Персонифицированный подход к хирургическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы методом биполярной трансуретральной резекции простаты

ВВЕДЕНИЕ

Персонифицированный подход, используемый в последнее время в медицине, подразумевает воздействие на негативные факторы, влияющие на течение и исход заболевания, а в случае оперативного лечения — на функциональные результаты и осложнения. Так, О. Б. Лоран и соавт. [1] продемонстрировали, что функциональный результат оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в значительной мере определяется не только выбором техники операции, но и комплексным подходом к предоперационной фармакотерапии и тактики предоперационного ведения пациента. Важность предоперационной подготовки была продемонстрирована Ю. Г. Аляевым и соавт. [2]. Д. В. Ергаков и соавт. [3] показали необходимость определения критериев возникновения персистирующих ирритативных симптомов после хирургического лечения ДГПЖ. Несмотря на наличие большого объема клинических рекомендаций [4] и обучающих мероприятий, существенное влияние на выбор того или иного варианта лечения ДГПЖ оказывают уровень образования врача, опыт его работы и вовлеченность в научную профессиональную жизнь урологического сообщества [5].

Цель настоящей работы: улучшение результатов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы методом биполярной трансуретральной резекции простаты на основе персонифицированного подхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На основании Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266, на базе ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России и университетской клинической больницы им. С. П. Боткина г. Москвы в период с сентября 2019 по декабрь 2022 года проведено обследование и хирургическое лечение методом биполярной транс­уретральной резекции простаты (бТУРП) 50 пациентам с симптомами нижних мочевыводящих путей, вызванными инфравезикальной обструкцией, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Критерии включения в исследование: объем простаты менее 80 см³, наличие симптомов нижних мочевыводящих путей, обусловленных инфравезикальной обструкцией (оценка по IPSS > 20 или Qmax < 10), вызванной гиперплазией простаты, а также неэффективность предшествующей терапии альфа-адреноблокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, наличие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), возраст меньше 50 лет, наличие рака простаты, резистентного сахарного диабета или диабетической нейропатии, признаков неврологических заболеваний, хирургических вмешательств или травм в тазовой области, заболеваний, передающихся половым путем, прием лекарственных препаратов, способных оказывать воздействие на мочевой пузырь, и наличие рубцовой деформации шейки мочевого пузыря.

Пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 25 пациентов, к которым был применен персонифицированный подход, представляющий собой комплекс мероприятий по предоперационной подготовке пациентов. Во II группу вошли 25 пациентов без его применения, где объем предоперационной подготовки состоял из стандартных мероприятий.

Для выполнения трансабдоминальной ультрасонографии использовался аппарат Acuson XP 128/10 с применением конвексного датчика, с частотой 3,5–5,0 МГц. Урофлоуметрия проводилась на аппарате «УРОДИН 1000» от компании «ДАНТЕК». Заполнение опросников осуществлялось в соответствии с принципами GCP (Good Clinical Practice).

С целью анализа осложнений, связанных с бТУРП, определялись: продолжительность операции, уровень падения гемоглобина, частота возникновения гиперактивности детрузора, гипертермии в раннем послеоперационном периоде, стриктуры уретры, потребность рекатетеризации, гемотрансфузии, продолжительность катетеризации мочевого пузыря, а также количество дней госпитализации.

Через 1, 3 и 6 месяцев после операции всем прооперированным пациентам проводилась оценка максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и объема остаточной мочи. Оценка функциональных результатов проводилась с использованием шкал IPSS и QoL.

Обработка полученных данных осуществлялась с использованием программного пакета Excel-2010 для проведения статистического анализа. Вычислялись среднее арифметическое и среднеквадратическое отклонение. Проверка репрезентативности выборки проводилась с использованием критерия Колмогорова для проверки нормальности распределения. Долевые соотношения выражались в процентах. Гипотезы о различиях между долями проверялись с использованием критерия Стьюдента. Различия считались значимыми при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационная характеристика пациентов представлена в таблице 1, где продемонстрирована их сопоставимость по возрасту, объему простаты, величине баллов IPSS, QoL, максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), объему остаточной мочи, значению интравезикальной простатической протрузии (ИПП) ≥ 10 мм, наличию цистостомы и трансректальной биопсии простаты в анамнезе.

