являлись причиной реоперации на легочном аутографте [19]. T. E. David и соавт. проанализировали отдаленные результаты 212 больных, кому была выполнена операция Росса. Максимальный диаметр аорты 45 мм и более через 16,4 года был у 17 пациентов, но только у 4 пациентов диаметр аорты превышал 50 мм, и им были выполнены повторные вмешательства с сохранением легочного аутографта [3]. Этими же авторами было показано, что аорта увеличивалась на 0,358 мм/год. По нашим данным, расширение аорты являлось самой частой причиной реоперации на легочном аортографте, из 16 пациентов, кому понадобились реоперации на аутографте, у 15 больных была дилатация аорты.

Несколько исследований подтвердили, что дооперационная аортальная регургитация, морфологически двухстворчатый АК являются независимыми факторами риска, приводящими к дилатации неаорты [20][21]. В немецком регистре операций Росса более высокая степень дилатации аорты и фиброзного кольца наблюдалась у больных с двухстворчатым АК [22]. В последующем это было подтверждено другими авторами [23]. Также было показано, что пациенты с недостаточностью двухстворчатого АК имеют более высокий риск аортальных событий в отдаленном периоде [24][25]. По данным N. Simon-Kupilik и ее соавт., фактором риска дилатации аутографта после операции Росса являются изначальные размеры синусов Вальсальвы [12]. Также по нашим данным факторами риска дилатации аутографта в отдаленном периоде являлись возраст и изначальные размеры синусов Вальсальвы (табл. 6).

В некоторых случаях при дилатации легочного аутографта с или без клапанной регургитации возможно выполнить операцию Дэвида [26]. В качестве профилактики дилатации аутографта были предложены различные модификации: окутывание дакроновым протезом или собственной аортой [27][28]. В последующем были опубликованы обнадеживающие пятилетние результаты модифицированной методики Росса с 97,4 % пятилетней выживаемостью и 100 % свободой от дилатации аорты в течение пяти лет. V. A. Starnes и соавт. сравнили классическую методику операции Росса с окутыванием протезом (модифицированная методика) у больных с двухстворчатым АК [29]. В данной статье были продемонстрированы преимущества модифицированной методики в виде снижения реоперации на АК, однако отдаленная выживаемость была одинакова. Хотя модифицированные методики предотвращают дилатацию аорты в отдаленным периоде, они также ограничивают мобильность (одно из важных преимуществ операции Росса). В некоторых экспериментальных работах сообщалось, что синтетический материал вызывает воспаление и фиброз стенки аутографта, что приводит к потере эластичности [30]. С 2014 г. для профилактики дилатации аорты в отдаленном периоде в нашей клинике были введены модифицированные методики (окутывание собственной аортой или дакроновым протезом).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование ограничено небольшим сроком отдаленного наблюдения, носит ретроспективный характер. Десятилетняя свобода от реоперации на аутографте в связи с дилатацией аорты и свобода от дилатации аорты ≥ 45 мм составила 92 и 37,2 % соответственно. Главными предикторами развития дилатации аутографта в послеоперационном периоде являются изначальный диаметр синусов Вальсальвы и возраст. И у пациентов с факторами риска дилатации аорты, на наш взгляд, необходимо выполнять модифицированные методики операции Росса.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.