У пациентов I группы в рамках персонифицированного подхода было выполнено максимально полное купирование сопутствующих заболеваний и гипоактивности детрузора. С этой целью использовали ноотропные и сосудорасширяющие препараты, комплекс нефротропных витаминов группы В, альфа-адреноблокаторы, метаболические, антиоксидантные, антигипоксические препараты. При ИПП ≥ 10 мм пациентам предлагался скорейший отказ от приема альфа-адреноблокаторов при их неэффективности, послеоперационная комбинированная терапия альфа-адреноблокаторами и М3-холиноблокаторами в течение 3 месяцев. У пациентов с цистостомой проводилась тренировка мочевого пузыря, антибактериальная профилактика, основанная на результатах посева мочи из цистостомы, терапия, направленная на восстановление емкости мочевого пузыря, — ноотропные и сосудорасширяющие препараты, комплекс нефротропных витаминов группы В, альфа-адреноблокаторы, метаболические, антиоксидантные, антигипоксические препараты. За сутки до операции осуществлялась замена цистостомы. У больных с трансректальной биопсией простаты в анамнезе перед биопсией проводилась антибактериальная профилактика с использованием препаратов фосфоновой кислоты. После биопсии, а также выполнения бТУРП назначалась терапия цитомединами. Пациентам II группы предоперационная подготовка проводилась в рамках стандартных мероприятий.

Сравнение функциональных результатов и осложнений бТУРП у пациентов обследованных групп представлено в таблице 2.

Анализ полученных данных показал, что персонифицированный подход позволил улучшить функциональные результаты и снизить частоту осложнений бТУРП.

Так, продолжительность операции в группе персонифицированного подхода была на 43 % меньше, чем без его применения (45,3 ± 4,2 и 65,1 ± 6,5 минут соответственно; p = 0,019), уровень падения гемоглобина — ниже на 35 % (13,4 ± 1,5 и 18,2 ± 1,3 г/л соответственно; р = 0,027).

Гипертермия в раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы (персонифицированный подход) отсутствовала и была диагностирована у 8 (32 %) больных II группы (p = 0,021). Продолжительность катетеризации мочевого пузыря у пациентов I группы составила в среднем 1,1 ± 0,3 дня, во II группе — 2,1 ± 0,3 дня (р = 0,03). Продолжительность госпитализации в I группе сократилась до 2,1 ± 0,4 дня (р = 0,031).

Отмечено положительное влияние персонифицированного подхода на функциональные результаты бТУРП. Так, при использовании персонифицированного подхода Qmax через 1, 3 и 6 месяцев составил 20,6 ± 0,7, 21,3 ± 0,8 и 22,9 ± 1,1 мл/с соответственно, что было достоверно выше, чем во II группе: 18,2 ± 0,8, 18,8 ± 0,7, 19,2 ± 1,2 соответственно (p = 0,037, p = 0,030, p = 0,036). Величина баллов по шкале IPSS различалась лишь через 6 месяцев после операции — 5,3 ± 0,7 и 7,7 ± 0,8 соответственно (р = 0,037), а величина баллов шкалы QoL различалась практически в 2 раза: 1,2 ± 0,4 и 2,3 ± 0,3 через 1 месяц (р = 0,041) и 1,1 ± 0,3 и 2,1 ± 0,3 через 3 месяца (р = 0,030). При применении персонифицированного подхода объем остаточной мочи через 3 и 6 месяцев был равен 30,7 ± 6,5 и 20,4 ± 7,4 мл, что достоверно меньше, чем во II группе: 55,5 ± 8,7 и 50,4 ± 11,3 мл (р = 0,035, р = 0,040).

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор объема предоперационной подготовки в группе персонифицированного подхода был основан на анализе отечественной и зарубежной литературы.

Сопутствующие заболевания, их тяжесть [6], физиологическое снижение сократительной способности детрузора [7], безусловно, вносят вклад в функциональные результаты и частоту осложнений любого хирургического метода лечения ДГПЖ. Это обусловило выбор предоперационной коррекции в объеме применения ноотропных препаратов, нейротропного витаминного комплекса группы В, альфа-адреноблокаторов и антигипоксических, антиоксидантных препаратов [8][9].

Выбор ИПП как прогностически значимого фактора, требующего медикаментозной коррекции, был основан на влиянии ИПП свыше 10 мм на ремоделирование стенки мочевого пузыря вследствие длительной ее ишемии. Это часто приводит к сохранению ирритативной симптоматики, а в ряде случаев и формированию гиперактивности детрузора после оперативного лечения. Согласно данным литературы, ее можно купировать послеоперационным применением комбинированной терапии альфа-адреноблокаторов и М3-холиноблокаторов [9], что нами и было выполнено. Неэффективность терапии альфа-адреноблокаторами при ИПП свыше 10 мм, и, следовательно, длительная необоснованная терапия альфа-адреноблокаторами увеличивает продолжительность ишемии стенки мочевого пузыря, а также степень ее ремоделирования, в связи с чем при наличии выраженной ИПП при неэффективности терапии альфаадреноблокаторами в течение 1 месяца мы отказывались от ее дальнейшего применения и предлагали пациентам оперативную тактику лечения [7][9].

Цистостома служит прямым источником инфекции и матрицей для формирования биопленок. Устранение источника инфекции осуществляет своевременная замена внутреннего дренажа [10]. Влияние на качество мочеиспускания у пациентов с цистостомическим дренажем оказывает предоперационное состояние функции детрузора. При длительной хронической задержке мочи отмечается гипотония детрузора [11], в то время как при длительном наличии цистостомы происходит уменьшение емкости мочевого пузыря вплоть до развития микроцистиса [12]. Существует ряд исследований, доказывающих положительное влияние на сократительную способность детрузора ноотропных препаратов, нейротропного витаминного комплекса группы В, альфа-адреноблокаторов и антигипоксических, антиоксидантных препаратов [8][9]. Важную роль на состояние детрузора оказывает его тренировка путем дробного пережатия цистостомического дренажа с последующей эвакуацией остаточной мочи [11][12]. В связи с этим нами выполнялась своевременная замена цистостомического дренажа перед операцией, тренировка мочевого пузыря, проведение антибактериальной профилактики, а также восстановление функции детрузора у пациентов группы персонифицированного подхода.

Перенесенная трансректальная биопсия простаты в анамнезе выбрана в качестве прогностически значимого фактора, требующего коррекции, ввиду проблемы антибактериальной резистентности, а также роста неэффективности традиционной антибактериальной профилактики перед выполнением биопсии, что способствует развитию хронического воспалительного процесса. Об этом свидетельствует частота выявления хронического инфекционно-воспалительного процесса в тканях простаты, что показывают результаты гистологического исследования простаты [13]. Доказана роль цитомединов у пациентов после биопсии и после выполнения оперативного вмешательства на простате [14]. В настоящее время предложена новая эффективная схема антибактериальной профилактики трансректальной биопсии простаты фосфомицином [15]. Учитывая вышесказанное, в группе персонифицированного подхода нами проводилась антибактериальная профилактика с использованием препаратов фосфоновой кислоты перед биопсией, терапия цитомединами после биопсии простаты и после бТУРП [14][15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлено, что персонифицированный подход при оперативном лечении методом бТУРП позволяет сократить продолжительность операции и катетеризации мочевого пузыря, снизить величину падения уровня гемоглобина, частоту гипертермии в раннем послеоперационном периоде и продолжительность госпитализации. Доказано, что персонифицированный подход позволяет улучшить функциональные результаты бТУРП, а именно: улучшить значение Qmax через 1, 3 и 6 месяцев и снизить величину баллов шкалы IPSS через 6 месяцев, шкалы QoL — через 1 и 3 месяца и снизить количество остаточной мочи через 3 и 6 месяцев.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

Funding. This work is not funded.